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Radiologie thoracique
Séméiologie

Créé le 02/11/1999 Auteurs : F. Laurent, V. Latrabe (Mis à jour le 03/05/2007)
     
     

   
    
I- FORMATION DE L'IMAGE RADIOLOGIQUE
 
1 - Constituants de l'image radiologique
Les structures radiographiées sont de quatre ordres, fonction de leur densité, c'est à dire de leur coefficient d'absorption des rayons X :
l'air contenu dans l'arbre aérien, la trachée, les bronches, les alvéoles ;
l'eau représente le composant essentiel du sang et des muscles. Elle constitue également une part importante des opacités parenchymateuses pulmonaires et pleurales, qui se traduisent par des opacités de densité hydrique ;
la graisse n'occupe pas une place importante dans l'image thoracique. Elle est de densité beaucoup plus faible que l'eau mais plus élevée que l'air ;
le calcium se trouve normalement dans le squelette et les cartilages chondro-sternaux. Les calcifications extra-squelettiques sont toujours pathologiques. Elles peuvent avoir 3 origines :
les nécroses tissulaires,
les hémorragies non résorbées,
les dystrophies ostéogéniques ou métaboliques.
      
2 - L'image radiologique pulmonaire est constituée de la superposition :
des plans superficiels formés par les parois doublées des feuillets pleuraux ;
des poumons, espaces aériens périphériques, bronches, vaisseaux ;
du médiastin dans la partie centrale.
      
3 - Opacités, hyperclartés et images mixtes
En cas de phénomène pathologique, quel qu'il soit, deux processus peuvent être observés :
augmentation de l'absorption des rayons X entraînant la formation des opacités (sérosité, pus, sang, cellules malignes ou bénignes) (figure 1)
diminution d'absorption des rayons X : c'est la formation des hyperclartés par diminution des éléments opaques normaux (vaisseaux et parois) (figure 2)
Les opacités apparaissent comme des zones claires, les clartés comme des zones foncées, plus ou moins noires. Parfois, l'image comporte à la fois opacité et hyperclarté.
   
4 - Définitions
4.1 - Distinction entre bord et ligne
Un bord est constitué par une seule interface, par exemple air-eau (bord du coeur).
Une ligne est constituée par une opacité linéaire déterminant deux interfaces : air-eau et eau-air (exemple : image d'une scissure normale) (figures 3-4).
  
4.2 - Le signe de la silhouette
Lorsque deux opacités de même densité sont au contact l'une de l'autre et que le rayon est tangent à leur interface, leurs silhouettes respectives disparaissent au niveau de leur contact (figure 5).
  
II - PLAN DE LECTURE D'UN CLICHE PULMONAIRE
 
Il comporte deux temps.
1 - le premier, essentiel, comporte 4 points
Vérifier l'identification
Recherche des critères de qualité
Point_bleu.gif (882 octets)Cliché de face
le cliché est-il de face stricte ? (figure 6)
le cliché est-il en inspiration profonde ? huit arcs costaux antérieurs visibles
le cliché est-il pris en apnée ?
le cliché est-il correctement exposé ?
Point_bleu.gif (882 octets)Cliché de profil
le cliché est-il de profil strict ?
Connaissance de la position du patient
Circonstances cliniques justifiant le cliché
 
2 - Le deuxième temps comprend plusieurs points dont l'ordre peut varier.
Analyse du "contenant"
Point_bleu.gif (882 octets) rachis et squelette
Point_bleu.gif (882 octets) les parties molles : parois, glandes mammaires, creux axillaires, cou, diaphragme, abdomen sous-diaphragmatique
Analyse du "contenu"
Point_bleu.gif (882 octets) les poumons : vaisseaux, bronches, anomalies de densité
Point_bleu.gif (882 octets) la plèvre : repérage des scissures, analyse des culs-de-sac pleuraux
Point_bleu.gif (882 octets) le médiastin : trachée, silhouette cardio-aortique, les hiles, les lignes médiastinales
  
III - LE THORAX NORMAL
   
Les incidences réalisées en routine sont :
la face stricte en postéro-antérieur position debout et inspiration profonde
le profil gauche
Les poumons apparaissent comme des plages claires parcourues par les opacités des vaisseaux pulmonaires (figure 7)
Le médiastin apparaît comme une opacité centrale dont les lignes permettent l'identification des structures anatomiques qui forment ses contours (figures 8-9).
  
