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Toux
Séméiologie fonctionnelle

Créé le 09/11/1997 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 07/09/2012)
     
     

Toux
Définition

  
DÉFINITION

Toux = expiration brusque
               précédée et suivie d'une inspiration forcée
                   accompagnée d'un retentissement du son glottique.

Toux laryngée : origine laryngée ; pas d'inspiration profonde préalable

MÉCANIQUE

fermeture de la glotte
  hyperpression intra-thoracique
      ouverture brutale de la glotte

armature bronchique, muscles abdominaux et diaphragme efficaces

RÉSULTATS

haut niveau de volume pulmonaire : drainage des voies aériennes centrales
bas niveau de volume pulmonaire : drainage des voies aériennes plus périphériques

Réflexe de défense de l'arbre aérien
face à une agression     interne
                                       externe
atteintes médiastinales et pleurales

Mais elle peut être volontaire éducation

Toujours pathologique

Mode habituel de dissémination des maladies infectieuses broncho-pulmonaires

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : le hemmage (raclement de gorge)


Toux
Physio-pathologie

La toux est, sans doute (Widdicombe JG, 2006), le produit de 2 réflexes
  le reflexe de toux qui conduit à l'inhalation de l'air, augmentant la puissance de la phase expulsive
  le reflexe expiratoire qui se traduit par l'effort expiratoire forcé avec fermeture de la glotte suivi de son ouverture et de la phase expulsive
L'existence d'un centre de la toux dans le système nerveux central n'a pas été démontrée
La toux trouve ses origines dans les structures innervées par le vague (oreille externe, bronches, œsophage, organes abdominaux)
Le nombre des récepteurs de la toux diminue au-delà des bronches lobaires ; bronchioles et alvéoles ne semblent pas être à l'origine de toux
Les récepteurs 
  proximaux sont plutôt sensibles aux stimuli mécaniques
  distaux sont plutôt sensibles aux stimuli chimiques
Le seuil de la toux est normal chez les sujets avec toux productive ; il est nettement abaissé chez les sujets avec toux sèche ; chez les femmes non fumeuses que chez les hommes non fumeurs (p < 0.01) (Fujimura M, 1990 et 2004 ; Kastelik JA, 2002), ce résultat peut expliquer pourquoi on observe plus de toux induite par les IEC chez les femmes que chez les hommes ; il est plus élevé chez les fumeurs (Millqvist E, 2001 ; Dicpniqaitis PV, 2003).
Il existe 3 types de récepteurs
  les récepteurs à l'irritation : 
2 types : 
"slowly adapting stretch receptors" : localisés dans les muscles lisses des voies aériennes ; fibres myélinisées ; surtout dans la trachée et les grosses bronches ; mécanorécepteurs répondant à la distension
"rapidly", "adapting stretch receptors" : naso-pharynx, larynx, trachées, bronches ; petites fibres myélinisées ; répondant aux stimuli mécaniques, chimiques et aux médiateurs inflammatoires
  les récepteurs des fibres C bronchiques : extrémités nerveuses libres ; larynx, trachée, bronches, poumon ; petites fibres non-myélinisées ; répondant aux stimuli mécaniques et aux médiateurs inflammatoires ; outre leur action propre, leur libération de tachykinines peut stimuler les récepteurs à l'irritation et aggraver la toux
Des études ont montré l’existence d’une inflammation des voies aériennes chez les patients avec toux chronique sèche (Sang, 2001) et suggéré que la toux pouvait être due à la libération de médiateurs tussigènes (histamine, prostaglandines, leucotriènes) et à l’activation de terminaisons nerveuses sensorielles afférentes (Birring, 2004).
Enfin il faut signaler l'existence de canaux à récepteurs potentiels transitoires (TRP) dont on décrit au moins 6 membres : TRPV(vanilloid) 1, 2, 3 et 4, TRPA 1 et un récepteur au froid et au menthol (TRPM 8), situés sur les neurones sensitifs, qui agissent par la voie de la protéine G ou de la tyrosine kinase et qui sont capables de produire une toux réflexe et une inflammation neurogénique.

