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Sarcoïdose

Créé le 08/06/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 02/09/2014)
Révisé le 02/09/2008 G. Prévot, A. Didier  
Révisé le 02/07/2013 A. Taytard  




Sarcoïdose
Définition
 
Encore appelée : Maladie de Besnier-Boeck-Schauman (BBS)
 
Sarcoïdose = granulomatose multisystémique d'étiologie inconnue
 touche habituellement l'adulte jeune
 un second pic existe chez les femmes entre 45 et 65 ans
 se présente le plus couramment comme
 une hypertrophie bilatérale des ganglions hilaires pulmonaires
 une atteinte interstitielle pulmonaire
 des lésions cutanées ou oculaires
 mais tous les autres aspects de la maladie peuvent être à l'origine de sa découverte ; les approches diagnostiques sont donc, le plus souvent, fonction du signe d'appel.
 
La sarcoïdose est provoquée par un mélange complexe de facteurs environnementaux et génétiques.
Les phénotypes sont nombreux, fonction de :
 organes touchés
 mode d'apparition
 évolution de la maladie : aiguë ou chronique

Sarcoïdose
Etiologie

De nombreux progrès ont été réalisés dans la connaissance de l'étiologie de la sarcoïdose grâce à l'étude ACCESS (A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis).

Facteurs de risque de sarcoïdose
 emplois agricoles
 utilisation de pesticides

Facteurs réduisant le risque de sarcoïdose
 tabagisme
 allergies respiratoires : animaux de compagnie, plumes...

Facteurs génétiques sans doute en jeu
 l'héritabilité de la sarcoïdose est estimée à 66 %
 la sarcoïdose s'observe plus souvent chez les jumeaux homozygotes que dizygotes
 les malades atteints de sarcoïdose rapportent 5 fois plus souvent un parent, frère ou soeur atteint de sarcoïdose que la population contrôle
 on connait de nombreux loci à risque : BTNL-2, ANXA11, Rab23, plusieurs loci HLA
 un nouveau locus à risque a été identifié sur le chromosome 11q13.1 (rs479777) ; ce locus semble être aussi associé à la maladie de Crohn, à la cirrhose biliaire primitive, à la lèpre et au psoriasis (Fischer, 2012).

Fischer A, Schmid B, Ellinghaus D, Nothnagel M, Gaede KI et al. A novel sarcoidosis risk locus for europeans on chromosome 11q13.1. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:877-85



Sarcoïdose
Physiopathologie

On admet aujourd'hui la séquence suivante
 exposition à un ou plusieurs antigènes (Mycobacterium tuberculosis catalase-peroxydase (mKatG) protein, Ag issu de propionibacterium acnes...)
 phagocytose par une cellule présentatrice d'antigène (macrophage ou cellule dendritique)
 après préparation, présentation avec un marqueur HLA classe II à un lymphocytes naïf CD4+
 transformation en lymphocyte Th1 et Treg
 recrutement cellulaire
 formation du granulome

Ce schéma engage l'inter-relation entre l'antigène, les molécules HLA II et les récepteurs des cellules T.

La raison pour laquelle la sarcoïdose disparait spontanément chez certain et progresse chez d'autres n'est pas connue.


Sarcoïdose
Histologie
    
Il s'agit de GRANULOME EPITHELIO-GIGANTO-CELLULAIRE sans NÉCROSE CASÉEUSE composé de
 cellules épithélioïdes : cellules dérivées de phagocytes mononucléés formant un follicule central enzyme de conversion de l’angiotensine 
lymphocytes T : en couronne autour du follicule, de type CD4+ essentiellement (au contact des cellules présentatrices d'antigènes), ils initient la formation du granulome et l'entretiennent. Ces cellules se différencient en
 cellules Th1 qui sécrètent surtout de l'IL-2, de l'interféron g, augmentent la production de TNF a par les macrophages et amplifient la réponse immunitaire cellulaire locale ;
 Treg, à l'origine de l'anergie.

