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Pneumothorax

Créé le 30/11/1997 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 21/10/2009)
     
     

I - Définition 

Épanchement d'air dans la cavité pleurale Bénin

II - Physiopathologie
Origine de l'air :
3 possibilités
communication alvéole-espace pleural (ex : rupture de bulle ; blebs)
communication extérieur-espace pleural (ex : plaie transthoracique)
micro-organismes produisant des gaz (pyo-pneumothorax)

Il existe 2 types de pneumothorax (PNO)
Spontanés
  primitifs
variations de pression dues à une musique à haute énergie et basse fréquence
  secondaires avec maladie pulmonaire sous-jacente
    Point_bleu.gif (852 octets) BPCO, asthme, mucoviscidose
    Point_bleu.gif (852 octets) Maladies infectieuses hors SIDA (anaérobies, staphylocoque, klebsielle, tuberculose)
    Point_bleu.gif (852 octets) HIV+ (Infection à Pneumocystis Carinii)
    Point_bleu.gif (852 octets) Maladie infiltratives diffuses
Traumatiques, qui incluent les PNO iatrogénes (post ponctions pleurales, post-biopsies pulmonaires)
 
  
III - Epidémiologie des PNO primitifs
  sexe
  hommes : 10-15 cas /105/an
femmes : 3-5 cas/105/an
  âge : surtout les sujets jeunes ; rare au-delà de 40 ans
  facteur de risque : tabac : risque multiplié par 20
 
Réf :
Gupta D et al. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax 2000;55:666-71

IV - Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’histoire clinique et l’examen physique

Les pneumothorax surviennent, le plus souvent, au repos

A. signes d'appel
Point_bleu.gif (852 octets)DOULEUR, tend à disparaître spontanément en 24h dans les pneumothorax primitifs
Point_bleu.gif (852 octets)DYSPNÉE fonction de l'importance du pneumothorax et de l'état du poumon sous-jacent
Point_bleu.gif (852 octets)TOUX
    
B. examen
BUTS Diagnostic
Tolérance : signes d'insuffisance respiratoire aiguë, de compression
 
DIAGNOSTIC
positif
  Point_bleu.gif (852 octets)Rien, dans les petits pneumothorax partiels (moins de 2 cm entre poumon et paroi au sommet)
  Point_bleu.gif (852 octets)TYMPANISME
  Point_bleu.gif (852 octets)BAISSE DES VIBRATIONS VOCALES
  Point_bleu.gif (852 octets)BAISSE DU MURMURE VÉSICULAIRE
 
différentiel
  Point_bleu.gif (852 octets)pour la douleur : coronaropathie, péricardite en rétro-sternal ou précordial ; embolie pulmonaire ; les autres causes de douleur thoracique brutale : atélectasie ; spasme œsophagien ; paroi ; colique hépatique...
  Point_bleu.gif (852 octets)à la radio : bulle d'emphysème contre-indiquant formellement la pose d'un drain  TDM du thorax
 
sévérité TOLÉRANCE   TRAITEMENT
douleur
fonctionnelle
  clinique : liée à
    Point_bleu.gif (852 octets)importance du pneumothorax
; pneumothorax compressif urgence médicale  
    Point_bleu.gif (852 octets)pathologie pulmonaire sous-jacente

gazométrique : 
 
   Point_bleu.gif (852 octets)hypoxémie modérée isolée si pneumothorax primitif
    Point_bleu.gif (852 octets)hypoxémie ± hypercapnie si pneumothorax secondaire
 
 
critères de stabilité
Point_bleu.gif (852 octets)fréquence respiratoire < 24/min
Point_bleu.gif (852 octets)fréquence cardiaque > 60/min ou < 120/min
Point_bleu.gif (852 octets)PA normale
Point_bleu.gif (852 octets)saturation de l'hémoglobine en air ambiant 92 %
Point_bleu.gif (852 octets)le patient peut prononcer des phrases entières entre les respirations
     