Hypersensibilité et reflexes laryngés d'adduction
Le larynx protège les voies aériennes à partir de réflexes dits "laryngés d'adduction", habituellement spastiques (toux) mais aussi toniques (spasme laryngé).
Les agents déclencheurs sont de 3 types
  irritants : ammoniac, parfum, air froid, particules, reflux oesophagien...
  stimulation mécanique : voix, intubation...
  émotions

Réf :
Birring SS, Parker D, Brightling CE, Bradding P, Wardlaw AJ, Pavord ID. Induced sputum inflammatory mediator concentration in chronic cough. AmJ Respir Crit Care Med 2004;169:15-9
Choudry NB, Fuller RW. Sensitivity of the cough reflex in patients with chronic cough. Eur Respir J 1992;5:296-300
Dicpinigaitis PV, Rauf K. The influence of gender on cough reflex sensitivity. Chest 1998;113:1319-21
Dicpinigaitis PV. Cough reflex sensitivity in cigarette smokers. Chest 2003;123:685-8
Fujimura M, Sakamoto S, Kamio Y, Matsuda T. Sex difference in the inhaled tartaric acid cough threshold in non-atopic healthy subjects. Thorax 1990;45:633-4
Fujimura M, Kasahara K, Kamio Y, Naruse M, Hashimoto T, Matsuda T. Female gender as a determinant of cough threshold to inhaled capsaicin. Eur Respir J 1996;9:1624-6
Kastelik JA, Thompson RH, Aziz I, Ojoo JC, Redington AE, Morice AH. Sex-related differences in cough reflex sensitivity in patients with chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:961-4
Millqvist E, Bende M. Capsaicin cough sensitivity is decreased in smokers. Respir Med 2001;95:19-21
Sang Yeub Lee, Jae Youn Cho, Jae Jeong Shim, Han Kyeom Kim, Kyung Ho Kang, Se Hwa Yoo, Kwang Ho In. Airway inflammation as an assessment of chronic nonproductive cough. Chest 2001;120:1114-20
Widdicombe JG. Neurophysiology of the cough reflex. Eur Respir J 1995;8:1193-202
Widdicombe JG, Fontana G. Cough: what's in a name? Eur Respir J 2006;28:10-5

Toux
Epidémiologie

Un des motifs les plus fréquents de la consultation médicale
La toux chronique détériore la qualité de vie dans les domaines physique, psychologique et social (French CT, 1998 et 2004 ; Birring SS, 2003 ; Ford AC, 2006).
La toux chronique touche plus de 10 % de la population adulte jeune, 12 % chez les adultes entre 40 et 49 ans avec 7 % de toux chroniques sévères (Ford AC, 2006).
La toux est un symptôme banal et méconnu, devant lequel le malade a tendance à attendre et s'automédiquer avant de consulter. 
La consultation est plus précoce pour les enfants (Cornford CS, 1993). 
Les femmes consultent plus que les hommes car elles sont plus gênées (incontinence...).
Lorsque le malade consulte c'est qu'il pense qu'il y a quelque chose d'anormal et qu'il craint une maladie grave (cancer, SIDA, tuberculose...).
Le coût économique est important et lié à : baisse de productivité au travail ; absentéisme (personnel ou du fait d'un enfant tousseur) ; consultations ; prescriptions.

Réf :
Birring SS, Prudon B, Carr AJ, Singh SJ, Morgan MDL, Pavord ID. Development of a symptom specific health status measure for patients with chronic cough : Leicester cough questionnaire (LCQ) Thorax 2003;58:339-43
Cornford CS, Morgan M, Ridsdale L. Why do mothers consult when their children cough? Fam Pract 1993;10:193-6
French CT, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality of life.  Arch Intern Med  1998;158:1657-61
French CT, Fletcher KE, Irwin RS. Gender differences in health-related quality of life in patients complaining of chronic cough. Chest 2004;125:482-8

Toux
Analyse séméiologique

3 caractéristiques essentielles
productif/non productif (avec/sans expectoration)
aigu/chronique (récurrent)
réponse aux bronchodilatateurs

1- Productif/non productif
sèche
grasse productive ? aspect des crachats ?

attention2.JPG (818 octets)Une toux grasse mais inefficace équivaut à une toux productive

2- Aigu / chronique (date d'apparition et allure évolutive)

On considère une toux comme
aiguë lorsqu'elle dure moins de 3 semaines
sub-aiguë : lorsqu'elle dure entre 3 et 8 semaines ; beaucoup de toux d'origine infectieuse ont cette durée
chronique lorsqu'elle dure plus de 8 semaines.