macrophages 
sécrétion
de 1-a-hydroxylase augmentation de la synthèse de calcitriol à partir de la vitamine D3 hypercalcémie, hypercalciurie, hypersensibilité à la vitamine D contre-indication : alimentation riche en calcium, exposition au soleil, vitaminothérapie D
sécrétion TNF-a (qui semble jouer un rôle important dans les sarcoïdoses résistant à la corticothérapie) (Ziegenhagen, 2002)

 quelques lymphocytes B

Ces granulomes de type immun reflètent une réponse immunitaire à des stimulations environnementales ubiquitaires, et sont évolutifs dans le temps.
Ils sont considérés comme une "position de repli immunologique" ou une "voie alternative" chez des personnes constitutionnellement incapables de répondre à un agent par des moyens plus efficaces (population T-reg défectueuse ; lymphocytes T NK insuffisants), ou de l'éliminer. C'est une réponse à un déficit du traitement de l'antigène (Reich, 2003).

Morris DG, Jasmer RM, HuangL, Gotway MB, NishimuraS, King TE. Sarcoidosis following HIV infection. Evidence for CD4+ lymphocyte dependence. Chest 2003;124:929-35
Reich JM. What is sarcoidosis? Chest 2003;124:367-71
Ziegenhagen MW, Rothe ME, Zissel G, Muller-Quernheim J. Exaggerated TNFalpha release of alveolar macrophages in corticosteroid resistant sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2002;19:185-90


Sarcoïdose : épidémiologie

La sarcoïdose thoracique

Les sarcoïdoses extra-thoraciques


Sarcoïdose
Pronostic
   
Très variable avec tendance à la résolution soit spontanée, soit sous-traitement
   
Stades Rémission (%) Asymptomatique à 5 ans (%) Nettoyage radiologique (%)
Stade I  60 à 90 % 95 % 50 %
Stade II  40 à 70 % 60 % 30 %
Stade III  10 à 20 % 25 % 10 %
Stade IV 0 %    
  
Évolution chronique ou progression 10 à 30 % des cas
Atteintes extra-thoraciques sévères (cardiaque, SNC, foie...) 4 à 7 % des cas au diagnostic 
Il semblerait que l'évolution vers la chronicité et la fibrose soit liée à une up-régulation des gènes engagés dans la défense de l'hôte et la réponse immune.
Si cela se confirmait, l'identification précoce de ces malades devrait conduire à une corticothérapie plus précoce.
   
Mortalité 1 à 5 %
   
Facteurs de mauvais pronostic
 Lupus pernio
 Uvéite chronique
 Age au diagnostic > 40 ans
 Hypercalcémie chronique
 Néphrocalcinose
 Race noire
 Sarcoïdose pulmonaire aggravative
 Atteinte de la muqueuse nasale
 Lésions osseuses kystiques
 Neuro-sarcoïdose
 Atteinte myocardique
 Insuffisance respiratoire chronique
    
Au total, la sarcoïdose peut être grave par :
 la gravité de l'atteinte thoracique
 certaines localisations extra-thoraciques
 les difficultés pour mettre en place et poursuivre le traitement
Réf :
Markart P, Wygrecka M, Guenther A. Update in diffuse parenchymal lung disease 2010. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1316-21
Reich JM. Mortality of intrathoracic sarcoidosis in referral vs population-based settings: influence of stage, ethnicity, and corticosteroid therapy. Chest 2002;121:32-9

Sarcoïdose
Diagnostic positif
   
La démarche diagnostique a 3 objectifs
 fournir une "confirmation" histologique de la maladie
 évaluer l'extension et la sévérité de la maladie 
recherche systématique des sites à risque 
 fonctionnel (œil, système nerveux central, muscle, rein)
 mortel (cœur)
devant
 faire renforcer la surveillance
 faire indiquer une corticothérapie
 évaluer l'évolutivité de la maladie et/ou le bénéfice éventuel d'un traitement
   