C. imagerie
1/ Avant traitement
 Méthode : Radiographie thoracique de face en
inspiration
expiration lorsqu’on soupçonne un petit pneumothorax apical (contre-indiqué dans les autres cas)
 Résultats
HYPERCLARTE PLEURALE
COLLAPSUS PULMONAIRE
(Absence de trame pulmonaire ± ligne bordante)
COMPRESSION (déplacement du médiastin du coté opposé, descente de la coupole diaphragmatique du même coté)
BRIDE rattachant le poumon à la paroi (risque de rupture et d'hémopneumothorax) ?
POUMON SOUS-JACENT, CONTROLATERAL ?
Les blebs et les bulles pulmonaires sont retrouvés dans 50 à 80 % des cas et sont aussi présents sur le poumon contro-latéral
Taille du pneumothorax
Point_bleu.gif (852 octets) petit : < 2cm entre le poumon et la paroi sur un cliché de face debout
Point_bleu.gif (852 octets) important : 2cm
Point_bleu.gif (852 octets) partiel (incomplet) : poumon partiellement décollé de la paroi
Point_bleu.gif (852 octets) complet : poumon complètement décollé de la paroi voire condensé sur le hile pulmonaire
   
2/ Après traitement  
Poumon sous-jacent ?
 
TDM : non recommandé en première intention sauf en cas de doute avec une bulle d'emphysème
     
V - Evolution
1/ Immédiate VIGILANCE
2/ Moyen terme GUÉRISON
3/ Long terme RÉCIDIVE, le plus souvent dans les 2 ans
     
VI - Formes cliniques
 Symptomatiques
 Compressif : communication entre le poumon et la plèvre avec un effet de valve permettant l'entrée de l'air dans la plèvre à l'inspiration mais le retenant à l'expiration ; plus fréquent chez les patients en ventilation mécanique
 Type BILATÉRAL
SUFFOCANT
 Terrain
 Étiologie
 Pneumomédiastin
    
VII - Traitement
Méthodes
 Repos
 Exsufflation : souvent difficile sur des poumons pathologiques non compliants

Aiguille
Pleuro-cathéter
Drain
 Thoracoscopie vidéo-assistée

Symphyse pleurale par irritation des feuillets pleuraux (irritation par abrasion mécanique ou pleuro-talcage : pneumothorax bilatéral simultané ou successif, dès le premier épisode ; pneumothorax récidivant homolatéral, dès le deuxième épisode (1ere récidive) ; échec du drainage ; contre-indications de la chirurgie
Résection de bulles

 Chirurgie
  
Même technique que l'abord par thoracoscopie vidéo-assistée ; la décortication est devenue rare et la pleurectomie quasiment abandonnée car pouvant empêcher une greffe pulmonaire ultérieure
   
Indications
Distinguer
 PNO compressif Tolérance Urgence, décompression à l'aiguille en urgence puis drainage puis discuter la chirurgie
 PNO non compressif : tolérance fonction de l'état du poumon sous-jacent
    complet : peut être petit, moyen, important
    partiel

 Le choix du traitement dépend de
    tolérance : importance du pneumothorax / état du poumon sous-jacent
    premier pneumothorax ou récidive
    de la durée de la fuite gazeuse
    pneumothorax contro-latéral
    contexte spécifique du malade : profession ; souhaits de vie particuliers incompatibles avec un risque de récidive
ne pas oublier le traitement antalgique

 Petit pneumothorax

Repos : le taux spontané de ré-expansion d’un poumon est de 2 % par jour et seuls les pneumothorax < 15 % du volume d’un hémithorax peuvent être traités par le repos
Aiguille
On peut, éventuellement, s'aider d'une oxygénothérapie avec une FiO2 à 50 % (Northfield, 1971 ; Chadha, 1983) ou d'un mélnge hélium-oxygène (Faisy, 1999).

 Sinon
Pleuro-cathéter
Drainage : échec des techniques précédentes ; IRC avec rupture de bulle d'emphysème
Thoracoscopie ou chirurgie : si fuite gazeuse (bullage) > 6 jours ; PNO contro-latéral ; poumon unique ; risque fonctionnel grave si récidive ; contexte spécifique
 Récidive
Thoracoscopie vidéo-assistée ou chirurgie (talcage ; pleurectomie)  
La chirurgie thoracique vidéo-assistée réduit le temps opératoire, le temps de drainage et les complications post-opératoires ; elle permet une hospitalisation plus courte et un retour plus rapide aux activités normales.
 PNO bilatéral simultané ou à bascule
 

