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Sevrage tabagique

Créé le 19/03/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 12/12/2012)
     
     

Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable.
Il augmente dans les pays en développement.
Il diminue dans les pays développés (de 24.1 à 20.6 % aux EU entre 1998 et 2008) avec peut être un ralentissement récente de la baisse.
Cette baisse n'est pas égale entre toutes les catégories de la population ; elle est plus faible chez les sujets adultes avec un bas niveau d'éducation ; cette différence peut être liée à une mauvaise compréhension des risques liés au tabagisme ou à une faible réceptivité aux messages de santé.
L'augmentation du nombre et de la disponibilité des médicaments de la dépendance et du sevrage tabagique augmente le nombre des fumeurs qui peuvent être traités.
Certains médicaments n'agissent pas directement sur le sevrage mais peuvent traiter des symptômes annexes et, ainsi, faciliter le sevrage ; c'est particulièrement vrai des co-morbidités psychiatriques souvent associées au tabagisme.
  

Le tabagisme est lié au développement d'une double dépendance :

 

pharmacologique, que l'on rapporte à la nicotine ; elle représente 20 % de la dépendance tabagique ; elle se traduit par le besoin de tabac

 

non pharmacologique ; elle représente 80 % de la dépendance tabagique ; elle se traduit par le désir de fumer (Rose, 2000)

   
Au moins la moitié des fumeurs ne sont pas identifiés par les médecins.
39 % des fumeurs ont essayé d'arrêter ; 1/3 envisage de le faire à court terme.

le sevrage tabagique est très lié au contexte socio-économique ; il est surtout observé dans les classes sociales les plus aisées (Escobedo, 1996).

Réf :
CDC. Cigarette smoking among adults and trends in smoking cessation United States, 2008. JAMA 2009;302:2651-6
Escobedo LG, Peddicord JP. Smoking prevalence in US birth cohorts: the influence of gender and education. Am J Public Health 1996;86:231-6

  
Objectifs du sevrage tabagique
réduire les risques sur la santé
si la maladie est présente : améliorer le pronostic, l'effet des médicaments, la qualité de vie
   
Sevrage tabagique : méthodes
 
Dans tous les cas : 
 
inscrire le tabagisme dans les signes vitaux : c'est le rôle critique du soignant que d'initier la discussion

 

Avant d'entamer un sevrage tabagique, il faut :

Point_v.gif (865 octets) recueillir l'histoire du tabagisme
évaluer la motivation
classer le fumeur dans un des stades de préparation à l'arrêt

sensibiliser le fumeur
conseil minimal avec 2 questions : fumez vous ? si oui, souhaitez vous arrêter de fumer ?
intervention brève : conseil minimal + information sur le sevrage tabagique  
Le simple fait de sensibiliser les fumeurs aux problèmes du tabac provoque environ 2 % de baisse du tabagisme dans la population sensibilisée.
Le statut fumeur du médecin généraliste ne semble pas affecter ses résultats. A partir du moment où il est volontaire pour participer à un programme, le médecin fumeur est aussi performant que son collègue non fumeur et les taux de sevrage de ses patients ne sont pas différents de ceux des patients suivis par des médecins non fumeurs.
L’effet du conseil d’arrêt est variable en fonction de sa durée. Au-delà d’une heure et demi (durée totale au cours de plusieurs contacts), il existe un effet de saturation et aucune conséquence bénéfique supplémentaire n’est mise en évidence.

motiver l'hésitant dans sa décision : entretien de motivation
   
Une fois la décision prise, il faut :

évaluer la dépendance à la nicotine par le test de Fagerström (Grade A)
on peut utiliser un test simplifié en 2 questions lors de la consultation pour plus de facilité (questions 1 et 4) (accord professionnel)

évaluer les habitudes tabagiques (exemple : test de Horn)
évaluer l'anxiété-dépression
évaluer la situation nutritionnelle

on peut aussi doser les marqueurs biologiques permettant de quantifier le tabagisme :
le monoxyde de carbone (CO) expiré : c'est le reflet de l'intensité du tabagisme des 12 heures précédentes ; la mesure doit être effectuée au moins 30 minutes après la dernière cigarette ; il y a une bonne corrélation entre le taux de CO expiré et l'intensité du syndrome de sevrage.
la cotinine urinaire : c'est le reflet du tabagisme moyen des 2 à 3 jours précédents.
Ces marqueurs sont faiblement corrélés à la dépendance.

