Pneumothorax et chirurgie

Indications chirurgicales

2eme épisode ipsilatéral
  Taux de récidive après traitement par drainage :
   1er pneumothorax : 10 à 21%
   2eme pneumothorax : 50 %
   3eme pneumothorax : 80 %
1er pneumothorax controlatéral
Pneumothorax bilatéral simultané
Bullage persistant après 7 jour de drainage
Hémopneumothorax spontané
1er pneumothorax sur poumon unique
Profession à risque (pilote, plongeur, …)

Anatomie de la plèvre (Figure 1 et Figure 2)

Espace pleural : cavité tapissée par une membrane coelomique, la plèvre, décollable uniquement du côté pariétal dans le plan du fascia endothoracique = pleurectomie pariétale partielle (apicale) ou totale.
Abrasion pleurale : frottement de la plèvre pour induire une réaction inflammatoire.

Les objectifs de l’intervention chirurgicale

Supprimer la fuite parenchymateuse résection des blebs (Figure 3)

Faciliter la réexpansion pulmonaire complète pour permettre l’accolement des deux feuillets viscéral et pariétal de la plèvre section du ligament triangulaire du poumon

Induire une cicatrisation définitive entre les deux feuillets pleuraux pour éviter la récidive du pneumothorax.
abrasion pleurale mécanique (Figure 4)
pleurectomie partielle apicale
pleurectomie totale

Techniques chirurgicales

La voie d’abord chirurgicale
Thoracoscopie vidéo-assistée
L’accès dans la cavité thoracique est effectué par trois orifices de pleurotomie.
Thoracotomie
L’indication actuelle est le plus souvent une contre-indication technique de la thoracoscopie vidéo-assistée (grosse bulle Figure 5, Figure 6 et Figure 7) ou pour certains un choix préférentiel. Il s’agit d’une courte thoracotomie dite « axillaire » respectant les muscles de la paroi thoracique et dont la cicatrice séquellaire est cachée dans le creux de l’aisselle. Si la douleur due à l’écartement costal est plus importante dans les premiers jours, à long terme elle ne laisse pas plus de séquelle que la thoracoscopie vidéo-assistée.

Les suites opératoires

Quelle que soit la voie d’abord chirurgicale effectuée la durée de drainage est en moyenne de 3 jours.
Durée de drainage en moyenne (3 à 5 jours)
Durée moyenne d’hospitalisation : 7 jours
Le taux de complications péri-opératoires sont identiques quelque soit la voie d’abord utilisée : 10 à 15%. Les complications les plus fréquentes sont l’hémothorax plus fréquent après pleurectomie et qui peut nécessiter une reprise chirurgicale pour décaillotage et le bullage prolongé.
Taux de récidive après traitement chirurgicale < 5%
Résultat à long terme :
   reprise complète des activités à long terme
   séquelles douloureuses pariétales thoraciques rares