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Dyspnée (essoufflement)
Séméiologie fonctionnelle
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Créé le 21/08/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 15/02/2012)
     
     

Définition de la dyspnée

" DYSPNOE " : Perception anormale et désagréable de la respiration (sensation de gène)

Sensation subjective de manque d'air susceptible de varier dans le temps et en fonction de facteurs psycho-biologiques.
Elle est le fruit de l'interaction de multiples facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux.
Elle peut induire des réponses physiologiques et comportementales.

Cette perception, très dépendante du malade, s'exprime aussi de façon très différente d'un malade à l'autre, le vocabulaire allant de l'essoufflement à la douleur en passant par la gêne.
Le vocabulaire utilisé est variable et peu spécifique.

Dans la population, sa fréquence peut aller de
9 à 13 % pour les formes légères à modérées chez les adultes,
15 à 18 % pour les adultes de plus de 40 ans,
25 à 37 % chez les adultes de 70 ans et plus.

La dyspnée est un facteur prédictif d'hospitalisations, de mortalité chez les patients atteints de maladies respiratoires ; elle est souvent davantage corrélée à la survie à 5 ans que le VEMS.

Au total :
importance du langage dans la description de la dyspnée
la dyspnée couvre des sensations qualitativement différentes
elle engage et intègre des sources multiples d'information neuronales sur la respiration
elle a des conséquences physiologiques et comportementales

Diagnostic différentiel difficile : "fatigue" ; il faut toujours penser à la possibilité d'une dyspnée.

Diagnostic étiologique le plus fréquent, difficile : cœur ou poumon ; mais ces deux étiologies peuvent coexister chez le même patient.

Elle traduit une inadaptation entre les capacités respiratoires et les besoins cellulaires.

C'est la plainte majeure qui amène à consulter le malade atteint de maladie respiratoire, lorsqu'elle gène ses activités quotidiennes et/ou affecte sa qualité de vie (donc appel souvent tardif)

  Pour le médecin  La rechercher
    L'analyser
    L'interpréter
    La traiter

Mécanismes de la dyspnée
 

L'information provient des voies aériennes (récepteurs à l'étirement d'adaptation lente ou rapide), du poumon, des muscles et des chémorécepteurs par le vague, le phrénique et les nerfs intercostaux.

L'intensité de la dyspnée est fonction de la dissociation entre la commande motrice respiratoire issue du SNC et le feedback venant des récepteurs respiratoires.

Il y a d'autres causes : absence d'augmentation de la fraction d'éjection du ventricule gauche ; acidose
 
La dyspnée est essentiellement liée à des facteurs
mécaniques : mécano-récepteurs thoraciques
chimiques : chémoréceptaurs périphériques et centraux (O2 ; pH)
 
On peut distinguer 4 grands cadres étiologiques
 
1/ Augmentation du travail ventilatoire
  Obstruction des voies aériennes
  Aiguë, récente : corps étranger, tumeur
  Chronique : bronchite chronique, emphysème
  Intermittente : asthme

Ni le VEMS, ni le rapport VEMS/CVF ne sont de bons prédicteurs de la dyspnée chez les patients avec une obstruction bronchique sévère.
Il y a une corrélation étroite entre l'hyperinflation pendant l'exercice et l'intensité de la dyspnée pendant l'exercice.

  Diminution de compliance
  Pulmonaire : fibrose
  Thoracique : déformations 
  
2/ Diminution des capacités ventilatoires
Amputation des volumes pulmonaires
  Atteinte des muscles respiratoires (maladie neuro-musculaire ; corticothérapie prolongée ; aplatissement des coupoles diaphragmatiques)
Douleur : plèvre, parois

3/ Modification du rapport ventilation/perfusion
Infection pulmonaire
Embolie pulmonaire
BPCO

4/Lésion de la surface alvéolo-capillaire
Épaississement : fibrose interstitielle diffuse
Amputation : thrombose du lit vasculaire pulmonaire


Analyse séméiologique de la dyspnée

Perception
Le trouble de perception peut porter sur l'obstruction bronchique (asthme) ou sur l'hypoxie.
On distingue des bons et des mauvais percepteurs.
La perception peut être modifiée par les co-morbidités (Parkinson, Alzheimer) et les médicaments.
Chez les mauvais percepteurs on note
en état stable : une moindre gène et donc une meilleure qualité de vie ; mais cela ne motive pas à la prise d'un traitement
en exacerbation : un retard de traitement (bronchodilatateur) et d'appel en urgence

Réf :
Noseda A. Dyspnée et perception de l'obstruction des voies aériennes. Rev Mal Respir 2003;20:364-72
Onodera H, Okabe S, Kikuchi Y, Tsuda T, Itoyama Y. Impaired chemosensitivity and perception of dyspnoea in Parkinson's disease. Lancet 2000;356:739-40

Interprétation
L'interprétation par le malade de ce qu'il vit, varie dans le temps selon son degré d'information (voire d'éducation) et son état psychologique (anxiété/dépression) ; c'est un élément essentiel de la décision qu'il prendra (consultation, urgence, traitement...).

