Dyspnée (essoufflement)
Séméiologie fonctionnelle
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" DYSPNOE " : Perception anormale et désagréable de la respiration (sensation de gène)

Sensation subjective de manque d'air susceptible de varier dans le temps et en fonction de facteurs psycho-biologiques.

Cette perception, très dépendante du malade, s'exprime aussi de façon très différente d'un malade à l'autre, le vocabulaire allant de l'essoufflement à la douleur en passant par la gêne.
Le vocabulaire utilisé est variable et peu spécifique.

Au total :
importance du langage dans la description de la dyspnée
la dyspnéecouvre des sensations qualitativement différentes
elle engage et intègre des sources multiples d'information neuronales sur la respiration
elle a des conséquences physiologiques et comportementales

Diagnostic différentiel difficile : "fatigue" ; il faut toujours penser à la possibilité d'une dyspnée.

Diagnostic étiologique le plus fréquent, difficile : cœur ou poumon ; mais ces deux étiologies peuvent coexister chez le même patient.

Elle traduit une inadaptation entre les capacités respiratoires et les besoins cellulaires.

C'est la plainte majeure qui amène à consulter le malade atteint de maladie respiratoire, lorsqu'elle gène ses activités quotidiennes et/ou affecte sa qualité de vie

	Pour le médecin	La rechercher
		L'analyser
		L'interpréter
		La traiter

L'information provient des voies aériennes (récepteurs à l'étirement d'adaptation lente ou rapide), du poumon, des muscles et des chémorécepteurs par le vague, le phrénique et les nerfs intercostaux.
L'intensité de la dyspnée est fonction de la dissociation entre la commande motrice respiratoire issue du SNC et le feedback venant des récepteurs respiratoires.
Il y a d'autres causes : absence d'augmentation de la fraction d'éjection du ventricule gauche ; acidose
Augmentation du travail ventilatoire
	Obstruction des voies aériennes
	Aiguë, récente : corps étranger, tumeur
	Chronique : bronchite chronique, emphysème
	Intermittente : asthme
Ni le VEMS, ni le rapport VEMS/CVF ne sont de bons prédicteurs de la dyspnée chez les patients avec une obstruction bronchique sévère. Il y a une corrélation étroite entre l'hyperinflation pendant l'exercice et l'intensité de la dyspnée pendant l'exercice.
	Diminution de compliance
	Pulmonaire : fibrose
	Thoracique : déformations

Diminution des capacités ventilatoires
	Amputation des volumes pulmonaires
	Atteinte des muscles respiratoires (maladie neuro-musculaire ; corticothérapie prolongée ; aplatissement des coupoles diaphragmatiques)
	Douleur : plèvre, parois

Modification du rapport ventilation/perfusion
Infection pulmonaire
Embolie pulmonaire
BPCO

Lésion de la surface alvéolo-capillaire
Épaississement : fibrose interstitielle diffuse
Amputation : thrombose du lit vasculaire pulmonaire

Perception
Le trouble de perception peut porter sur l'obstruction bronchique (asthme) ou sur l'hypoxie.
On distingue des bons et des mauvais percepteurs.
La perception peut être modifiée par les co-morbidités (Parkinson, Alzheimer) et les médicaments.
Chez les mauvais percepteurs on note
en état stable : une moindre gène et donc une meilleure qualité de vie ; mais cela ne motive pas à la prise d'un traitement
en exacerbation : un retard de traitement (bronchodilatateur) et d'appel en urgence

Réf : Noseda A. Dyspnée et perception de l'obstruction des voies aériennes. Rev Mal Respir 2003;20:364-72 Onodera H, Okabe S, Kikuchi Y, Tsuda T, Itoyama Y. Impaired chemosensitivity and perception of dyspnoea in Parkinson's disease. Lancet 2000;356:739-40

Le langage de la dyspnée
BPCO : compte tenu du rôle de l'hyperinflation, les malades décrivent une difficulté à gonfler la poitrine, une inspiration insuffisante
Asthme : la bronchoconstriction conduit à une sensation de poitrine serrée, d'effort pour respirer
Pathologies restrictives : sensation d'effort respiratoire et de gène pour inspirer
Insuffisance cardiaque gauche : la dyspnée est décrite comme intolérable, suffocante, avec soif d'air, fatigue dans les jambes, besoin de soupirer

3 situations
dyspnée aiguë :  apparition brutale et aggravation rapide recherche des signes de gravité (tolérance et orientation : soins intensifs, réanimation ?)
dyspnée récente : datant de moins de 2 semaines pour laquelle un bilan est possible
dyspnée chronique, pour laquelle un bilan est possible ; elle peut s'aggraver progressivement ou connaître des accidents aigus