On a décrit un "syndrome d'hypersensibilité à la toux" chronique qui recouvre le syndrome du larynx irritable, le syndrome des voies aériennes supérieures réactives et a sans doute des liens avec l'hyperréactivité sensitive des voies aériennes faite d'une intolérance aux odeurs et d'une augmentation de la senibilité à la capsaïcine.
Cette situation n'est expliquée par aucune maladie associée et par une faible ou une absence de réponse aux traitements visant toute maladie associée (Chung, 2011).
Un larynx irritable est fréquent chez les patients avec une toux chronique et signe une atteinte des voies aériennes supérieures liée à une rhino-sinusite, un reflux gastrique ou une neuropathie sensitive idiopathique (Bucca, 2011).

Réf :
Bucca CB, Bugiani M, Culla B, Guida G, Heffler E et al. Chronic cough and irritable larynx. J Allergy Clin Immunol 2011;127:412-9
Chung KF. Chronic "cough hypersentivity syndrome": a more precise label for chronic cough. Pulm Pharmacol Ther 2011;24:267-71

3- Réponse aux bronchodilatateurs (voire corticoïdes)

Autres caractéristiques utiles 

a- Périodicité
dans la journée
: matinale, diurne, nocturne
les malades toussent moins la nuit ; la toux du reflux s'améliore la nuit ; la toux de l'asthme, des infections, de l'insuffisance cardiaque réveille le patient
dans la semaine (ex : lundi, reprise du travail : poste professionnel ?)
dans l'année (toux de printemps : allergie ?)

b- Circonstances déclenchantes
aucune
liées au malade
effort
manœuvres respiratoires forcées
rire
déglutition
après le repas (post-prandiale)
à la parole, rire, chant
)
(   HRB ?
)
Fausses routes ?
Reflux gastro-oesophagien
(pas de fermeture du sphincter du bas œsophage)
liées à la position
couché/debout
penché en avant
liées à l'environnement
professionnel
domestique 


climatique/saisonnier

humidité
animal
aérosol, poussière

c- Horaire
matinale
diurne
nocturne

d- Fréquence et rythme
isolée
moniliforme
spasmodique
“ la secousse expiratoire se décompose en un certain nombre de saccades convulsives qui se suivent avec une grande rapidité équivalant dans leur ensemble à une expiration forcée ”

Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales. Directeurs : Dechambre A., Lereboullet L. Eds Masson, Asselin et Houzeau, 1887
(ex : coqueluche : 10 à 20 secousses respiratoires, arrêt en fin d'expiration, puis reprise inspiratoire ample avec un bruit évoquant le "chant du coq" ; la quinte va jusqu'à 5 mouvements de toux et l'émission d'un crachat clair et visqueux)
quinteuse (5 mouvements de toux)
coqueluchoïde : plusieurs quintes séparées par une inspiration prolongée plus ou moins sifflante évoquant la toux de la coqueluche

e- Timbre et tonalité
rauque
aboyante (croup)
bitonale
éteinte : toux sans bruit perceptible

f- Signes associés
aucun
expectoration, hémoptysie
douleurs
dyspnée
sifflements
fièvre
vomissements (toux émétisante)

g- Durée
brève
prolongée

Réf :
Mello CJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause.  Arch Intern Med  1996;156:997-1003

Complications
Manifestations générales : insomnie ; asthénie ; anorexie ; dépression ; gêne pour l'entourage
ORL : Irritation, traumatisme laryngé : modifications de la voix
Spasme laryngé : brutal, à la suite de quintes de toux (dyspnée inspiratoire, puis apnée, puis reprise)
Pulmonaire : œdème interstitiel ; rupture alvéolaire : pneumomédiastin, pneumothorax
Cardio-vasculaire : A-coups hypertensifs ; bradycardie ; ruptures de vaisseaux sous-conjonctivaux, nez
Digestif : vomissements
Fracture costale (ostéoporose) : arcs moyens

Réf :
De Maeseneer M. Rib fractures induced by coughing: an unusual cause of acute chest pain.  Am J Emerg Med  2000;18:194-7
Khosla S, Melton LJ, Wermers RA, Crowson CS, O’Fallon WM, Riggs Bl. Primary hyperparathyroidism and the risk of fracture: a population-based study.  J Bone Miner Res 1999;14:1700-7