ARGUMENTS D'ORIENTATION
 Clinique
 Imagerie

Les caractéristiques cliniques et radiologiques sont 
   suffisantes pour le diagnostic des stades I (98 %) et des stades II (89 %)
   insuffisantes pour les stades III (52 %)

Le Pet scan peut être utile au diagnostic en identifiant les zones potentielles à biopsier ; dans la sarcoïdose cardiaque il peut être réalisé chez des patients porteurs de défibrillateurs ou de pacemaker, ce qui n'est pas le cas de l'IRM cardiaque. On ne sait pas si une sarcoïdose cardiaque asymptomatique détectée par le PET ou l'IRM nécessite un traitement ; ces malades semblent avoir un très bon pronostic sans traitement.

 Biologie
 
Hématologie :
    NFS, VS, Plaquettes
Biochimie :
    Calcium : Hypercalcémie ? (10 % des sarcoïdoses) ; hypercalciurie (40 % des sarcoïdoses) qui peut être aggravée pendant la grossesse (Subramanian, 2004) ; lithiases rénales (10 %) ; insuffisance rénale.
Une hypercalcémie légère doit conduire à une bonne hydratation et à une éviction des régimes riches en calcium.
    Enzyme de conversion de l'angiotensine : élevée dans 60 % des sarcoïdoses ; traduit la charge globale en granulomes ; non corrélé à la sévérité de la maladie ; intérêt discutable dans le suivi évolutif des patients ; d'autres maladies peuvent donner un taux d'ACE élevé : tuberculose, infections fongiques, hyperthyroïdie, maladie de Gaucher.
    Bilan hépatique : TGO, TGP, Phosphatases alcalines
    Bilan rénal : Créatininémie, urée sanguine
    Bilan urinaire : Hypercalciurie ?
    Electrophorèse des protides, dosage des immunoglobulines et des sous-classes (granulomatose fréquente au cours des DICV)
IDR tuberculine : négative (anergie, suppresion de la réponse à la tuberculine)
Test de Kveim : injection intradermique d'extraits de sarcoïde humain ; papule biopsiée à 4 semaines ; ne se pratique plus
    d'autres marqueurs de l'activité de la maladie sont en cours de test : récepteur soluble de l'IL-2, chitotriosidase
Réf :
Subramanian P, Chinthalapalli H, Krishnan M, Tarlo SM, Lobbedez T, Pineda ME, Oreopoulos DG. Pregnancy and sarcoidosis: an insight into the pathogenesis of hypercalciuria. Chest 2004;126:995-8
 
 Endoscopie bronchique
  
biopsies bronchiques étagées (sensibilité : 50-60 %) ± pulmonaires (en cas d'atteinte parenchymateuse par abolition de la production d'IL-2 et inhibition de la prolifération cellulaire T)
  lavage broncho-alvéolaire
  numération formule Lymphocytes T +++ (20-50 % ; CD4/CD8 > 3.5 ; le pronostic paraît meilleur lorsque la lymphocytose alvéolaire est élevée)
Macrophages
Polynucléaires
  absence de cellules anormales (lors d'atteintes parenchymateuses)
  absence de complications infectieuses liées au traitement dans le suivi
   
 
biopsies transbronchiques à l'aiguille, guidées par échographie qui peuvent éviter une médiastinoscopie
   
 Aspiration transbronchique à l'aiguille, guidée par ultrasons, sur un ganglion médiastinal
 
 Médiastinoscopie
 
 Biopsie d'un autre site
    
DIAGNOSTIC DE "CERTITUDE"
 Repose sur
 des anomalies cliniques et radiologiques compatibles
 une histologie
     GRANULOME EPITHELIO-GIGANTO-CELLULAIRE
+ Lymphocytes CD4+
± Fibrose
SANS NÉCROSE CASÉEUSE
   N'est pas obligatoire dans les formes bénignes et/ou non évolutives
   Nécessaire si un traitement doit être mis en place
   Localisations fréquemment accessibles :
         Adénomégalies médiastinales (médiastinoscopie), peau, foie, bronches, glandes salivaires
 l'exclusion d'autres diagnostiques possibles, en particulier l'absence d'agents connus susceptibles de provoquer une granulomatose