Réf :
Barbier C, Houdret N, Vittrant C, Deschildre A, Turck D. Etude du tabagisme passif par la mesure de la cotininurie en consultation de protection maternelle et infantile dans le Nord-Pas-de-Calais. Arch Pédiatr 2000;7:719-24

 

définir le moment : en sachant qu'il y a des moments clés, plus favorables que d'autres
Les essais de dépistage des cancers pulmonaires ont montré que l'entrée dans la démarche s'accompagnait d'une baisse du tabagisme ; mais cette baisse n'allait pas plus loin que le résultat obtenu lors du premier examen, et les fumeurs dans le bras surveillance radiologique continuaient à fumer plus que ceux dans le bras soins usuels (Shi, 2011).

Shi L, Iguchi MY. "Risk homeostasis"or "teachable moment"? the interaction between smoking behavior and lung cancer screening in the Mayo Lung Project. Tob Induc Dis 2011;9:2
 
Pour aider au sevrage tabagique, on peut proposer :
des traitements (Potential reduced-exposure products : PREPS)
 
dont le principe d'utilisation est que la réduction de la consommation de nicotine réduira la morbidité et la mortalité associée à la consommation du tabac
  de 1ere ligne
  substituts de la nicotine
  bupropion
  varénicline
   
Une substitution nicotinique (recommandée chez les patients dépendants ; niveau A)  
  traitement continu "de fond"
  Point_bleu.gif (852 octets)timbre transdermique (patch)     taux de sevrage moyen à un an = 5 - 8 % 
   
 
traitements de secours : ils permettent au malade d'auto-titrer sa nicotinémie et de faire face aux épisodes aigus de besoin
  Point_bleu.gif (852 octets)gomme à mâcher (2mg ; 4 mg)  taux de sevrage moyen à un an = 5 - 8 % 
  Point_bleu.gif (852 octets)comprimé sub-lingual (2mg)
Point_bleu.gif (852 octets)comprimé à sucer (2mg ; 4mg)
Point_bleu.gif (852 octets)inhalateur (cigarette électronique) qui délivre la nicotine dans la bouche sans les produits de combustion
  
  définition de la dose
 

Point_bleu.gif (852 octets)objectif : éviter le syndrome de sevrage en apportant au fumeur une quantité de nicotine proche de celle qu'il tirait de sa cigarette, tout en bénéficiant du renforcement positif (éveil, soulagement du stress)

  Point_bleu.gif (852 octets)fonction de 
   résultat du test de Fagerström
     symptômes de surdosage en nicotine
     symptômes de sous-dosage en nicotine
  Point_bleu.gif (852 octets)timbre + forme orale à la demande (selon la préférence du fumeur)
  
durée d'administration
Point_bleu.gif (852 octets)6 semaines à 6 mois (accord professionnel)
les ventes de substituts nicotiniques sont 2 fois plus importantes de septembre à avril (période de passage à l'acte ?) que de mai à août (période de motivation ?)  
 
bupropion efficacité démontrée, niveau 1 (Zyban®)
 
varenicline (Champix®)
 
  des traitements de 2ème ligne, les psychotropes (non recommandés pour le sevrage)
 

3 raisons de penser qu'ils peuvent aider au sevrage tabagique
- l'anxiété et la dépression sont des symptômes du sevrage tabagique 
- le sevrage aggrave quelquefois la dépression
- le tabagisme semble dû, en partie, à un déficit en dopamine, sérotonine et noradrénaline, tous médiateurs augmentés par les anxiolytiques et les anti-dépresseurs.

