Douleurs thoraciques
Séméiologie fonctionnelle
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Douleur = sensation et émotion désagréables, associées à des lésions des tissus présentes ou potentielles ou présentées en tels termes (Association Internationale pour l'Étude de la Douleur)

DOULEUR     =      SYMPTÔME
                                FONCTIONNEL
                                SUBJECTIF (expérience affective)
Pouvant conduire à un état de souffrance : association de phénomènes physiques, moraux et psychologiques engendrés par la douleur.

      INTERROGATOIRE          EXAMEN CLINIQUE          EXAMENS COMPLEMENTAIRES

NB : Notion de "douleur totale"

Etiologie des douleurs thoraciques selon le contexte (%)

25% des appels aux centres d'urgence sont liés à des douleurs thoraciques.

	ORIGINES
		CŒUR (et gros vaisseaux)
		PLÈVRE
		PAROI
		ŒSOPHAGE
		+ Douleurs extra-thoraciques transmises ou rapportées (ex : douleurs abdominales irradiant dans le thorax : RGO, pyrosis)
		PSYCHIQUE
	Pas d'origine directe pulmonaire ou bronchique
	DOULEUR AIGUË
		RECONNAÎTRE OU ÉLIMINER UNE URGENCE
			SIGNES DE GRAVITE (insuffisance respiratoire aiguë, choc, troubles de la conscience) ?
			DOULEUR CORONARIENNE : ECG 12 pistes : recherche d'une ischémie myocardique ; faible sensibilité ; élévation de ST ; onde Q Marqueurs biologiques : troponine, myoglobine, créatine kinase MB Radiographie thoracique
			DISSECTION AORTIQUE : échographie trans-oesophagienne ; TDM ou IRM thoracique
			EMBOLIE PULMONAIRE
			Autres : pneumothorax ...
		HOSPITALISER ?
			Mode de transfert ?
			Où ?
Au total, Forte présomption de syndrome coronarien aigu   douleur asssociée à : dyspnée, sueurs froides, sensation de constriction thoracique, irradiation vers la gorge, les épaules, les bras, l'épigastre   tachypnée (< 24/min), dyspnée sévères, muscles respiratoires accessoires   baisse du niveau de consceince   bradycardie (< 40/min) ou tachycardie (> 100/min), hypotension (systolique < 100 mmHg) ou hypertension (systolique > 200 mmHg), mains et pieds froids, pession jugulkaire augmentée   ECG : sus ou sous-décalage de ST, arythmie, troubles de la conduction   hypoxémie (sat O2 < 90%) Suspicion de syndrome coronarien aigu   examen clinique : rechercher les critères précédents   radiographie thoracique   gaz du sang   biologie : numération-formule, marqueurs biologiques   échocardiographie   TDM ou IRM thoracique si suspicion de dissection aortique   Angio-TDM si suspicion d'embolie pulmonaire (D-dimères)
	DOULEUR CHRONIQUE
		Contexte diagnostic (effort : angor ; continues : non cardiaques)
		Prise en charge +++

1/ TYPE
Profonde/superficielle
Déchirure
Constrictive
Gêne basi-thoracique
"Coup de poignard"

2/ INTENSITÉ
Il n'y a pas de lien direct entre la sévérité d'une douleur cardiaque ischémique et le résultat final.
Les douleurs intenses sont plutôt liées à un infarctus.

3/ CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUE
Rétro sternale
Précordiale
Antéro-inférieure droite
Postérieure
Point de côté
Autres

4/ IRRADIATIONS

5/ DATE D'APPARITION - DURÉE

6/ MODE DE DÉBUT
Brutal
Progressif

7/ FACTEURS MODIFICATEURS

8/ SIGNES D'ACCOMPAGNEMENT

9/ ANTECEDENTS
	antécédents/facteurs de risque cardio-vasculaires
	facteurs de risque de cancer bronchique
	antécédents/facteurs de risque thrombo-emboliques

L'analyse séméiologique guide la prescription des examens complémentaires qui incluront toujours une radiographie thoracique et un ECG, le dosage des enzymes cardiaques et les D-dimères si nécessaire.

DOULEUR THORACIQUE INEXPLIQUÉE   BILAN CARDIAQUE et PULMONAIRE

POINT DE COTE
	BRUTAL
	+ dyspnée (blockpnée) + sujet jeune		PNEUMOTHORAX
	+ syndrome infectieux + râles crépitants en foyer		PNEUMONIE
	+ dyspnée + malaise + stase veineuse + tachycardie		EMBOLIE PULMONAIRE
	PROGRESSIF
	+ dyspnée + infection ou cancer		PLEURÉSIE
DOULEUR RETRO-STERNALE
	+ toux sèche + syndrome médiastinal		LÉSION MÉDIASTINALE

Réf : Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, Marcassa C, Quinn T, van Weert H. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153-76 Yernault JC. Douleurs thoraciques. Encycl Med Chir, Pneumologie, 6090-G-20, 2002, 7p

Voir : douleur - prise en charge