IV- LES GRANDS SYNDROMES RADIOLOGIQUES
  
A- Le syndrome pariétal
  
Ensemble des signes traduisant une lésion de paroi, c'est à dire :
des parties molles
des structures osseuses
  
Lésions des parties molles
Point_bleu.gif (882 octets) Opacité localisée
Tonalité hydrique, homogène dont les limites sont très variables en fonction de sa position dans le thorax (figure 10)
Point_jaune.gif (902 octets)
vue de face :
bords nets
bords flous
bords nets d'un côté, flous de l'autre
Point_jaune.gif (902 octets)
vue tangentielle
opacité périphérique à contours nets se projetant
     à l'extérieur du thorax
     à l'intérieur du thorax

refoule le poumon avec raccordement en pente douce à la paroi. Exceptionnellement, le signe du liseré pleural (ligne claire de la graisse extra-pleurale) permet de différencier une opacité pariétale d'une opacité pleurale (figure 11)

Lésions osseuses
 

Point_jaune.gif (902 octets)lytiques : l'identification d'une lyse osseuse est l'élément majeur dans la reconnaissance de la nature pariétale d'une opacité mais il est inconstant

  Point_jaune.gif (902 octets)productives (cal osseux, exostose)
Point_bleu.gif (882 octets) hyperclartés par diminution d'épaisseur pariétale
congénitales
acquises (mammectomie)
Point_bleu.gif (882 octets) Calcifications des parties molles
ganglions calcifiés du creux axillaire par exemple ...

B- Le syndrome pleural

Épanchement liquidien libre de la grande cavité pleurale (figure 12)
Accumulation du liquide dans la zone la plus déclive
Face : opacité homogène, limite supérieure à concavité supérieure
Profil : limite supérieure également courbe, également souvent floue
Si épanchement très abondant : recouvre tout l'hémithorax
Si épanchement peu abondant : comblement du cul-de-sac postérieur Fleche_v.gif (873 octets) cliché en décubitus latéral
Cas particulier : épanchement sous-pulmonaire (figure 13)
Si l'élasticité du poumon est diminuée, le poumon ne se rétracte pas ; le liquide se collecte alors entre le poumon et la coupole.
  
  Épanchement pleural liquidien localisé ou tumeur pleurale
Face : opacité présentant les mêmes caractères qu'une lésion pariétale
En vue tangentielle : opacité collée contre la paroi avec laquelle elle se raccorde en pente douce. L'image est identique à celle du syndrome pariétal, sans signe du liseré pleural et sans signe osseux.
  
Cas particulier : épanchement scissural ou interlobaire (figure14)
Face : opacité à bords flous, "suspendue" dans un champ pulmonaire ou opacité en navette
Profil : aspect caractéristique en "citron"
  
Cas particulier : épanchement enkysté dans la plèvre médiastine et paracardiaque
Diagnostic difficile car : 
efface le bord du coeur
ne varie pas avec la position du sujet
  
Épanchement pleural gazeux : Pneumothorax (figure 15)
Point_bleu.gif (882 octets)
La perforation pariétale ou pulmonaire entraîne l'irruption de gaz dans la plèvre où règne normalement une pression négative Fleche_b.GIF (873 octets) Rétraction du poumon au hile
Hyperclarté périphérique surtout visible au sommet sur une radio en orthostatisme
Visibilité de la plèvre viscérale : liseré dense entourant le poumon collabé

Disparition des vaisseaux au-delà de la plèvre viscérale

Fleche_v.gif (873 octets)
  Cliché en expiration pour mieux voir les petits pneumothorax
  