1/ LA RECHERCHER

Respiration Cœur Autre

2/ L'ANALYSER

	DÉBUT
	Date Mode Contexte
	ÉTAT
	recherche des signes de gravité ; mettent en jeu à court terme le pronostic vital  Signes d'insuffisance respiratoire aiguë cyanose sueurs (choc, hypercapnie) polypnée/bradypnée tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sterno-cleido-mastoïdiens), battement des ailes du nez asynchronisme thoraco-abdominal ou respiration abdominale paradoxale, témoin d'un épuisement respiratoire Retentissement hémodynamique tachycardie > 110/min signes de choc (marbrures, oligurie, angoisse, extrémités froides ...) collapsus avec chute de la PAS < 80 mmHg signes d'insuffisance ventriculaire droite aiguë (turgescence jugulaire, OMI, signe de Harzer) Retentissement neuropsychique angoisse, agitation, torpeur asterixis (flapping tremor) au maximum coma Sévérité         Échelle    clinique (stades)                        analogique visuelle                        multidimensionnelle (qualité de vie)                              Gaz du sang         Epreuve d'effort Type : inspiratoire ; expiratoire Signes d'accompagnement        liés à la position        liés à la gravité        l'ancienneté : hippocratisme digital        liés à l'étiologie : distension thoracique ; bruits auscultatoires ; phlébite Fréquence        normale : 10/14 mouvements/minute        accélérée : tachypnée ; polypnée        ralentie : bradypnée
	ALLURE ÉVOLUTIVE
	Permanente Intermittente (mode de terminaison)

3/ FORMES CLINIQUES PARTICULIÈRES

4/ INTERPRÉTER LA DYSPNÉE
             Maladie sous-jacente : signes d'appel sur d'autres organes ?

5/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES
		Biologie
		NFS, glycémie, électrolytes, enzymes hépatiques, urée, créatininémie, hémostase, D-dimères
		Gaz du sang
		PaO2 : signe la gravité ; < 50 mmHg, insuffisance respiratoire aiguë
		PaCO2 : renseigne sur les capacités ventilatoires ; hypocapnie : hyperventilation compensatoire ; hypercapnie : déficit ventilatoire
		pH : témoigne des capacités d'adaptation ; compensé/décompensé (acidose)
		Cardiologie
		ECG, échocardiographie, enzymes cardiaques, peptide natriurétique B
		Imagerie
		aspect du thorax (distendu, déformé), du parenchyme, de la plèvre, du cœur, des branches de l'artère pulmonaire
		EFR, en état stable
		Fibroscopie bronchique, pour diagnostiquer une obstruction laryngo-trachéo-bronchique ou la lever (aspiration, fibroscopie interventionnelle)

6/ ORIGINES RESPIRATOIRES DE LA DYSPNÉE
a - AIGUË
	Voie aériennes supérieures
		Laryngospasme
		Obstruction organique
		n'est symptomatique au repos qu'au-dessous de 5mm de diamètre de la filière
		courbe débit-volume plus sensible que la clinique
	Bronches
		Crise d'asthme
		Exacerbation de BPCO
		Obstruction trachéale
		Corps étranger
	Poumon
		Œdème pulmonaire
		Pneumopathie
	Vaisseaux pulmonaires
		Embolie pulmonaire
	Plèvre
		Pneumothorax
	Autres
b - CHRONIQUE
	Séquelles laryngées ou trachéales (intubation, chirurgie)
	Bronches
		BPCO
		Asthme à dyspnée continue
		Cancer
	Poumon
		Pneumopathies interstitielles
		Fibroses pulmonaires
	Vaisseaux pulmonaires
		Hypertension artérielle pulmonaire primitive ou post-embolique
	Plèvre
		Épanchements pleuraux
		Séquelles pleurales
	Paroi
		Déformations (cypho-scoliose)
		Maladies neuro-musculaires
		Surcharge pondérale
	Autres

7/ TRAITER LA DYSPNÉE
Si signes de gravité urgence diagnostique et thérapeutique
Traitement ÉTIOLOGIQUE
Examens complémentaires de base :
	Radiographie thoracique/TDM thorax
	Électrocardiogramme
	Gaz du sang
	EFR

Traitement SYMPTOMATIQUE
OXYGÈNE
Réentrainement à l'exercice
Médicaments : 3 classes de médicaments ont été testés dans le traitement de la dyspnée :
	les benzodiazépines
	les phénothiazines
	les opiacés : seuls ces médicaments se sont montrés utiles dans le traitement de la dyspnée mais ils ont un effet dépresseur respiratoire notable ; cependant rien n'indique qu'ils provoquent un décès prématuré chez les malades en fin de vie lorsque leur posologie est adaptée au contrôle de la douleur ou de la dyspnée.
Ventilation non invasive
Prise en charge de l'anxiété et de la dépression.
8/ SURVEILLANCE
	paramètres cliniques (signes de gravité ; échelle visuelle analogique)
	gaz du sang ; oxymétrie (sat O2)
	facteurs étiologiques

3 temps
identifier
évaluer la gravité
déterminer la cause : cardiaque/respiratoire (histoire ; clinique ; examens complémentaires)

une dyspnée aiguë

une dyspnée chronique

Réf : Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician 2005;71:1529-37

Dyspnée - détresse respiratoire aiguë : prise en charge

Dyspnée - cas particulier : sujet âgé

Dyspnée chez un malade atteint de cancer