Hernie abdominale ou inguinale
Rupture diaphragmatique

Réf :
George L et al. Diaphragmatic rupture: A complication of violent cough. Chest 2000;117:1200-1

Accouchement prématuré
Prolapsus vaginal
Incontinence 
    urinaire
    fécale

Réf :
Minaire P et al. The prevalence of female urinary incontinence in general practice. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1992;21:731-8
Buzelin JM. Treatment of stress urinary incontinence in women. Presse Med 1995;24:1499-500

    anale

Réf :
Meagher AP et al. The cough response of the anal sphincter. Int J Colorectal Dis 1993;8:217-9

Hématome de paroi (anticoagulants)
Neurologiques : syncopes (vertiges, éblouissements, obnubilation : ictus laryngé) : au cours des paroxysmes de toux chez des hommes d'âge moyen atteints de BPCO ; hypoperfusion cérébrale avec hypoxie accompagnée d'une baisse du débit cardiaque et d'une augmentation de la pression du LCR. 

Toux provoquée

attention2.JPG (818 octets)Tout examen physique du thorax doit inclure une auscultation d'un mouvement de toux provoqué.

NB : La toux chez la femme


Toux
Causes de la toux 

Irritants
mécaniques
        sécrétions
        corps étrangers
        jetage postérieur (rhinite, sinusite)
        reflux gastro-oesophagien
        aspiration de produits d'origine digestive
        luette longue
        grosses amygdales
chimiques
       
fumée de tabac
        pollution    extérieure
                          intérieure

Immuno-allergie
asthme
intolérance digestive
syndrome de Löffler

Maladies bronchiques obstructives 
bronchite chronique
emphysème
mucoviscidose
bronchectasies

Maladies pulmonaires restrictives
fibrose pulmonaire
insuffisance cardiaque congestive
pneumoconiose
connectivites : Gougerot-Sjögren ; polychondrite atrophiante (destruction des cartilages du nez, des oreilles, de l'arbre trachéo-bronchique)
granulomatoses

Infections
laryngite aiguë
bronchite aiguë
coqueluche
tuberculose bronchique
pneumopathie
pleurésie
péricardite

Réf :
Hallander HO, Gnarpe J, Gnarpe H, Olin P. Bordetella pertussis, bordetella parapertussis, mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae and presistent cough in children. Scand J Infect Dis 1999;31:281-6

Maladies vasculaires pulmonaires
embolie pulmonaire
hypertension artérielle pulmonaire
vascularites : Horton ; Wegener

Cancers
tumeur laryngée
tumeur bronchique
compression extrinsèque

Maladies digestives
reflux gastro-oesophagien (acide et non-acide) ; il peut être à l'origine de différents types de toux : toux post-prandiale (dans les 10 min suivant la prise alimentaire pour les reflux non-acides -libération de l'air dégluti pendant le repas- entre 30 min et 1h pour les reflux acides), toux à la parole, toux pendant le repas (en touchant le pharynx, le bol alimentaire provoque l'ouverture du sphincter inferieur de l'œsophage -chocolat, alcool- ; certaines "allergies alimentaires" sont sans doute liées à ce mécanisme), variation diurne de la toux (aggravée au coucher, reprenant au lever), reflux extra-œsophagien (micro-aspirations touchant les cordes vocales souvent accompagnées d'un goût métallique et de dysphonie), troubles du péristaltisme oesophagien
syndrome de l'intestin irritable
rectocolite hémorragique (maladie de Crohn)

Réf :
Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Morice AH. Cough in the community: a cross sectional survey and the relationship to gastrointestinal symptoms. Thorax 2006;61:975-9

Divers
hypersensibilité du reflexe de toux : changement de température ; odeurs ; aérosols ; exercice
bronchite à éosinophiles
: jusqu'à 15 % des toux chroniques ; inflammation bronchique à éosinophiles sans hyper-réactivité bronchique ; toux qui répond aux corticoïdes chez un patient sans HRB
toux
idiopathique : toux sèche, ancienne ; femme d'âge moyen avec apparition de la toux vers la ménopause ; hypothyroïdie auto-immune fréquente ; inflammation lymphocytaire des voies aériennes ; mastocytes au LBA
dyskinésie laryngée
amylose trachéo-bronchique
trachéo-bronchomégalie (syndrome de Mounier-Khun)
trachéobronchopathie ostéoplasique
médicaments : IEC, antagonistes de l'angiotensine II (sartans), à un moindre degré les
b-bloquants

