Pneumothorax |
| Créé le 30/11/1997 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 21/10/2009) |
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I - Définition
Épanchement d'air dans la cavité pleurale  Bénin
II - Physiopathologie
Origine de l'air : 3
possibilités
 communication
alvéole-espace pleural (ex : rupture de bulle ; blebs)
communication
extérieur-espace pleural (ex : plaie transthoracique)
micro-organismes
produisant des gaz (pyo-pneumothorax)
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| III
- Epidémiologie
des PNO primitifs |
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sexe |
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hommes : 10-15 cas /105/an
femmes : 3-5 cas/105/an |
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âge : surtout les
sujets jeunes ; rare au-delà de 40 ans |
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facteur de risque :
tabac : risque multiplié par 20 |
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Réf
:
Gupta D et al. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax
2000;55:666-71 |
IV - Diagnostic
Le
diagnostic repose sur l’histoire clinique et l’examen physique
Les pneumothorax surviennent, le plus souvent,
au repos
| A. signes
d'appel |
 DOULEUR, tend à disparaître
spontanément en 24h dans les pneumothorax primitifs
DYSPNÉE fonction de l'importance du pneumothorax et de l'état du poumon sous-jacent
TOUX |
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| B. examen |
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BUTS |
Diagnostic
Tolérance : signes d'insuffisance respiratoire aiguë, de
compression
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DIAGNOSTIC |
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positif |
Rien, dans les petits pneumothorax
partiels (moins de 2 cm entre poumon et paroi au sommet)
TYMPANISME
BAISSE DES VIBRATIONS VOCALES
BAISSE DU MURMURE VÉSICULAIRE |
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différentiel |
pour
la douleur : coronaropathie,
péricardite en rétro-sternal ou précordial ; embolie pulmonaire ; les autres
causes de douleur thoracique brutale : atélectasie ; spasme œsophagien ; paroi
; colique hépatique... |
 à
la radio : bulle d'emphysème
contre-indiquant formellement la pose d'un drain
TDM du thorax |
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sévérité
TOLÉRANCE
TRAITEMENT |
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douleur |
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fonctionnelle |
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clinique : liée à
importance du pneumothorax
; pneumothorax compressif
urgence médicale
pathologie pulmonaire sous-jacente
gazométrique :
hypoxémie modérée isolée
si
pneumothorax primitif
hypoxémie ± hypercapnie si
pneumothorax secondaire
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critères de stabilité |
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fréquence
respiratoire < 24/min
fréquence
cardiaque > 60/min ou < 120/min
PA
normale
saturation
de l'hémoglobine en air ambiant
92 %
le
patient peut prononcer des phrases entières entre les respirations |
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| C. imagerie |
| 1/
Avant traitement |
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Méthode
: Radiographie
thoracique de face en |
inspiration
expiration lorsqu’on soupçonne un petit pneumothorax apical
(contre-indiqué dans les autres cas) |
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Résultats |
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HYPERCLARTE PLEURALE
COLLAPSUS PULMONAIRE
(Absence de trame pulmonaire ± ligne bordante)
COMPRESSION (déplacement du médiastin du coté opposé, descente de la coupole
diaphragmatique du même coté)
BRIDE rattachant le poumon à la paroi (risque de rupture et d'hémopneumothorax)
?
POUMON SOUS-JACENT, CONTROLATERAL ?
Les blebs et les bulles pulmonaires sont retrouvés dans 50 à 80 %
des cas et sont aussi présents sur le poumon contro-latéral |
Taille du pneumothorax |
|
petit : < 2cm
entre le poumon et la paroi sur un cliché de face debout
important : 2cm
partiel (incomplet) : poumon partiellement décollé de la paroi
complet : poumon complètement décollé de la paroi voire condensé sur le hile pulmonaire |
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| 2/
Après traitement |
| Poumon sous-jacent ?
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TDM
: non recommandé en première intention sauf en cas de doute avec une bulle
d'emphysème |
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| V -
Evolution |
| 1/ Immédiate
VIGILANCE |
| 2/ Moyen terme
GUÉRISON |
| 3/ Long terme
RÉCIDIVE, le plus souvent dans les 2 ans
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| VI
- Formes
cliniques |
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Symptomatiques
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Compressif : communication entre le poumon et la plèvre avec un effet de valve permettant l'entrée de l'air dans la plèvre à l'inspiration mais le retenant à l'expiration ; plus fréquent chez les patients en ventilation mécanique |
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Type |
BILATÉRAL
SUFFOCANT |
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Terrain |
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Étiologie |
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|
Pneumomédiastin |
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| VII
- Traitement |
| Méthodes
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Repos |
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Exsufflation
: souvent difficile sur des poumons pathologiques non compliants |
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Aiguille
Pleuro-cathéter
Drain
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Symphyse pleurale par irritation des feuillets pleuraux (irritation par abrasion mécanique ou pleuro-talcage
: pneumothorax bilatéral simultané ou successif, dès le premier épisode ; pneumothorax récidivant homolatéral, dès le deuxième épisode (1ere récidive) ; échec du drainage ; contre-indications de la chirurgie
Résection de bulles
|
Chirurgie
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|
Même technique que l'abord par thoracoscopie vidéo-assistée ; la décortication est devenue rare et la pleurectomie quasiment abandonnée car pouvant empêcher une greffe pulmonaire ultérieure |
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| Indications