clonidine : agoniste a2-adrénergique (Prochazka, 1992) 
anti-dépresseurs : ils peuvent être utilisés en traitement complémentaire dans les états anxieux ou dépressifs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ; inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de l'adrénaline) mais la prise en charge spécialisée peut être nécessaire.
anxiolytiques : peu actifs
mécamylamine (anti-hypertenseur : Inversine®) (Rose, 1994 ; Rose, 1998)
associations de atropine, scopolamine, chlorpromazine : peu d'effets
trimethaphan : antagoniste des récepteurs à la nicotine (Rose, 1999)
acupuncture (White, 2002), homéopathie, mésothérapie, hypnose, auriculothérapie, laser
cigarette électronique
Il faut être très attentif au contenu des cartouches (nicotine, glycol, nitrosamines, impuretés diverses) dont la dangerosité a été signalée par la FDA dont l'attirance pour les enfants susceptibles de devenir addicts à la nicotine puis de devenir fumeurs.
Pas de bénéfice prouvé sur le sevrage.
La cigarette électronique (E-Cigarette) peut aussi se présenter sous forme de cigare.
Fontionnement : inhalation à travers une pièce buccale ; le débit d’air active un capteur qui déclenche un petit réchauffeur sur batterie ; le réchauffeur vaporise la nicotine liquide dans une petite cartouche (et active une petite lumière au bout de la cigarette) ; le réchauffeur vaporise aussi du propylene glycol (PEG) dans la cartouche, c’est à partir du PEG que se forme la « fumée ».
L’utilisateur inhale du gaz chaud qu’il perçoit comme de la fumée de cigarette ; quand il expire, un nuage de vapeur de PEG produit la fumée.
La cartouche peut ne pas contenir de nicotine.
Les e-cigarettes ne contiennent pas de produits du tabac ; même la nicotine est synthétique.
   
Il n'y a pas de bénéfice à associer substituts nicotiniques au bupropion LP : cette association n'est pas recommandée (Grade C)
   
une aide psychologique et relationnelle (Grade A)
 

Point_bleu.gif (852 octets)interventions comportementales : le soutien direct ou téléphonique (au moins 4 contacts), en plus d'une pharmacothérapie, a un effet faible mais statistiquement significatif sur les résultats du sevrage tabagique ; on peut attendre une augmentation de 10 à 25 % des chances de succès ; ce résultat n'a pas été observé lorsque la pharmacothérapie du sevrage était faite de nortriptyline ou de varéniciline (Stead, 2012)
Point_bleu.gif (852 octets)thérapie comportementale : aide le sujet à se débarrasser de son comportement ("trucs comportementaux")
Point_bleu.gif (852 octets)thérapie cognitive : cherche à modifier l'idée que le sujet se fait de son comportement et de son environnement

 
On peut aussi s'aider de la mesure de la fonction respiratoire chez le malade avec BPCO (Stratelis, 2006).
 
Les traitements pharmacologiques et les thérapies cognitivo-comportementales sont complémentaires. (niveau 1)
 
 
Traitements en développement
Cytisine, agoniste nicotinique partiel se fixant sur les récepteurs a4b2 de la nicotine, proche de la varéniciline (cf supra), utilisé pendant plus de 40 ans comme aide au sevrage tabagique dans les anciens pays socialistes ; sevrage de 12 mois de 8.4 % versus 2.4 % pour le placebo avec des effets secondaires surtout gastro-intestinaux (West, 2011)
nicotine orale prise dans une boisson (paille ou gouttes ; 10-12 prises/jour) et absorbée dans l'intestin ; temps de pic trop long (1,3 à 1,9 h) pour être utilisée à la demande lors du besoin ; interactions potentielles avec les différentes boissons ; aucune donnée d'efficacité n'a été publiée à ce jour.
nicotine inhalée, délivrée au poumon comme dans une cigarette ; effet rapide ; difficulté d'obtenir des particules de 1µm ; risque d'excès conduisant à un contrôle réglementaire et à une limitation du développement commercial.
inhibiteurs du cytochrome P450(CYP)2A6
contrôle la majeure partie du métabolisme de la nicotine en cotinine. Les variations génétiques du contrôle de cet enzyme influent considérablement sur la pharmacocinétique de la nicotine et le comportement tabagique.
Les inhibiteurs de cet enzyme peuvent être utilisés avec les substituts nicotiniques pour augmenter le taux de nicotine sans augmenter la quantité consommée. Il reste à démontrer que cette association est plus efficace que la substitution seule.
antagonistes opioïdes
Le système opioïde peut participer aux propriétés de renforcement de la nicotine.
naltrexone : utilisé dans le traitement de la dépendance alcoolique ; peu d'effet sur le sevrage tabagique
nalmefene : peu d'effet sur le sevrage

agents GABAergiques
Les neurones GABAergiques diminuent le tonus dopaminergique et peuvent ainsi diminuer les propriétés de renforcement de la nicotine ; il s'agit, pour l'essentiel d'anti-épileptiques avec une faible efficacité mais une toxicité non négligeable (prise de poids, somnolence, anomalies du champ visuel, fatigue, excitation, agressivité, dépression)
vigabatrine : effets secondaires interdisant son développement dans le traitement de la dépendance tabagique
gabapentine : peu d'efficacité dans le sevrage tabagique
tiagabine : semble capable de diminuer le besoin et d'améliorer les performances cognitives des fumeurs abstinents
baclofene : peu de preuves de son efficacité

rimonabant : utilisé dans le traitement de l'obésité ; bloqueur sélectif des récepteurs CB1 du système endocannabinoïdes du cerveau qui participent aux effets de la nicotine ; double le taux d'arrêt ; évite la prise de poids en participant à la réduction de la prise alimentaire ; améliore les dyslipidémies.