Réf :
Auliac JB, Bota S, Nouvet G. Causes méconnues de toux chronique.  Rev Mal Respir 2002;19:207-16
Birring SS. Controversies in the evaluation and management of chronic cough. Am J Respir Crit Care 2011;183:708-15
Visser LE, Stricker BH, van der Velden J, Paes AH, Bakker A. Angiotensin converting enzyme inhibitor associated cough: a population-based case-control study. J Clin Epidemiol 1995;48:851-7

Facteurs psychologiques et toux
Toux psychogène
Co-morbidités psychologiques

Réf :
McGarvey LP, Carton C, Gamble L, Heaney LG, Shepherd R, Ennis M, Macmahon J. Prevalence of psychomorbidity among patients with chronic cough. Cough 2006;2:4
Riegel B. Psychogenic cough treated with biofeedback and psychotherapy. A review and case report.  Am J Phys Med Rehabil 1995;74:155-8

 


Toux
Démarche diagnostique

Antécédents / Co-morbidités
maladies respiratoires (ORL ; asthme)
BPCO
dilatations des bronches
cancer, traitement
coqueluche
allergie
maladie cardio-vasculaire
maladie auto-immune
histoires familiales

Facteurs de risque

Examen clinique
centré sur les sites innervés par le X

Examens complémentaires
radiographie thoracique
exploration fonctionnelle respiratoire avec tests bronchomoteurs
endoscopie bronchique
TDM thoracique
liés aux étiologies potentielles

Au total
Maladies sérieuses pouvant se présenter comme une toux isolée

cancer
infections (tuberculose)
corps étranger
allergie
maladies interstitielles pulmonaires

Symptômes associés à une toux aiguë devant conduire à la prescription d'une radiographie thoracique
hémoptysie
dyspnée
fièvre
douleur thoracique
amaigrissement

Causes des toux aiguës avec radiographie thoracique normale
infections virales
infections bactériennes
corps étranger
inhalation de toxiques


Toux
Regroupements syndromiques
Toux sèche

A- Appareil pleuro pulmonaire

toux sèche
puis grasse, + fièvre, + expectoration (± colorée)
                                       INFECTION RESPIRATOIRE BASSE
 
   persistance ou récidive
        = cancer bronchique ? endoscopie bronchique
= tuberculose ? recherche du BK
 
toux sèche + point de côté    PLÈVRE
violent ± dyspnée (tolérance ?)  PNEUMOTHORAX
           + stase veineuse + malaise + tachycardie ± dyspnée (tolérance ?)
                                                  EMBOLIE PULMONAIRE
  suivie de fièvre et d'hémoptysies
progressif + dyspnée ± fièvre       PLEURÉSIE
 
toux sèche spasmodique, saisonnière, nocturne      ASTHME ?
 
toux sèche débutant avec la semaine de travail et diminuant ou disparaissant pendant le week-end ou les vacances     ASTHME PROFESSIONNEL ?
     
toux sèche à l'exercice ou lors d'éclats de rire     ASTHME ?
 
toux sèche puis dyspnée paroxystique ± sibilants, quelquefois productive de quelques crachats perlés     CRISE D'ASTHME
 
toux sèche  + dyspnée d'effort + râles crépitants     INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE
        PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE
 
toux sèche quinteuse + syndrome médiastinal    AFFECTION MÉDIASTINALE
       
toux sèche souvent invalidante + femme 50 ans + infections respiratoires récidivantes + quelquefois atélectasies (lobe moyen) Syndrome de Gougerot-Sjögren

  
B- Appareil ORL

toux sèche
irritative (déclenchée par l'inspiration) + dysphonie (enrouement)
LARYNGITE (aboyante + gêne à la déglutition)
+ dyspnée inspiratoire ± dysphagie ± adénomégalies cervicales
CANCER DU LARYNX
± sifflements     Dyskinésie laryngée

Réf :
Fitzpatrick TM. Chronic cough - Sometimes you have to look at a tree to see the forest. Chest 1991;100:1180

+ contexte psychologique Larynx irritable
Réf :
Morrison M, Rammage L, Emami AJ.  The irritable larynx syndrome.  J Voice 1999;13:447-55

 