Sarcoïdose
Diagnostic de sévérité
 
RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE : EFR
 SPIROMÈTRIE :
  SYNDROME RESTRICTIF (stades II, III, IV)
obstructif associé (jusqu'à 30 % des patients) parfois sévère ; HRB quelquefois (Niimi, 1998)
 ÉCHANGES GAZEUX :
  HYPOXÉMIE d'effort, puis de repos
TRANSFERT DU CO : précocement abaissé
 Test de marche : recherche d'une désaturation à l'effort ; peut dévoiler une atteinte cardiaque
 MÉCANIQUE VENTILATOIRE :
  COMPLIANCE : abaissée (++ si fibrose) ; peu utile en pratique
 
RETENTISSEMENT CARDIAQUE :
Recherche d'un retentissement cardiaque droit dans les sarcoïdoses stade IV : ECG, échographie
    
ATTEINTES VISCÉRALES SÉVÈRES
 
 Cœur / formes avec HTAP hors sarcoïdose de stade IV
 Œil : uvéite antérieure, corticothérapie locale ; uvéite postérieure, corticothérapie générale
 Rein
 Neurologique : IRM avec injection de gadolinium ; souvent réfractaire aux corticoïdes, avec rechutes fréquentes
    
CAS PARTICULIERS 
 sujet de RACE NOIRE
 interféron : hépatite C (Hoffman, 1998 ; Cacoub, 2000)
 vascularite (Fernandes, 2000)
   
Réf :
Cacoub P, Sbaï A, Francès C, Génesti C, Hausfater P, Piette JC. Systemic sarcoidosis during interferon-alpha therapy for chronic hepatitis C virus infection. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:364-6
Hoffmann RM, Jung MC, Motz R, Gössl C, Emslander HP, Zachoval R, Pape GR. Sarcoidosis associated with interferon-alpha therapy for chronic hepatitis C. J Hepatol 1998;28 :1058-63
Fernandes SR, Singsen BH, Hoffman GS. Sarcoidosis and systemic vasculitis. Semin Arthritis Rheum 2000;30:33-46
Niimi T et al. Bronchial responsiveness and angiotensin-converting enzyme gene polymorphism in sarcoïdosis patients. Chest 1998;114:495-9
Rabin DL, Richardson MS, Stein SR, Yeager H Jr. Sarcoidosis severity and socioeconomic status. Eur Respir J 2001;18:499-506
Subramanian P, Chinthalapalli H, Krishnan M, Tarlo SM, Lobbedez T, Pineda ME, Oreopoulos DG. Pregnancy and sarcoidosis: an insight into the pathogenesis of hypercalciuria. Chest 2004;126:995-8

 


Sarcoïdose
Diagnostic différentiel
 
DEVANT DES ADÉNOMÉGALIES MÉDIASTINALES
  Lymphome (Hodgkin)
Primo Infection Tuberculeuse (PIT)
Cancer
    
DEVANT UNE ATTEINTE PARENCHYMATEUSE
  Lymphangite carcinomateuse ++
Miliaire tuberculeuse
Pneumoconiose
   
AUTRES ATTEINTES INTERSTITIELLES
    

 


Sarcoïdose
Principes thérapeutiques
 

 Les 2/3 des sarcoïdoses diagnostiquées restent asymptomatiques et guérissent spontanément sans séquelles, même lorsqu'il y a des images pulmonaires.
> 50 % de rémissions dans les 3 ans.
Les récidives après un an ou plus sont rares.
On ne sait pas prédire qui aura besoin d'un traitement au long cours.
Rien ne démontre aujourd'hui qu'une corticothérapie, ou un quelconque autre traitement, peut prévenir la progression de la maladie ou la fibrose.
Moins de 5 % des patients décèdent, le plus souvent de fibrose pulmonaire, d'atteinte cardiaque ou neurologique.
La guérison peut être prononcée après une rémission stable, hors tout traitement, de 36 mois.