topiramate : anti-épileptique
vaccins anti-nicotine (CYT002-NicQb® ; NicVAX® ; TA-NIC®) : induit des anticorps anti-nicotine se fixant sur la nicotine circulante et empêchant la molécule de se fixer sur ses récepteurs neuronaux.
Injections intra-musculaires à un mois d'intervalle avec développement d'IgG en 2 semaines ; effet important chez les sujets ayant le plus fort taux de nicotine.
Réduit le taux de nicotine atteignant le cerveau sans l'éliminer complètement ; donc risque d'augmentation de la consommation de tabac chez certains fumeurs.
Pourrait être utile dans la prévention de la rechute et dans la prévention de l'initiation chez l'adolescent.
Les premiers résultats sont encourageants montrant un lien entre le taux d'anticorps induit et le taux de sevrage (p = 0.0001) avec un taux d'abstinence à 6 mois double du placebo (24,6% vs 13%) (Rennard, 2007).

Des études sur jumeaux ont montré que 40 à 60 % des différences individuelles dans la capacité à réussir son sevrage sont sans doute héritées (Xian, 2003).
Il existe vraisemblablement un support génétique à la capacité de se sevrer qui ne recouvre que partiellement les gènes liés au phénomène de dépendance.
Il existe sans doute aussi un contrôle génétique de la réponse aux médicaments du sevrage (Uhl, 2008).

Réf :
Boyd ST, Fremming BA. Rimonabant-a selective CB1 antagonist. Ann Pharmacother 2005;39:684-90
Buchhalter AR, Fant RV, Henningfield JE. Novel pharmacological approaches for treating tobacco dependance and withdrawal. Drugs 2008;68:1067-88
Rennard SI, Jorenby DE, Gonzales D, Rigotti NA, et al. A randomized placebo-controlled trial of a conjugate nicotine vaccine (NicVAX
â) in smokers who want to quit: 12 months results. Am Heart Association Meeting, 2007, Abst 3712
Stead LF, Lancaster T. Behavioral interventions as adjucts to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012 Dec 12;CD009670
Stratelis G, Molstad S, Jakobsson P, Zetterstrom O. The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD:CD. Scand J Prim Health Care 2006;24:133-9
Uhl GR, Liu Q-R, Drgon T, Johnson C, Walther D, Rose JE, David SP, Niaura R, Lerman C. Molecular genetics of successful smoking cessation - Convergent genome-wide association study results. Arch Gen Psychiatry 2008;65:683-93
West R, Zatonski W, Cedzynska M, Lewandowska D, Pazik J et al. Placebo-controlled trial of cytisine for smoking cessation. N Eng J Med 2011;365:1193-200
Xian H, Scherrer JF, Madden PA, Lyons MJ, Tsuang M, True WR, Eisen SA. The heritability of failed smoking cessation and nicotine withdrawal in twins who smoked and attempted to quit. Nicotine Tob Res 2003;5:245-54

  
En pratique : la méthode des 5 A
appliquer les stratégies de sevrage
proposer une aide au suivi après l'arrêt
prévenir les rechutes
 
Que répondre à un fumeur qui ne veut pas arrêter ? La méthode des 5 R
 

Chaque fois que l'on se sent en difficulté pour prendre en charge un  fumeur, il faut proposer une consultation de sevrage tabagique.