Toux
Regroupements syndromiques
Toux grasse

A- Appareil pleuro-pulmonaire

toux grasse
1/ précoce dans la vie + infections pulmonaires à répétition
    enfant ± trouble nutritionnel ± retard de croissance
    MUCOVISCIDOSE
2/ adulte + antécédent d'infection broncho-pulmonaire sévère de l'enfance
    DILATATION DES BRONCHES (Mucoviscidose possible)

toux grasse + fièvre + amaigrissement + anorexie + sueurs nocturnes
    TUBERCULOSE

toux grasse chronique + tabac BRONCHITE CHRONIQUE
    si doute = cancer bronchique ? endoscopie bronchique

toux grasse inefficace DYSKINÉSIE TRACHEO-BRONCHIQUE

B- Appareil ORL

toux grasse
chronique, surtout matinale, 
+ expectoration colorée (foncée, brunâtre, ou muco-purulente)
  SINUSITE
chronique, chez un enfant qui respire bouche ouverte
+ écoulements muco-purulents pharyngés
  VÉGÉTATIONS ADENOIDES

Toux
Regroupements syndromiques
Toux quinteuse

A- Appareil pleuro-pulmonaire

toux quinteuse + contexte infectieux chez un enfant
       COQUELUCHE

toux quinteuse + perte de connaissance brève + homme de plus de 40 ans, pléthorique, tousseur et cracheur chronique
       ICTUS LARYNGÉ

toux quinteuse rauque, aboyante, persistante, fatigante, + tabac
       CANCER BRONCHIQUE

toux quinteuse violente, expulsive + accès de suffocation + tirage + cornage, puis sédation
       CORPS ÉTRANGER INHALE
aux tentatives d'alimentation
    à la déglutition        FAUSSES ROUTES ALIMENTAIRES
    après la déglutition  FISTULE TRACHEO-BRONCHIQUE

B- Appareil digestif
toux quinteuse, quelquefois productrice, nocturne, de décubitus (ou penché en avant),  
         REFLUX GASTRO-EOSOPHAGIEN, HERNIE HIATALE
2 mécanismes
micro-aspirations : pyrosis ; régurgitation ; goût amer dans la bouche ; odynophagie ; dyspepsie ; symptômes ORL (dysphonie, douleur dans la gorge)
réflexe vagal issu de la stimulation acide du bas oesophage : souvent aucun symptôme d'accompagnement.
Diagnostic
endoscopie : oesophagite érosive
pH-métrie
test médicamenteux : inhibiteur de la pompe à proton pendant 2-3 mois
Traitement : celui du RGO

Réf :
Ruth M. The prevalence of symptoms suggestive of esophageal reflux. Scand J Gastroenterol 1991;26:73-81
Fontana GA, Pistolesi M. Cough 3: Chronic cough and gastro-oesophageal reflux. Thorax 2003;58:1092-5

C- Médicaments
toux quinteuse, sèche,  ± nocturne, ± dysphonie, + HTA traitée
        Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion
sans doute par blocage de la destruction des tachykinines ou de la bradykinine endogène

Site à consulter : Pneumotox


Toux
Regroupements syndromiques
Autres toux

A- Appareil cardio-vasculaire
toux nocturne, à l'effort, + antécédents cardiaques, + râles crépitants des bases pulmonaires
         Insuffisance ventriculaire gauche

B- Toux psychogène
toux diurne, isolée      diagnostic d'exclusion

Réf :
Riegel B, Warmoth JE, Middaugh SJ, Kee WG, Nicholson LC, Melton DM, Parikh DK, Rosenberg JC. Psychogenic cough treated with biofeedback and psychotherapy. A review and case report. Am J Phys Med Rehabil 1995;74:155-8

 


Toux
Démarche diagnostique générale
en fonction du contexte

La démarche diagnostique doit débuter par 
un interrogatoire attentif portant sur les antécédents
un examen clinique complet

3 SITUATIONS

I - Toux dans un contexte clinique évocateur
radiographie pulmonaire,
        le diagnostic sera celui du contexte clinique et radiologique

II - Toux avec image radiographique évocatrice
        le diagnostic sera celui de l'anomalie radiographique

III - Toux isolée
        le diagnostic dépendra de l'interrogatoire
            description     de la toux
                                  des signes d'accompagnement
        + examen clinique
        + examens complémentaires orientés
Si aucun diagnostic n'est porté une surveillance attentive s'impose

En conclusion :