    
 Le traitement est donc indiqué en fonction
 de l'impact sur la qualité de vie/gène occasionnée par la maladie
 du risque dû à la localisation (fonctionnel, dégradation de la qualité de vie, décès)
 de l'évolutivité
 du retentissement
   
 Les traitements
font régresser les lésions granulomateuses et leurs conséquences (clinique, radiologique, fonctionnelle)
réduisent ou empêchent le développement de la fibrose
n'agissent pas sur la fibrose constituée
ne modifient pas la durée de la maladie
 
 Il repose sur la corticothérapie (traitement de référence : il n'existe pas, à ce jour, d'alternative thérapeutique supérieure aux corticoïdes)
 

 locale : atteintes légères à modérées (cutanées, uvéites antérieures) ; toux sèche
 systémique : atteintes modérées à sévères ou localisations dangereuses (cœur, SNC, oeil ne répondant pas au traitement local, hypercalcémie modérée à sévère, bronches avec TVO)
      - Prednisone 0,5 mg/kg/jour en traitement d'attaque pendant les trois premiers mois
      - Diminution de 5 à 10 mg tous les trois mois jusqu'à 10 mg de dose totale quotidienne
      - Diminution de 1 mg par mois, de 10 mg jusqu'au sevrage complet pour éviter les phénomènes de rebond
      - Supplémentation en hydrocortisone à partir de 5 mg/j de prednisone (après vérification de la fonction surrénalienne)
      - Si race noire ou forme sévère : débuter à 1mg/kg/j
La durée totale du traitement est de l'ordre de 12 mois.
L'absence de réponse après 3 mois de traitement traduit une fibrose irréversible, une dose de corticoïde inadaptée ou une inobservance thérapeutique.

 
prévention de l'ostéoporose induite par la corticothérapie : biphosphonates ; pas de vitamine D3 (risque d'hypercalcémie)
     
 Alternatives thérapeutiques (en cas de contre-indicaation relative aux corticoïdes ou d'effets secondaires ou lorsque le palier minimum atteint est supérieur à 10-20mg/j) ; le sevrage de corticoïdes peut reprendre un mois après la mise en place du traitement de 2ème ligne
 
 Anti-paludéens de synthèse : Hydroxychloroquine : doses d'attaque élevées (750mg/j) puis entretien autour de 200-400 mg/jour 
surtout efficaces sur les lésions cutanés et l'hypercalcémie
délai de réponse long dans les formes peu sévères (Baltzan, 1999)
effets secondaires : rétinopathie irréversible surveillance ophtalmologique
 

 Immunosuppresseurs : Méthotrexate : 10-25 mg/semaine dans les formes sévères + acide folique ; alternative aux corticoïdes ou traitement d'épargne ; efficacité évaluée à 6 mois (Baughman, 2000) ; interdit pendant la grossesse

 
Les autres immunosuppresseurs ont été moins utilisés
 
 Azathioprine : 50 mg/j avec augmentation progressive de 25mg/j toutes les 2-3 semaines jusqu'à 2 mg/kg (max : 200 mg/jour) ; traitement d'épargne (Muller-Quernheim, 1999)
 
 Cyclophosphamide : 50-150 mg/jour ou 500-2000 mg IV toutes les 2-4 semaines ; après échec des autres traitements
   
  Autres traitements
 

 Pentoxifylline (Torental®  : effet anti-TNF) : 400-1200mg/j ; en essai dans les formes pulmonaires (Zabel, 1997)
La pentoxyfilline a une action anti-TNF à fortes doses, mais dans l’expérience est peu efficace dans la sarcoïdose aux posologies tolérables par les patients sur le plan digestif.