  

Le sevrage tabagique 

est essentiel après une intervention curative pour cancer bronchique 
réduit le risque d'hospitalisation pour BPCO (Godtfredsen, 2002)
 
Risque médicamenteux au cours du sevrage tabagique

du fait de la diminution de leur élimination, risque de surdosage pour : théophylline, héparines, neuroleptiques, béta-bloquants  

 
Sevrage tabagique : cas particuliers

femme enceinte : plus l'arrêt est obtenu tôt, plus les bénéfices sont importants ; le sevrage tabagique doit être proposé dès la première visite et tout au long de la grossesse.
Thérapie cognitivo-comportementale en première intention (accord professionnel).
En cas d'échec, substituts nicotiniques au cas par cas après le 6ème mois de grossesse.
Le Bupropion est déconseillé.

allaitement : thérapie cognitivo-comportementale en première intention (accord professionnel).
En cas d'échec, substituts nicotiniques en préférant les gommes après la tétée et en évitant les systèmes transdermiques (Grade C).
Le Bupropion est déconseillé car il passe dans le lait maternel.

pathologies cardio-vasculaires : les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas d'aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme (niveau 2).
Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs (Grade B).

troubles psychiatriques : chez les patients psychiatriques lourds, il ne faut envisager le sevrage tabagique que lorsque l'état neuropsychique est stabilisé (accord professionnel).
Le bupropion n'est pas recommandé (accord professionnel).

personnes âgées (> 65 ans) : l'utilisation des thérapies cognitivo-comportementales et des substituts nicotiniques est recommandée (Grade B).
Le bupropion n'a pas été testé dans cette classe d'âge.

adolescents : les substituts ne peuvent s'utiliser qu'à partir de 15 ans (AMM). Le bupropion n'a pas été testé dans cette classe d'âge.

intervention chirurgicale programmée : le sevrage tabagique diminue les complications post-opératoires (niveau 2).
Il est recommandé de proposer un arrêt du tabac ou une diminution de la consommation de tabac par des substituts nicotiniques au moins 6 semaines avant une intervention chirurgicale (Grade B).

  
Ne pas oublier de dépister les autres addictions : alcool, cannabis, médicaments...
 
Sevrage tabagique : attitudes et pratiques des médecins généralistes

97,8 % des médecins généralistes déclarent prendre en charge eux-mêmes leurs patients désirant arrêter de fumer, soit seuls (86,5 %) soit en liaison avec une structure (11,3 %).

Le patch est le plus prescrit (53 %) devant le bupropion (19,2 %), l'arrêt volontaire (7,7 %) et toutes les autres techniques.

50,4 % se sentent assez (42,5 %) voire très (7,9 %) efficaces pour faire changer le comportement tabagique de leurs patients.

Réf
Gautier A, Léon C, Wilquin JL, Guilbert P. Les professionnels de santé face au tabagisme : résultats de l'enquête Baromètre santé médecins/pharmaciens, France, 2003. BEH 2005;21-22:101-2
 

Dans une enquête récente, 50 % des femmes enceintes fumeuses ont dit que leur médecin ne les avait pas incitées à arrêter de fumer.

Réf
Blanchon B, Parmentier M, Colau JC, Dautzenberg B, Blum-Boisgard C. Tabac et grossesse. Etude de l'assurance maladie des professions indépendantes en Ile-de-France. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33;21-9
 
Au-delà de l'action individuelle, il ne faut pas oublier l'approche
groupale : thérapies de groupe
sociale : basée sur une dynamique collective au sein de réseaux familiaux, amicaux ou professionels (Christakis, 2008)
sociétale : par l'action législative et réglementaire
Réf
Christakis NA, Fowler JH. The collective dynamics of smoking in a large social network. N Eng J Med 2008;358:2249-58
 
Résultats des méthodes de sevrage tabagique

La durée de l'abstinence permet de définir 3 niveaux d'arrêt : récent (6 mois) ; persistant (12 mois) ; confirmé (12 mois)

 
Sevrage tabagique : résultats attendus sur les conséquences du tabagisme
 
Sevrage tabagique : résultats attendus en terme de santé
 
Sevrage tabagique partiel
   
Le sevrage tabagique chez la femme
Il semble bénéficier davantage aux femmes qu'aux hommes pour la fonction respiratoire mais moins pour l'amélioration des symptômes.
Les substituts nicotiniques réduisent moins le manque chez les hommes que chez les femmes.
La prise de poids est plus importante chez les femmes que chez les hommes.
Le bupropion et la varénicline sont aussi efficaces chez les hommes que chez les femmes.
 

Réf
AFSSAPS.
Recommandations de bonne pratique : Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l'aide à l'arrêt du tabac. mai 2003. www.afssaps.sante.fr
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Conférence de consensus - arrêt de la consommation du tabac. 8 et 9 octobre 1998
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A lire

- Les principes généraux du sevrage tabagique. Approche pratique - Y. Martinet - 1998

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