Expression : Le langage de la dyspnée
BPCO : compte tenu du rôle de l'hyperinflation, les malades décrivent une difficulté à gonfler la poitrine, une inspiration insuffisante, une sensation de travail/effort pour respirer ;
Asthme : la bronchoconstriction conduit à une sensation de poitrine serrée, d'effort pour respirer ;
Pathologies restrictives : sensation d'effort respiratoire et de gène pour inspirer ;
Exercice, hypercapnie, hypoxie : sensation de "faim d'air", d'inspiration incomplète ;
Insuffisance cardiaque gauche : la dyspnée est décrite comme intolérable, suffocante, avec soif d'air, fatigue dans les jambes, besoin de soupirer
.

Ce sont ces difficultés qui ont conduit à la mise en place de moyens "standardisés" de la description, et donc de l'évaluation, de la dyspnée-symptômes (scores, échelles...).

Réf :
Elliott MW, Adams L, Cockcroft A, MacRae KD, Murphy K, Guz A. The language of breathlessness. Use of verbal descriptors by patients with cardiopulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991;144:826-32
Harver A, Mahler DA, Schwartzstein RM, Baird JC. Descriptors of breathlessness in healthy individuals: distinct and separable constructs. Chest 2000;118:679-90
Mahler DA, Harver A, Lentine T, Scott JA, Beck K, Schwartzstein RM. Descriptors of breathlessness in cardiorespiratory diseases. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1357-63

2 situations
Point_v.gif (865 octets)dyspnée aiguë :  apparition soudaine et aggravation rapide signes de gravité ?
oui tolérance ? pronostic vital ? prise en charge immédiate (symptomatique et étiologique) et orientation : soins intensifs, réanimation ?
non facteurs de risque de décompensation ?
Point_v.gif (865 octets)dyspnée non aiguë
récente : datant de moins de 2 semaines bilan
chronique bilan ; elle peut s'aggraver progressivement ou connaître des accidents aigus

1/ LA RECHERCHER

Point_v.gif (865 octets)Respiration
Point_v.gif (865 octets)Cœur
Point_v.gif (865 octets)Autre

2/ L'ANALYSER

DÉBUT

Point_v.gif (865 octets)Date
Point_v.gif (865 octets)Mode
Point_v.gif (865 octets)Contexte : antécédents pulmonaies (IRC), cardiaques, signes d'infection

   
ÉTAT

Point_v.gif (865 octets)recherche des signes de gravité ; mettent en jeu à court terme le pronostic vital

 Signes d'insuffisance respiratoire aiguë
cyanose
sueurs (choc, hypercapnie)
polypnée/bradypnée
tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sterno-cleido-mastoïdiens), battement des ailes du nez
asynchronisme thoraco-abdominal ou respiration abdominale paradoxale, témoin d'un épuisement respiratoire

Retentissement hémodynamique
tachycardie > 110/min
signes de choc (marbrures, oligurie, angoisse, extrémités froides ...)
collapsus avec chute de la PAS < 80 mmHg
signes d'insuffisance ventriculaire droite aiguë (turgescence jugulaire, OMI, signe de Harzer)

Retentissement neuropsychique
angoisse, agitation, torpeur
asterixis (flapping tremor)
au maximum coma

Point_v.gif (865 octets)Sévérité
        Échelle    clinique (stades) : s'applique à l'état habituel du malade
                       analogique visuelle : peut s'appliquer à l'état habituel ou à l'état immédiat en fonction de la question posée au malade
                       multidimensionnelle (qualité de vie)                     
        Gaz du sang
        Epreuve d'effort

Point_v.gif (865 octets)Type : inspiratoire ; expiratoire

Point_v.gif (865 octets)Signes d'accompagnement
       liés à la position
       liés à la gravité
       l'ancienneté : hippocratisme digital
       liés à l'étiologie : distension thoracique ; bruits auscultatoires ; phlébite

Point_v.gif (865 octets)Fréquence
       normale : 10/14 mouvements/minute
       accélérée : tachypnée ; polypnée
       ralentie : bradypnée

   
ALLURE ÉVOLUTIVE

Point_v.gif (865 octets)Permanente
Point_v.gif (865 octets)Intermittente (mode de terminaison)

3/ FORMES CLINIQUES PARTICULIÈRES

4/ INTERPRÉTER LA DYSPNÉE
             Maladie sous-jacente : signes d'appel sur d'autres organes ?

