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Opacités et masses intra-thoraciques
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Créé le 20/07/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 06/04/2006)
     
     

Définition
Processus développés dans le parenchyme pulmonaire, le médiastin et la plèvre à l'exclusion des anomalies pariétales (figure).
Rappel : les grands syndromes radiologiques

Signes d'appel
Signes fonctionnels respiratoires : toux, douleur, dyspnée, hémoptysie
Signes médiastinaux
Signes généraux
Bilan d'une affection connue
Hasard (dépistage ; diagnostic précoce)

Méthodes diagnostiques
Imagerie
   
radiographie thoracique : F + P
    TDM : examen de référence aujourd'hui
    Autres : Pet Scan ; échographie ; RMN
Endoscopie
    endoscopie bronchique
    thoracoscopie
    médiastinoscopie
Ponction trans-thoracique (sous contrôle de TDM)
Thoracotomie

Orientation diagnostique devant des opacités rondes intra-pulmonaires uniques ou multiples chez le sujet immunocompétent

1ère intention
Interrogatoire
   antécédents : autre cancer ; autres affections pulmonaires
  clichés antérieurs : image identique : bénin ; image modifiée : inventorier
  facteurs de risque de cancer
 
Examen clinique : autres anomalies
 
TDM thorax avec description radiologique
  opacité : taille, contours, densité, homogénéité, rapports avec les organes de voisinage
  poumon restant
  médiastin
  
Certaines images sont identifiées dès cette étape :
  hamarto-chondrome
  nodule graisseux
  atélectasie ronde
  nodule séquellaire calcifié
  kyste hydatique
  nodule vasculaire avec rehaussement des vaisseaux lors de l'injection
  
Peut-on surveiller simplement le malade ou faut-il poursuivre les examens à la recherche du diagnostic histologique ?
Pour répondre à cette question, il faut savoir que :
Le risque qu'un nodule pulmonaire soit cancéreux augmente rapidement avec 
la taille (prévalence de malignité : < 4mm : 0,2 % ; 4-7mm : 0,9 % ; 8-20 mm : 18 % ; > 20mm : 50 %), 
l'âge du patient (<1 % nodules malins en dessous de 30 ans ; 50 % au dessus de 50 ans), 
le tabagisme, 
l'aspect du contour de l'image  (flou ou spiculé : 80 % des nodules néoplasiques),
le contenu (hétérogène, plutôt bénin mais attention !).
  
2ème intention
Poursuivre les examens
  Fibroscopie bronchique sous contrôle radiographique avec prélèvement distal et LBA
  Pet Scan
  Ponction trans-thoracique
  Thoracotomie
  
Tumeurs malignes broncho-pulmonaires
  primitives
 

secondaires (le plus souvent images multiples) : prévalentes ou incidentes
   lymphangite : sein, poumon, prostate, estomac, pancréas
   nodules multiples : thyroïde, ovaire, mélanome, rein
   miliaire : colon-rectum, rein, mélanome, col utérin, sarcome
   lacher de ballons : calcifiés (ostéosarcome, chondrosarcome) ; excavés (poumon, ORL, col utérin)
   endobronchiques : sein, rein, mélanome, colon-rectum, pancréas
   adénopathies médiastinales : tête et cou, uro-génital, mélanome, séminome

  autres cancers (lymphomes)
  
Tumeurs bénignes
  hamartome, hamarto-chondrome
  tumeurs conjonctives : fibrome, lipome
  kyste bronchogénique
   pseudo-tumeurs inflammatoires
   
Pathologies infectieuses et parasitaires
  tuberculome
  kyste hydatique
  abcès pulmonaires
  mycoses
  
Autres
  atélectasies rondes
  fistules et anévrysmes artério-veineux
  séquestration broncho-pulmonaire
  nodule rhumatoïde
  infarctus pulmonaire
  nodule silicotique

Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires

Les opacités systématisées
comblement alvéolaire
Rappel : imagerie
   Étiologie : pneumonie franche lobaire aiguë
atélectasie

Rappel : imagerie
   Étiologie : 2 causes majeures
        adulte : cancer bronchique
        enfant : corps étranger inhalé

Les opacités infiltratives
syndrome parenchymateux
Rappel : imagerie
   Étiologie : infectieuse ; cancer bronchiolo-alvéolaire ; OAP ; hémorragie pulmonaire ; infarctus pulmonaire...
syndrome interstitiel
Rappel : imagerie
   Étiologie : (voir pathologie interstitielle)

Les opacités médiastinales
Rappel : anatomie
Rappel : séméiologie

Les opacités pleurales
épanchements liquidiens de la plèvre
Pleurésies
épaississements pleuraux
tumeurs pleurales
   Étiologie : bénignes ; malignes primitives (mésothéliome), secondaires (métastases, lymphomes)

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