Cas particulier : Pneumothorax compressif
Déplacement médiastinal du côté opposé
Abaissement du diaphragme
Réduction importante de la taille du poumon, collabé au hile
Cas particulier : Pneumothorax localisé
S'il existe des symphyses pleurales Cliché en expiration pour faciliter sa détection
  
Point_bleu.gif (882 octets) Hydropneumothorax (figure 16)
Debout ou décubitus latéral
Opacité hydrique à niveau horizontal surmontée d'une clarté gazeuse
  
Calcifications pleurales (figure 17)
Point_bleu.gif (882 octets) Nécrose ou hémorragie
Point_bleu.gif (882 octets) Opacités de densité calcique
irrégulières
hétérogènes
soit verticales le long des parois et de la plèvre médiastine, soit arciformes longeant les coupoles.

C- Le syndrome alvéolaire

Signes traduisant la présence de liquide ou de cellules anormales (oedème, sang, pus) dans les alvéoles entraînant un comblement alvéolaire. Ils ne sont jamais tous présents. Ce sont des opacités de densité hydrique à bords flous confluentes, systématisées ou non systematisées, avec présence d'un bronchogramme et/ou d'un alvéologramme aérien (figure 18), et d'évolution rapide. Une répartition bilatérale péri-hilaire en ailes de papillon (figure 19) et des nodules à limites floues (micronodules acinaires) sont des aspects particuliers (figure 20).

D- Le syndrome interstitiel

L'nterstitium normal est invisible radiologiquement. Une lésion interstitielle pure n'est visible que si les alvéoles qui l'entourent restent aérées.
Ce sont des opacités à limites nettes :
non confluentes
non systématisées
sans bronchogramme aérien
de topographie ni vasculaire, ni bronchique
à évolution relativement lente le plus souvent
  
Opacités linéaires réticulaires ou trabéculaires (figure 21)
Septa interlobulaires épaissis par du liquide ou des cellules
Lignes de Kerley de 4 types A/B/C/D
  
Opacités micronodulaires (miliaires) (radiographie ; scanner)
Opacité arrondie à contours nets, de 1 à 7 mm de diamètre ; le terme est généralement utilisé pour les nodules < 5 mm
Miliaire : très nombreuses opacités arrondies à contours nets, de moins de 3 mm de diamètre, généralement de la même taille, distribuées dans les 2 poumons ; signent une dissémination hématogène d'une tuberculose ou d'un cancer
  
Opacités nodulaires ou macronodulaires
Opacité arrondie ou irrégulière, bien ou mal définie, de 7 mm à 3 cm
prédominant aux bases
nodules centrolobulaires : séparés de quelques mm de la plèvre, des scissures et des septa interlobulaires
  solides, "en verre dépoli" ou mixtes
  
Opacités en nid d'abeille (rayons de miel) (scanner)
Images linéaires en réseau délimitant des espaces aéiens d'aspect kystique de 3-10 mm de diamètre ; généralement sous-pleural avec des parois nettes ; traduisant le plus souvent une fibrose pulmonaire irréversible
  
Opacités hilifuges péri-bronchovasculaires
Traduisent une atteinte des lymphatiques et de l'interstitium péri-bronchovasculaire
  
E- Le syndrome vasculaire
 
Signes traduisant une variation pathologique du calibre, du nombre ou de la situation des vaisseaux pulmonaires.
  
Augmentation localisée de calibre
Par augmentation du débit ou de la pression
  
Augmentation généralisée de calibre
Point_bleu.gif (882 octets) par hyper débit artériel pulmonaire (= Hyper vascularisation active)
Augmentation de calibre des vaisseaux centraux et périphériques sommets et bases
 
Point_bleu.gif (882 octets) par hyper pression veineuse pulmonaire (= Hyper vascularisation passive)
Redistribution vasculaire vers les sommets
 
Diminution de calibre
Hyperclarté pulmonaire
Point_bleu.gif (882 octets) par hypovascularisation :
congénitale : atrésie bronchique (hypoperfusion réflexe à l'hypoventilation)
secondaire : embolie
Point_bleu.gif (882 octets)

par réduction du lit capillaire ou destruction par hyperpression alvéolaire (destruction parenchymateuse de l'emphysème)

