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Hémoptysie
Séméiologie fonctionnelle
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Créé le 21/08/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 14/09/2006)
     
     
Hémoptysie
Définition
   
Crachat de sang  
(ou strié de sang)
d'origine sous-glottique (bronches, alvéoles)
  à l'occasion d'une quinte de toux

Signe la lésion d'un vaisseau bronchique (rouge vif) le plus souvent ou pulmonaire
basse pression : rarement abondant
haute pression : quelquefois vital
On peut observer la création d'une hypervascularisation systémique bronchique ou non bronchique en cas de défaut de circulation pulmonaire avec shunts broncho-pulmonaires avec remontée du sang bronchique de la zone détruite vers la zone intacte voisine : thrombose proximale de l'artère pulmonaire, destruction du lit capillaire pulmonaire (tuberculose, dilatation des bronches).
90 % des hémoptysies viennent de ces réseaux angiomateux.
Dans les autres cas, l'hémoptysie vient d'une hyperpression veineuse pulmonaire (retrécissement mitral, radiofréquence de troubles du rythme, fibrose médiastinale) ou d'une lésion de la barrière alvéolo-capillaire (hémorragies intra-alvéolaires).

Diagnostics différentiels (lorsqu'on n'a pas assisté à l'évènement)

    hématémèse : rejet par la bouche de sang d'origine digestive peut s'accompagner de toux (fausse route) ; généralement rouge foncé (origine veineuses) ; pas de crachats de sang à la toux provoquée
    épistaxis inhalé : pas de crachats de sang à la toux provoquée
    saignement pharyngé, laryngé, lingual
    gingivorragie

MAIS des hémoptysies peuvent
    être dégluties et vomies
survenir sans toux
être mêlées à du pus

Hémoptysie
Analyse séméiologique

Evaluer la gravité
Pas de consensus sur la définition de la gravité qui repose sur le volume et le débit (le volume des voies aériennes de conduction est d'environ 250 mL) mais aussi sur le retentissement respiratoire et hémodynamique, les co-morbidités respiratoires et cardio-vasculaires et la nécessité d'utiliser des vaso-constricteurs.

Hémoptysie de moyenne abondance (50 à 200 cc)

1/ Circonstances d'apparition
effort sportif, coup de chaleur, coup de soleil, règles, rien

2/ Signes précurseurs : reconnus après coup
malaise vague, anxiété, oppression, fièvre

3/ Début
picotement laryngé, toux, chaleur rétrosternale

4/ Hémoptysie
survenue brusque, angoisse, pâleur
durée brève
répétition possible
quantité 20mL

5/ Fin
brusque
progressive ; "queue d'hémoptysie", crachats noirâtres en fin de période hémoptoïque

Autres hémoptysies

Minime à faible abondance (< 50 cm3)
quelques particules de sang
crachats striés de sang
expectoration rosée, saumon OAP
crachats rouillés
gelée de groseille

Importante (grave)
en une seule fois > 200mL
fractionnée (> 500mL en 24 h)
> 50mL en cas d'insuffisance respiratoire chronique
résistance aux vasoconstricteurs


Pronostic vital (le décès est provoqué par l'asphyxie et pas par le choc hémorragique)
La tolérance est liée à la quantité et à l'état respiratoire sous-jacent (insuffisant respiratoire : surveillance clinique et gazométrique)
La gravité immédiate est liée à l'asphyxie due à l'inhalation de sang et pas à la perte sanguine.

Foudroyante

ETIOLOGIES
La recherche étiologique est faite en même temps que l'évaluation de la gravité.

A- Respiratoires

1/ Moyenne abondance
bronchique Cancer bronchique  sans bulle d'air, ± pus ; arrêt brutal
  DDB lors d'exacerbations
Bronchite chronique

lors d'exacerbations mais elle doit toujours être considérée comme anormale

pulmonaire Tuberculose mêlés d'air, de pus, de mucus ; arrêt progressif
  Métastase  
  Pneumopathies bactériennes, surtout nécrosantes (staphylocoque)
  Aspergillome  
  Pneumoconiose  
  Endométriose rythmée par les menstruations
  Hémorragie alvéolaire  
  Vascularites  
 
2/ Abondante
répétée bronchique
foudroyante poumon (caverne)
     rupture d'anévrysme
 
3/ Minime
sanglant uniforme KB, bronchite ?
crachat strié de sang DDB ?
crachat rouillé pneumonie ?
crachat hémoptoïque jus de réglisse, infarctus pulmonaire ?

B- Extra-respiratoires

coeur
hémoptysies d'effort
rétrécissement mitral
 
insuffisance ventriculaire gauche crachat séreux saumon (OAP)
 
cardiopathies congénitales
artère pulmonaire
embolie pulmonaire
 
anévrysmes artériels pulmonaires
 
fistules artério-veineuses pulmonaires (maladie de Rendu-Osler)
autres vaisseaux
artères bronchiques ; gros vaisseaux
 
séquestration pulmonaire
traumatismes

fractures de côtes, contusion pulmonaire, rupture bronchique, biopsie bronchique, ponction pleurale

maladies générales
hémopathies, troubles de la coagulation
     hémoptysie = épiphénomène
médicaments anticoagulants cause locale ?

C- Idiopathiques

Environ 15 % des hémoptysies
Nécessitent une surveillance chez le fumeur de plus de 40 ans

Conduite à tenir diagnostique

Conduite à tenir thérapeutique


Hémoptysie
Au total

 

Une HÉMOPTYSIE ne passe jamais inaperçue

5 problèmes à résoudre
Point_v.gif (865 octets)est ce une hémoptysie ?
Point_v.gif (865 octets)est elle bien tolérée (quelle est sa gravité) ?
Point_v.gif (865 octets)quelle est son origine topographique ?
Point_v.gif (865 octets)quelle est son étiologie ?
Point_v.gif (865 octets)que faire ?

Toute hémoptysie impose une endoscopie

Réf :
Fartoukh M. Hémoptysie grave. Indications d'asmission et orientation à l'hôpital ou en soins intensifs. Rev Mal Respir 2010;27:1243-53

 

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