1/ TOUX PRODUCTIVE   Fleche_v.gif (873 octets)  RESPECTER
2/ TOUX QUI DURE   Fleche_v.gif (873 octets) RADIOGRAPHIE THORACIQUE
3/ TOUX SUSPECTE   Fleche_v.gif (873 octets) ENDOSCOPIE BRONCHIQUE

Toux
Démarche diagnostique générale
en fonction de l'âge

I - ADULTE

Toux aiguë
        contexte infectieux banal,
                sans autre symptôme,
                        qui régresse rapidement

                            INFECTION RESPIRATOIRE BASSE
                         SI doute radiographie pulmonaire
   
Toux subaiguë ou chronique  inventorier et surveiller
Réf :
Morice AH, Kastelik JA. Cough 1: Chronic cough in adults. Thorax 2003;58:901-7

II - ENFANT

Toux ORL
  grasse, répétée,
  accompagnée de
mouchage,
  reniflement,
  gêne respiratoire nasale,
  écoulement pharyngé muco-purulent,
  gros râles bronchiques qui disparaissent à la toux.
Réf :
de Jongste JC, Shields MD. Cough 2: Chronic cough in children. Thorax 2003;58:998-1003

Toux bronchique
        dès que l'enfant s'agite
        accompagnée de : encombrement bronchique.

Toux allergique
        sèche, spasmodique,
            à prédominance nocturne,
                liée à des modifications d'environnement.

Toux digestive
        souvent accompagnée de dyspepsie

Conduite à tenir diagnostique devant une toux chronique de l'adulte immunocompétent


Toux
Traitement

Toujours débuter par le traitement étiologique

Puis traitements symptomatiques

Traitements pharmacologiques

Anti-tussifs
 
Généraux
   

Contre-indication relative chez la femme enceinte ou qui allaite. Si nécessaire  dextrométorphane.
Près du terme : abstention thérapeutique pour éviter un syndrome de sevrage ou des pauses respiratoires et hypotonie chez le nourrisson.

   

 

opiacés : anti-tussifs les plus actifs ; codeine     effet addictif de ces narcotiques ; utiles pour traiter les toux sévères des maladies terminales (cancer bronchique)

 
anti-tussifs non opiacés : dextrométhorphane ; pas de propriétés analgésiques ou sédatives ; supprime la toux aiguë selon une courbe dose-réponse
hélicidine : quelques résultats dans la bronchite aiguë
   
Locaux
   
Nébulisations de lidocaïne (anesthésie oro-pharyngée : augmentation du risque de fausses routes) ou de morphine
Menthol : moins efficace que la lidocaïne mais pas d'anesthésie oro-pharyngée
Réf :
Irwin RS, Madison JM. The persistently troublesome cough. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1469-74
Schroeder K, Fahey T. Should we advise parents to administer over the counter cough medicines for acute cough? Systematic review of randomised controlled trials. Arch Dis Child 2002;86:170-5
Schroeder K, Fahey T. Systematic review of randomised controlled trials of over the counter cough medicines for acute cough in adults. BMJ 2002;324:329-31
Trochtenberg S. Nebulized lidocaine in the treatment of refractory cough.  Chest 1994;105:592-3

Expectorants / mucolytiques
Pas de démonstration formelle de leur efficacité
Peut être un effet de la N acétyl cystéine à forte dose (1200µg) dans la BPCO

Réf :
Irwin RS et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom - A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114 (supp):133S-180S
Irwin RS. Appropriate use of antitussives and protussives. A practical review.  Drugs 1993;46:80-91
McGarvey LP et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol.  Thorax 1998;53:738-43

Fenspiride
Peut être utile sur la toux de la bronchite et des BPCO

b2-agonistes
Pas de démonstration de l'efficacité chez l'enfant comme chez l'adulte, en aigu comme en routine, hors maladie respiratoire sous-jacente (Smucny, 2001 et 2006)
Effet discuté dans le modèle "toux équivalent d'asthme" ou "cough variant asthma (Tomerak, 2005) 

Réf :
Smucny JJ, Flynn CA, Becker LA, Glazier RH. Are beta2-agonists effective treatment for acute bronchitis or acute cough in patients without underlying pulmonary disease? A systematic review. J Fam Pract 2001;50:945-51
Smucny J, Becker L, Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001726
Tomerak A, Vyas H, Lakenpaul M, McGlashan J, McKean M. Inhaled beta2-agonists for treating non-specific chronic cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD005373