 

 Thalidomide (50-200mg/j) en ATU (autorisation temporaire d'utilisation) ; certaines formes cutanées (lupus pernio du visage) ; pas de données sur les autres localisations.
Le thalidomide, qui inhibe la production de TNF-
a et de IL-12, connaît un regain d’intérêt dans la sarcoïdose. Il a essentiellement été utilisé avec succès dans les formes cutanées réfractaires de la maladie mais ses effets secondaires potentiellement très sévères, notamment tératogènes, limitent son utilisation chez des sujets jeunes. Sa prescription est du domaine du spécialiste.

   Cyclosporine (25-200mg/j) ; peut être utile dans les neuro-sarcoïdoses.
 
 Leflunomide (20 mg/j) : l’utilisation de l’ARAVA, seul ou en bithérapie avec le méthotrexate, serait efficace dans 75 % des cas avec atteintes respiratoires chroniques. Cependant, seule une étude rétrospective est disponible à ce jour.
 

 Anti-TNFalpha 
L’importance du TNF-
a dans la formation et la pérennisation des granulomes tuberculoïdes, y compris sarcoïdien, a conduit à proposer cette cytokine comme principale cible thérapeutique dans la sarcoïdose. Un polymorphisme du gène du TNF-a dans la sarcoïdose a été mis en évidence dans certains cas et une étude a montré que les macrophages alvéolaires (MA) des patients présentant des formes pulmonaires évolutives produisaient des quantités plus élevées de TNF-a que les formes stables de la maladie. Enfin, certains patients qui répondent mal aux corticoïdes ont une production alvéolaire de TNF-a élevée.
Les anti-TNF spécifiques, qui ont été évalués lors d’essais cliniques dans la polyarthrite rhumatoïde et la maladie de Crohn, commencent à être utilisés dans la sarcoïdose
   etanercept : bloque le récepteur du TNF-alpha ; pas d'efficacité démontrée (Utz, 2003)
L’etanercept est une protéine de fusion constituée de la partie extra-cellulaire du récepteur du TNF-
a associé à un fragment Fc d’IgG1 humaine. Elle interagit comme un récepteur soluble recombinant avec le TNF-a soluble et la lymphotoxine-a et empêche leur liaison à leur récepteur membranaire. Aux doses utilisées, l’etanercept est efficace dans la PR mais pas dans la maladie de Crohn. Les données préliminaires dans des formes pulmonaires évolutives et des atteintes oculaires sévères de la sarcoïdose n’ont pas montré d’efficacité de cette molécule, mais des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer sa place dans le spectre clinique de la maladie.
   infliximab (Remicade®) anticorps monoclonal anti-TNF-alpha ; efficacité probable (Baughman, 2001, 2006)
L’infliximab est un anticorps chimérique, dont la partie qui reconnaît l’antigène est un anticorps monoclonal de souris anti-TNF-
a associée à un fragment Fc d’IgG1 humaine. L’infliximab se lie aussi bien au TNF-a soluble libre qu’au TNF-a fixé à la surface cellulaire, ce qui peut conduire à la lyse des cellules exprimant la forme membranaire.
Son utilisation s’accompagne de risques infectieux non négligeables. La survenue d’un nombre anormalement élevé de réactivations tuberculeuses, parfois disséminées ont conduit à l’élaboration de recommandations pour son utilisation (publiées par l’AFSSAPS). Le développement d’anticorps contre la fraction murine de cette molécule chimérique est à l’origine de phénomène d’hypersensibilité lors des injections, de manifestations auto-immunes et d’une diminution progressive de l’efficacité du produit qui fait préconiser l’utilisation concomitante d’un immunosuppresseur comme le méthotrexate à faibles doses. De plus, comme avec les autres anti-TNF, le risque de thrombose vasculaire est accru. Enfin, le risque de survenue secondaire de tumeurs malignes notamment lymphomateuses est discuté. Quelques observations ont été rapportées faisant état de l’efficacité de l’infliximab dans un cas de sarcoïdose atypique avec une entéropathie exsudative, dans des atteintes cutanées invalidantes ou dans une forme neurologique réfractaire aux autres traitements. Ce traitement a été dans l’ensemble assez bien toléré, en dehors de la survenue d’un syndrome d’hypercoagulabilité dans un cas. Cependant, en attendant son évaluation plus large dans un essai clinique, cette molécule coûteuse doit être réservée à des formes sévères de la maladie n’ayant pas répondu aux autres possibilités thérapeutiques (Jounieaux, 2010). Il est important de vérifier l’absence de colonisation broncho-pulmonaire bactérienne ou fongique (notamment aspergillaire) qui est fréquente dans les formes pulmonaires évoluées de sarcoïdose. Contre-indiqué dans les insuffisances cardiaques congestives classe 3 ou 4.