5/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES
  Biologie
    NFS, glycémie, électrolytes, enzymes hépatiques, urée, créatininémie, hémostase, D-dimères
     
  Gaz du sang
    PaO2 : signe la gravité ; < 50 mmHg, insuffisance respiratoire aiguë
   
PaCO2 : renseigne sur les capacités ventilatoires ; hypocapnie : hyperventilation compensatoire ; hypercapnie : déficit ventilatoire
    pH : témoigne des capacités d'adaptation ; compensé/décompensé (acidose)
     
  Cardiologie
    ECG, échocardiographie, enzymes cardiaques, peptide natriurétique B
     
  Imagerie
   
aspect du thorax (distendu, déformé), du parenchyme, de la plèvre, du cœur, des branches de l'artère pulmonaire
     
  EFR, en état stable
     
  Fibroscopie bronchique, pour diagnostiquer une obstruction laryngo-trachéo-bronchique ou la lever (aspiration, fibroscopie interventionnelle)
 
6/ ORIGINES RESPIRATOIRES DE LA DYSPNÉE
  a - AIGUË
Point_v.gif (865 octets)  Voie aériennes supérieures
    Laryngospasme
    Obstruction organique
    n'est symptomatique au repos qu'au-dessous de 5mm de diamètre de la filière
    courbe débit-volume plus sensible que la clinique
Point_v.gif (865 octets)  Bronches
    Crise d'asthme
    Exacerbation de BPCO
    Obstruction trachéale
    Corps étranger
Point_v.gif (865 octets)  Poumon
    Œdème pulmonaire
    Pneumopathie
Point_v.gif (865 octets)  Vaisseaux pulmonaires
    Embolie pulmonaire
Point_v.gif (865 octets)  Plèvre
    Pneumothorax
Point_v.gif (865 octets)  Autres
      
  b - CHRONIQUE
Point_v.gif (865 octets)  Séquelles laryngées ou trachéales (intubation, chirurgie)
Point_v.gif (865 octets)  Bronches
    BPCO
    Asthme à dyspnée continue
    Cancer
Point_v.gif (865 octets)  Poumon
    Pneumopathies interstitielles
    Fibroses pulmonaires
Point_v.gif (865 octets)  Vaisseaux pulmonaires
    Hypertension artérielle pulmonaire primitive ou post-embolique
Point_v.gif (865 octets)  Plèvre
    Épanchements pleuraux
    Séquelles pleurales
Point_v.gif (865 octets)  Paroi
    Déformations (cypho-scoliose)
  Maladies neuro-musculaires
    Surcharge pondérale
Point_v.gif (865 octets)  Autres
        
7/ TRAITER LA DYSPNÉE
Si signes de gravité urgence diagnostique et thérapeutique
Traitement ÉTIOLOGIQUE
Examens complémentaires de base : 
   Radiographie thoracique/TDM thorax
   Électrocardiogramme
   Gaz du sang
   EFR
 
Traitement SYMPTOMATIQUE
OXYGÈNE pour les malades hypoxémiques ; l'oxygénothérapie ne semble pas apporter de bénéfice aux malades dyspnéiques, en phase terminale, non hypoxémiques (Abernethy, 2010)
Réentrainement à l'exercice
 Médicaments : 3 classes de médicaments ont été testés dans le traitement de la dyspnée :
         les benzodiazépines (à ne considérer qu'après l'oxygène et les opioïdes)
les phénothiazines

les opiacés : seuls ces médicaments se sont montrés utiles dans le traitement de la dyspnée mais ils ont un effet dépresseur respiratoire notable ; cependant rien n'indique qu'ils provoquent un décès prématuré chez les malades en fin de vie lorsque leur posologie est adaptée au contrôle de la douleur ou de la dyspnée.

Ventilation non invasive
Prise en charge de l'anxiété et de la dépression.
Chirurgie à envisager chez des malades sélectionnés (réduction de volume)
  
8/ SURVEILLANCE
  paramètres cliniques (signes de gravité ; échelle visuelle analogique)
  gaz du sang ; oxymétrie (sat O2)
  facteurs étiologiques
 
Réf :
Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, Clark K, Herndon JE 2nd, Marcello J, Young IH, Bull J, Wilcock A, Booth S, Wheeler JL, Tulsky JA, Crockett AJ, Currow DC. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010;376:784-93

Conduite diagnostique devant

3 temps
Point_v.gif (865 octets)identifier
Point_v.gif (865 octets)évaluer la gravité
Point_v.gif (865 octets)déterminer la cause : cardiaque/respiratoire (histoire ; clinique ; examens complémentaires)

une dyspnée aiguë

une dyspnée chronique

Réf :
Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician 2005;71:1529-37
Parshall MB, Schwartzqtein RM, Adams L, Banzett RB, Manning HL et al on behalf of the ATS Committee on dyspnea. An official American Thoracic Society statement: Update on the méchanisms, assessment, and management of dyspnéa. Am J respir Crit Care Med 2012;185:435-52

Dyspnée - détresse respiratoire aiguë : prise en charge

Dyspnée - cas particulier : sujet âgé

Dyspnée chez un malade atteint de cancer

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