Point_bleu.gif (882 octets) secondaire à une augmentation de la pression intrapleurale (pneumothorax)
Augmentation de calibre des vaisseaux centraux
avec diminution de calibre des vaisseaux périphériques
hypertension artérielle pulmonaire : shunt gauche-droit vieilli

F- Le syndrome parenchymateux

Les opacité nodulaires
Diagnostic du siège intrapulmonaire d'une opacité :
l'image est entourée par du parenchyme
son raccordement éventuel à la paroi se fait à angles aigus.
Point_bleu.gif (882 octets) Opacités arrondies solitaires (figure 22)
Point_jaune.gif (902 octets) Taille
> 3 cm : masse (très souvent maligne)
< 3 cm : nodule
Point_jaune.gif (902 octets) Contour
flou, irrégulier, spiculé : souvent lésion maligne (radiographie)
bien limitée, arrondie : bénin ou malin
Point_jaune.gif (902 octets) Contenu
Calcification
Point_jaune.gif (902 octets) Anomalies périphériques
Des vaisseaux convergeant vers l'opacité évoquent une anomalie vasculaire.
Point_bleu.gif (882 octets) Opacités arrondies multiples (figure 23)
Point_bleu.gif (882 octets) Opacités avec cavités
La présence d'une clarté au sein d'une opacité indique le plus souvent une communication avec l'arbre bronchique qui a permis le drainage de la partie nécrosée de la lésion.
Cavité : espace rempli d'air au sein d'une condenstion d'une masse ou d'un nodule ; la clarté est de taille réduite par rapport à l'opacité ; elle peut contenir du liquide.
Hyperclarté cerclée : la clarté représente la plus grande surface de la zone pathologique. Les hyperclartés cerclées sont bien limitées, cernées d'un fin liseré totalement avasculaire, entourées de parenchyme sain et peuvent contenir un niveau liquide ou une image en grelot.
Les Hyperclartés localisées et diffuses (figure 24)

Diagnostic du siège intrapulmonaire d'une hyperclarté : il existe une réduction du calibre et des vaisseaux pulmonaires

Point_bleu.gif (882 octets) Hyperclartés cerclées
Point_bleu.gif (882 octets) Hyperclartés diffuses ou localisées
Point_jaune.gif (902 octets) hyperclartés diffuses
Le diagnostic repose sur l'association de :

signes de distension pulmonaire (augmentation du volume pulmonaire : aplatissement des coupoles, hauteur du poumon droit > 29,9 cm sur le cliché de face), augmentation des espaces clairs, rétrosternal et rétrocardiaque

signes de raréfaction vasculaire (diminution de calibre des vaisseaux périphériques).
Point_jaune.gif (902 octets)
hyperclartés localisées à un lobe ou à un poumon
Les clichés en inspiration et expiration forcée permettent de différencier :
les hyperclartés avec piégeage de l'air (diminution de volume du poumon sain alors que le poumon pathologique reste hyperclair en expiration) sténose bronchique distale ou proximale

les hyperclartés sans piégeage de l'air (diminution de volume du poumon sain et du poumon pathologique en expiration)

Fleche_b.GIF (873 octets)
hyper-aération compensatrice d'une résection pulmonaire ou d'une atélectasie
Fleche_b.GIF (873 octets)
diminution de la vascularisation par compression de l'artère pulmonaire

G- Le syndrome bronchique

  Épaississement de la paroi peut correspondre à :
  un épaississement muqueux
  un oedème interstitiel péri-bronchique
En incidence axiale image en cocarde
Si la bronche est perpendiculaire au rayon opacités linéaires qui bifurquent en Y
     
  Dilatation de la lumière
  Point_bleu.gif (882 octets) 
Bronches dilatées pleines : opacités linéaires épaisses, à bords parfois irréguliers ou opacités sacciformes
  Point_bleu.gif (882 octets) 
Bronches dilatées vides : hyperclartés linéaires bordées, dont les limites sont irrégulières parfois ovalaires ou sacciformes (figure 25).
     