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Distinguer
PNO compressif Tolérance Urgence, décompression à l'aiguille en urgence puis drainage puis discuter la chirurgie
PNO non compressif : tolérance fonction de l'état du poumon sous-jacent
complet : peut être petit, moyen, important
partiel |
|
Le choix du
traitement dépend de
tolérance : importance du pneumothorax / état du poumon sous-jacent
premier
pneumothorax ou récidive
de la
durée de la fuite gazeuse
pneumothorax
contro-latéral
contexte
spécifique du malade : profession ; souhaits de vie particuliers
incompatibles avec un risque de récidive
ne pas oublier le traitement antalgique |
Petit pneumothorax |
|
Repos : le taux spontané de ré-expansion d’un
poumon est de 2 % par jour et seuls les pneumothorax <
15 % du volume d’un hémithorax peuvent être traités par le repos
Aiguille
On peut, éventuellement, s'aider d'une oxygénothérapie avec une FiO2 à 50 % (Northfield, 1971 ; Chadha, 1983) ou d'un mélnge hélium-oxygène (Faisy, 1999). |
Sinon
|
|
Pleuro-cathéter
Drainage
: échec des techniques précédentes ; IRC avec rupture de bulle
d'emphysème
Thoracoscopie ou chirurgie : si fuite gazeuse (bullage) > 6 jours ; PNO contro-latéral ; poumon unique ; risque fonctionnel grave si récidive ; contexte spécifique |
Récidive |
|
Thoracoscopie vidéo-assistée ou chirurgie (talcage ; pleurectomie)
La
chirurgie thoracique vidéo-assistée réduit le temps opératoire, le temps de
drainage et les complications post-opératoires ; elle permet une hospitalisation
plus courte et un retour plus rapide aux activités normales. |
| PNO bilatéral simultané ou à bascule |
| |
Traitement chirurgical |
| |
Après pose du drain
mise en place d'une valve anti-retour (type Heimlich ou équivalent)
mise en place d'une aspiration si
pneumothorax moyen ou important
échec du drainage simple avec valve
Le suivi se fait en
hospitalisation, si une aspiration est mise en place.
ambulatoire, si absence de ponction évacuatrice (PNO minime en surveillance simple), après ponction simple sans pose de drain, en cas de drain simple avec valve ; le retour à domicile nécessite une information précise du malade sur la surveillance, un malade a priori observant et après avoir averti le médecin traitant ; si ces conditions ne sont pas réalisées le suivi se fera en hospitalisation.
Au total, indications du traitement chirurgical
PNO récidivant
Bullage prolongé (> 6 jours)
PNO compressif
Certaines professions
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| VIII - Risque
: Récidive |
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| Paramètres
favorisant les récidives |
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fibrose pulmonaire
caractéristiques physiques du patient (maigre, longiligne)
tabagisme
âge
nombre de récidives déjà observées |
| Les lésions de type emphysémateux, vues à la
TDM thoracique, n’ont pas de valeur pronostique |
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| Taux de récidive après traitement (PNO spontanés) |
| |
après traitement médical |
| |
30 %, le plus souvent dans les 6 mois à 2 ans |
| |
après talcage pleural
per-thoracoscopique |
| |
8 à 10 % |
| |
après chirurgie thoracique vidéo-assistée |
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4 % |
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après chirurgie conventionnelle avec
bullectomie et pleurectomie
ou abrasion pleurale |
| |
< 1 % |
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| IX -
Conseils / recommandations après un premier pneumothorax |
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Objectif : diminuer le risque de |
|
survenue : sevrage tabagique
|
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gravité : interdiction de
la plongée sous-marine avec bouteille
; éviter de se trouver seul dans une situation à risque (ex : escalade) |
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| X -
Formes étiologiques |
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Pneumothorax spontané de l'adulte jeune |
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rupture de blebs |
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Pneumothorax cataménial |
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femme en période d'activité génitale (30-40 ans), 24 à 72h après le début de la menstruation. Souvent antécédent d'endométriose.
traitement : du PNO, suppression de l'ovulation |
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Pneumothorax secondaires |
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options thérapeutiques identiques mais la maladie sous-jacente nécessite souvent une action plus rapide et plus immédiatement efficace sur le PNO |
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maladies bronchiques
- BPCO
- mucoviscidose : le PNO peut être une complication de la mucoviscidose ; c'est une évolution sévère
qui survient sur des mucoviscidoses évoluées ; la survie médiane, après
le pneumothorax, est d'environ 3 ans ; il peut aussi
atteindre la plèvre contro-latérale ; le traitement doit tenir compte de la possibilité d'une greffe pulmonaire ultérieure
- asthme aigu grave |
| |
maladies infectieuses
- SIDA : les PNO liés aux infections à Pneumocystis
carinii dans le SIDA ont un fort taux de récidive après simple drainage
(environ 65 %) ; la symphyse chimique ou chirurgicale est nécessaire
- tuberculose : les PNO liés à la tuberculose sont très
rares aujourd'hui ; on peut observer des pyopneumohorax
- pneumonie nécrosante (anaérobies, staphylocoques)
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maladies interstitielles diffuses
- fibrose pulmonaire idiopathique
- sarcoïdose
- histiocytose à cellules de Langerhans : PNO dans 25 % des cas
-lymphangioléiomyomatose : PNO dans 80 % des cas
- haschich
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connectivites
- maladie rhumatoïde
- polymyosite-dermatomyosite
- sclérodermie
- syndrome de Marfan
- maladie d'Ehlers-Danlos |
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maladies néoplasiques
- cancer bronchique
- sarcome |
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Pneumothorax traumatiques |
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iatrogène (ponction pleurale, pose de voie veineuse profonde...)
contusion pulmonaire
plaie thoracique
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Recommandations
ACCP
Recommandations
BTS
Réf :
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Dernière mise à jour du site le 18/04/2013