Anticholinergiques
Peut être utiles dans la toux de la bronchite chez l'adulte

Méthylxanthines
Pas d'essai publié sur leur efficacité chez l'enfant atteint de toux aspécifique chronique  (Chang, 2005)
Peut être utiles dans la toux de la bronchite et de la BPCO, chez l'adulte

Réf :
Chang A, Halstead R, Petsky H. Methylxanthines for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD005310

Corticoïdes
Systémiques en test, inhalés au long cours, efficaces dans :
asthme
"toux équivalent d'asthme"
bronchite à éosinophiles (éosinophiles dans l'expectoration mais pas d'hyper-réactivité bronchique)
toux atopique (toux sèche résistant aux bronchodilatateurs ; pas de variabilité des débits bronchiques ou d'hyper-réactivité ; un marqueur d'atopie ou plus : éosinophilie sanguine ou dans l'expectoration, IgE totales ou spécifiques élevées, test cutané positif) (Fujimura, 2003).

Réf :
Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, Nishi K. Comparison of atopic cough with cough variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma? Thorax 2003;58:14-8

Antileucotriènes
Peut être actifs sur la toux asthmatique mais sans doute par action sur la rhinite

Aspirine
L'aspirine à la dose de 500mg/j réduit la toux induite par les
IEC (Fisman EZ, 2002)

Réf :
Fisman EZ, Grossman E, Motro M, Tenenbaum A. Clinical evidence of dose-dependent interaction between aspirin and angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Hum Hypertens 2002;16:379-83

Anti-dépresseurs tricycliques
Pourraient être actifs dans le syndrome d'hypersensibilité laryngée et dans les syndromes asssociés.

Réf :
Bastian RW, Vaidya AM, Delsupehe KG. Sensory neuropathic cough: a common and treatable cause of chronic cough. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:17-21

Agonistes du récepteur GABAB (gamma amino butyrique) : baclofène

Gabapentine (Neurontinâ)

Anesthésiques locaux (cf supra)

Traitements non pharmacologiques

En cas de toux productive
  kinésithérapie de drainage bronchique
  désencombrement instrumental / aide instrumentale à la toux (cough-assist)

Rééducation de la voix : quelquefois utile dans la toux idiopathique

Si le premier bilan étiologique est resté négatif, reprendre le bilan étiologique à l'apparition de nouveaux symptômes ou, de façon systématique, après quelques semaines ou mois.

Traitements en développement
  Agents agissant sur les récepteurs de la protéine G ou de la tyrosine kinase
    nouveaux opioïdes (NOP 1 : nociceptin opioid 1)
    antagonistes des récepteurs de la neurokinine
    antagonistes des récepteurs de la bradykinine
  antagonistes des récepteurs de la tachykinine
  antagonistes des canaux à potentiel de récepteur transitoire (TRP) : TRPV(vanilloid) 1, TRPA 1.
   
Agonistes des récepteurs cannabinoïdes CB2
   
  Inhibiteurs de la synthèse/action des prostaglandines
   
  Modulateurs des canaux ioniques
    récepteurs activés par les stimuli thermiques
    ouvreurs des canaux potassiques
    canaux chlore
Réf :
Belvisi MG, Geppetti P. Cough 7: Current and future drugs for the treatment of chronic cough. Thorax 2004;59:438-40
Molassiotis A, Bryan G, Caress A, Bailey C, Smith J. Pharmacological and non-pharmacological interventions for cough in adults with respiratory and non-respiratory diseases: A systematic review of the literature. Respir Med 2010;104:934-44
Morice AH, McGarvey L, Pavord I on behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group.  Recommandations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61:supp 1
Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD001831

Cas particulier de l'hypersensibilité laryngée (McCabe, 2012)
4 objectifs
  réduire les stimuli sensoriels : reconnaissance, contrôle et évitement des facteurs déclenchants
  reprogrammation de la réponse motrice laryngée : exercices d'hyperabduction des cordes vocales (reniflement) ; éviter de se racler la gorge ; déglutition ; respiration nasale ; rééducation de la voix
  réduire l'impact émotionnel : prise en charge psychologique
  médicaments (cf supra)

Réf :
McCabe D, Altman KW. Laryngeal hypersentivity in the World Trade Center-exposed population - The role for respiratory retraining. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:402-3

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