Traitement chirurgical

 

Après pose du drain
mise en place d'une valve anti-retour (type Heimlich ou équivalent)
mise en place d'une aspiration si
  Point_bleu.gif (852 octets)pneumothorax moyen ou important
  Point_bleu.gif (852 octets)échec du drainage simple avec valve

Le suivi se fait en
hospitalisation, si une aspiration est mise en place.
ambulatoire, si absence de ponction évacuatrice (PNO minime en surveillance simple), après ponction simple sans pose de drain, en cas de drain simple avec valve ; le retour à domicile nécessite une information précise du malade sur la surveillance, un malade a priori observant et après avoir averti le médecin traitant ; si ces conditions ne sont pas réalisées le suivi se fera en hospitalisation.

Au total, indications du traitement chirurgical
PNO récidivant
Bullage prolongé (> 6 jours)
PNO compressif
Certaines professions

VIII - Risque : Récidive 
   
Paramètres favorisant les récidives
  fibrose pulmonaire
caractéristiques physiques du patient (maigre, longiligne)
tabagisme
âge
nombre de récidives déjà observées
Les lésions de type emphysémateux, vues à la TDM thoracique, n’ont pas de valeur pronostique
 
 Taux de récidive après traitement (PNO spontanés)
     après traitement médical
    30 %, le plus souvent dans les 6 mois à 2 ans
     après talcage pleural per-thoracoscopique 
    8 à 10 %
     après chirurgie thoracique vidéo-assistée
    4 %
    

après chirurgie conventionnelle avec bullectomie et pleurectomie ou abrasion pleurale

    < 1 %
   
IX - Conseils / recommandations après un premier pneumothorax
   
Objectif : diminuer le risque de
survenue : sevrage tabagique
gravité : interdiction de la plongée sous-marine avec bouteille ; éviter de se trouver seul dans une situation à risque (ex : escalade)
    
X - Formes étiologiques
 
 Pneumothorax spontané de l'adulte jeune
  rupture de blebs
   
 Pneumothorax cataménial
  femme en période d'activité génitale (30-40 ans), 24 à 72h après le début de la menstruation. Souvent antécédent d'endométriose.
traitement : du PNO, suppression de l'ovulation
   
 Pneumothorax secondaires
 
options thérapeutiques identiques mais la maladie sous-jacente nécessite souvent une action plus rapide et plus immédiatement efficace sur le PNO
 
maladies bronchiques
- BPCO
- mucoviscidose : le PNO peut être une complication de la mucoviscidose ; c'est une évolution sévère qui survient sur des mucoviscidoses évoluées ; la survie médiane, après le pneumothorax, est d'environ 3 ans ; il peut aussi atteindre la plèvre contro-latérale ; le traitement doit tenir compte de la possibilité d'une greffe pulmonaire ultérieure
- asthme aigu grave
 
maladies infectieuses
- SIDA : les PNO liés aux infections à Pneumocystis carinii dans le SIDA ont un fort taux de récidive après simple drainage (environ 65 %) ; la symphyse chimique ou chirurgicale est nécessaire
- tuberculose : les PNO liés à la tuberculose sont très rares aujourd'hui ; on peut observer des pyopneumohorax
- pneumonie nécrosante (anaérobies, staphylocoques)
 

maladies interstitielles diffuses
- fibrose pulmonaire idiopathique
- sarcoïdose
- histiocytose à cellules de Langerhans : PNO dans 25 % des cas
-lymphangioléiomyomatose : PNO dans 80 % des cas
- haschich

 
connectivites
- maladie rhumatoïde
- polymyosite-dermatomyosite
- sclérodermie
- syndrome de Marfan
- maladie d'Ehlers-Danlos
 

maladies néoplasiques
- cancer bronchique
- sarcome

 
 Pneumothorax traumatiques
 

iatrogène (ponction pleurale, pose de voie veineuse profonde...)
contusion pulmonaire
plaie thoracique

   

Recommandations ACCP

Recommandations BTS

Réf :
Alifano M, Roth T, Camilleri Broët S, Schussler O, Magdeleinat P, Regnard JF. Catamenial pneumothorax. A prospective study.  Chest 2003;124:1004-8
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Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians delphi consensus statement.  Chest 2001;119:590-602
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