    
 Surveillance
  Particulièrement attentive dans les 2 premières années qui suivent le diagnostic pour :
   évaluer l'évolution et le pronostic
   déterminer le besoin éventuel d'un traitement.
  Elle doit durer au moins 3 ans après le diagnostic ou la fin d'un traitement.
 
  Rythme
  Patient non traité
   bilan de contrôle tous les 6 mois
  Patient traité
 

 à 2 mois, pour confirmer la réponse (si elle n'existe pas, mieux vaut arrêter le traitement, il s'agit sans doute de lésions anciennes, inactives et irréversibles)
 à 6 mois, pour connaître l'effet maximal
 au début du sevrage
 à la fin du traitement
 2 mois après la fin du traitement

  Examens à pratiquer pour la surveillance
   clinique : toujours en incluant les autres sites susceptibles d'être atteints
 exploration fonctionnelle respiratoire : souvent
          spiromètrie
          gaz du sang (si troubles des échanges gazeux initialement)
          capacité de transfert du CO
          épreuve d'effort
 imagerie thoracique : plus rarement
     TDM ++ : Protocoles peu irradiants - Pas d'injection
                      A un an éventuellement ; à la fin du traitement
   
 Résultats
La plupart des malades asymptomatiques guérissent spontanément.
Si rechute objectivée par 
   symptômes
 radiographies
 fonction respiratoire
Fleche_v.gif (873 octets) reprendre le traitement au palier précédent avec sevrage plus progressif
    
 Transplantation
Peut être réalisée mais
- la sarcoïdose peut se développer dans le greffon
- le taux de rejet semble plus élevé dans cette maladie, mais cette donnée est controversée
  
 Cas particuliers : indications formelles de la corticothérapie systémique
   atteinte myocardique avec
quelquefois anti-arythmiques
                     pacemaker
transplantation cardiaque si nécessaire et possible
   atteintes du système nerveux central et hypothalamo-hypophysaire
   atteintes rénale, laryngée, rhino-sinusienne symptomatique, oculaire (en échec du traitement local), hépatique sévère, hypercalcémie maligne

   atteintes respiratoires : type II / III symptomatique ou anomalie EFR ; type IV encore active, sténose endo-bronchique ou compression bronchique extrinséque

Réf
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Baltzan M, Mehta S, Kirkham TH, Cosio MG. Randomized trial of prolonged chloroquine therapy in advanced pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:192-7
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Baughman RP, Lower EE. Infliximab for refractory sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001;18:70-4
Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet 2003;361:1111-8
Baughman RP, Drent M, Kavuru M, Judson MA, Costabel U, du Bois R, Albera C, Brutsche M, Davis G, Donohue JF, Müller-Quernheim J, Schlenker-Herceg R, Flavin S, Lo KH, Oemar B, Barnathan ES; Sarcoidosis Investigators. Infliximab therapy in patients with chronic sarcoidosis and pulmonary involvement. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:795-802
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A lire

- Apport de l'imagerie dans la sarcoïdose - MW. Brauner, 2001

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