  Obstruction de la lumière
Par un processus extrinsèque comprimant la bronche ou intrinsèque obstruant la lumière (pariétal ou purement endoluminal)
Point_bleu.gif (882 octets)
Obstruction complète = collapsus non aéré ou atélectasie (figure 26)
Point_jaune.gif (902 octets)
signe direct : opacité
Point_jaune.gif (902 octets)
signes indirects : signes de rétraction (hile, scissures, diaphragme)
Point_bleu.gif (882 octets)
Obstruction incomplète = emphysème obstructif (figure 27)
Cliché en expiration
Point_jaune.gif (902 octets)
signes indirects : augmentation du volume du territoire atteint avec distension
 
 
 
 
Atélectasies planes

Opacités en bandes souvent d'orientation horizontale et situées au-dessus des coupoles diaphragmatiques, siègent dans des sous-segments pulmonaires mal ventilés.

     
  Atélectasies rondes

H- Le syndrome médiastinal

Opacités médiastinales
De face une lésion médiastinale est une opacité de densité hydrique
à limites externes nettes et continues
à limites internes noyées dans le médiastin
se raccordant en pente douce avec le médiastin
le centre de l'opacité (estimé) se projette dans le médiastin (figure 28)
Point_bleu.gif (882 octets)
Localisation d'une opacité médiastinale
L'incidence de profil permet de situer la lésion dans le médiastin antérieur, moyen ou postérieur (figure 9)
Point_jaune.gif (902 octets)

On précise la situation par la recherche d'une déformation, d'un déplacement ou d'un effacement d'une ligne médiastinale

Point_jaune.gif (902 octets)
Quelques signes essentiels aident à situer une opacité médiastinale
signe de la silhouette (figure 5)
signe cervicothoracique (figure 29)
signe de la convergence du hile (figure 30)
signe du recouvrement du hile (figure 31)
signe de l'iceberg (figure 32)
les ganglions hypertrophiés (figure 33)
   
Hyperclartés médiastinales
Point_bleu.gif (882 octets) Peumomédiastin (figure 34) : Hyperclarté soulignant les contours du médiastin
Point_bleu.gif (882 octets) Pneumopéricarde (figure 35) : Hyperclarté soulignant les contours du coeur
   
Images mixtes
Un niveau hydroaérique médiastinal évoque deux diagnostics :
Point_bleu.gif (882 octets) Méga-oesophage (figure 36)
Point_jaune.gif (902 octets) refoulement de la ligne para-oesophagienne droite
Point_jaune.gif (902 octets) parfois niveau hydro-aérique et disparition de la poche à air gastrique
Point_bleu.gif (882 octets) Hernie hiatale (figure 37)
Point_jaune.gif (902 octets) image hydro-aérique rétrocardiaque
Point_jaune.gif (902 octets) variable dans le temps
Point_jaune.gif (902 octets) profil  Diagnostic
   
Les calcifications médiastinales
Point_bleu.gif (882 octets) Adénomégalies
Point_jaune.gif (902 octets) calcifications granuleuses, irrégulières, groupées en amas
adénopathies tuberculeuses
lymphomes traités
Point_jaune.gif (902 octets) calcifications arciformes, fines, en coquille d'oeuf
pneumoconiose (silicose)
sarcoïdose
Point_bleu.gif (882 octets) Vaisseaux
Point_jaune.gif (902 octets) athérome aortique
Point_jaune.gif (902 octets) artère pulmonaire : HTAP ancienne
Point_bleu.gif (882 octets) Coeur
Point_jaune.gif (902 octets) calcifications valvulaires
Point_jaune.gif (902 octets) calcifications péricardiques
Point_jaune.gif (902 octets) calcifications des artères coronaires
Point_jaune.gif (902 octets) calcification d'un anévrysme du coeur
Point_bleu.gif (882 octets) Tumeurs médiastinales calcifiées

I- Les pièges diagnostiques

Prothèses mammaires

Conflits d’intérêts : l'auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.

Réf :
Hansell DM, Bankler AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J. Fleischner society: Glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;246:697-722

 


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