Pneumopathies

Pneumopathie (PNPT) : inflammation du parenchyme pulmonaire avec remplissage de l'espace alvéolaire par un exsudat, des cellules inflammatoies et de la fibrine.
La PNPT est, le plus souvent, due à un agent infectieux (bactéries, virus, autres agents infectieux) mais elle peut aussi être due à l'inhalation de produits toxiques ou à un traumatisme thoracique.

Le diagnostic clinique de pneumopathie est suggéré par l'association de
fièvre > 37°8, souvent d'apparition brutale
signes fonctionnels respiratoires tels que : toux, expectoration, dyspnée (polypnée > 25min), douleur thoracique localisée
signes physiques respiratoires en foyer : matité, crépitants localisés, souffle tubaire
tachycardie > 100/min
impression globale de gravité.

Valeur prédictive de la symptomatologie clinique : faible, et d'autant plus qu'il s'agit de sujets âgés, et/ou atteints de co-morbidité et/ou vivant en institution.
Râles crépitants en foyer : bonne valeur prédictive positive ; corrélés à la présence d'anomalies radiologiques.

Imagerie thoracique
Quand faire une radiographie thoracique devant une infection respiratoire basse ?
Radiographie de face (et de profil si l'état du patient le permet)
réalisée dans les 12h suivant l'apparition des signes ou l'admission du patient
avec visibilité des cul de sacs et des apex
Les pneumopathies se traduisent par la présence d'une opacité parenchymateuse qui peut apparaître de façon retardée (2 à 3 jours).

On peut distinguer 3 tableaux
pneumonie lobaire : condensation d'un lobe (d'un segment à plusieurs lobes) dense, homogène, systématisée, non rétractile ± bronchogramme aérien
tous les segments pulmonaires peuvent être touchés mais plus grande fréquence du poumon droit
bronchopneumonie : plurifocale, bilatérale, prédominant aux bases ; épithélium bronchique atteint
pneumopathie interstitielle : atteinte de l'interstitium alvéolaire et péri-bronchique

Elle permet aussi de
faire un diagnostic différentiel : abcès, pneumocystose, tuberculose
rechercher une complication (épanchement pleural)
détecter une co-morbidité (obstruction bronchique, cancer)
évaluer la sévérité (atteinte pluri-lobaire)

La prise en charge est basée sur l'existence de
signes de gravité immédiate :
cliniques : état de conscience ; pression artérielle systolique ; fréquences cardiaque et respiratoire ; température
autres : nécessité d'une ventilation assistée ; atteinte bilatérale ou multilobaire ou progressant de plus de 50 % en 48h ; état de choc (PA systolique < 90 mmHg ou PA diastolique < 60 mmHg) ; nécessité d’un traitement vasopresseur pendant plus de 4 heures ; diurèse < 20 ml/h, ou < 80 ml/24 h, en absence d’autre explication ou insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse ; PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90 % (sous FiO2 21 %) ; pH < 7,35 ; urée > 11 mmol/l ; Na < 130 mEq/l ; hématocrite < 30 %.
signes/facteurs de risque d'une évolution défavorable : complication (pleurésie, abcédation) ; cancer évolutif ; conditions socio-économiques défavorables ; isolement ; âge > 65 ans (tenir compte de l'âge "physiologique") ; insuffisance cardiaque congestive, rénale, respiratoire ; maladie cérébro-vsculaire, hépatique ; diabète, BPCO ; mmunodépression ; vie en institution ; hospitalisation dans l'année

Cela permet de définir 3 niveaux de prise en charge
niveau 1 : le malade peut être pris en charge en ambulatoire : pas de signe de gravité et pas plus d'un facteur de risque ; aucun examen complémentaire nécessaire
niveau 2 : la prise en charge relève d'un service de médecine : un signe de gravité et 2 facteurs de risque ; au moins une hémoculture ; éventuellement : bactériologie de l’expectoration ; hémogramme ; gaz du sang ou mesure percutanée de la SpO2 ; biochimie sanguine (urée, créatinine, natrémie) ; bilan de coagulation minimum
niveau 3 : la prise en charge relève d'une unité de soins intensifs : gravité supérieure au niveau 2 ; examens fonction du niveau de gravité

Classification des PNPT infectieuses
Radio-anatomique
Pneumonie lobaire : condensation focale, homogène, avec souvent un bronchogramme aérique, débutant dans la périphérie pulmonaire et s'étendant progressivement d'un acinus à l'autre à travers les pores de Kohn et les canaux de Lambert.
Broncho-pneumonie : multifocale, hétérogène, sans bronchogramme aérique, débutant dans les bronches (bronchite) et s'étendant ensuite au poumon.
Pneumonie interstitielle : oedème et infiltrat cellulaire inflammatoire dans l'interstitium pulmonaire ; aspect radiologique réticulaire ou réticulo-nodulaire.

Lieu d'apparition de la pneumopathie (qui influe sur le risque d'exposition à des germes multi-résistants)
Pneumonie communautaire
Pneumonie associée aux soins ou à la présence dans une maison de retraite : c'est une forme de PNPT communautaire dans laquelle le risque de germes multirésistants est plus élevé (exposition à des antibiotiques, une chimiothérapie, des soins divers, perfusions...) ; les PNPT des sujets âgés ont souvent des présentations différentes des PNPT habituelles
Pneumopathie nosocomiale : acquise à l'hôpital ; acquise après mise sous ventilation assistée

3 modes de contamination
micro-aspiration à partir du pharynx
inhalation
voie hématogène

Signes suggestifs de pneumonie
toux productive ; le caractère de l'expectoration peut évoquer le germe en cause
fièvre > 38,5°
tachycardie > 100/min
polypnée > 25/min
douleur thoracique
absence d'infection des voies respiratoires hautes
impression globale de gravité
signes auscultatoires en foyer (râles crépitants)
symptomatologie trompeuse chez le sujet âgé, en cas de co-morbidité et/ou vie en institution

A rechercher
Expositions récentes
air conditionné ; systèmes à vapeur d'eau ou contacts avec l'eau : légionnelles
institutions avec surpopulation (prisons, foyers de SDF) : pneumocoque, mycobactéries, mycoplasmes, chlamydiae
animaux : chats, bétail (coxiella burnetti) ; basse cour, oiseaux (chlamydia psittacci) ; lapins, rongeurs (francisella tularensis)

Risques d'inhalation
alcoolisme ; détérioration mentale ; dysphagie ; reflux ; crises d'épilepsie

Autres facteurs
co-morbidités
immunosuppression
antécédents sociaux et sexuels
antécédents médicamenteux
allergies

Bilan complémentaire
Il a 3 objectifs
confirmer la pneumonie Radiographie thoracique : opacité parenchymateuse
évaluer sa sévérité signes de gravité immédiate ; scores
identifier l'agent en cause Bactériologie

Lieu de prise en charge
domicile, médecine, soins intensifs
fonction du niveau de risque (index de sévérité : curb-65 ; pneumonia severity index : PSI)

Traitement
Il a 3 objectifs
guérir l'infection
réduire la morbidité
prévenir les complications

Le traitement empirique antibiotique
en ambulatoire est basé sur
   la présence de facteurs de risque,
   l'exposition récente aux antibiotiques,
   les co-morbidités,
   les résistances locales connues aux antibiotiques
à l'hôpital est basé sur les recommandations liées à la sévérité de l'infection

Les traitements associés en fonction de la situation
analgésiques, antipyrétiques
hydratation
oxygène
kinésithérapie
...

Suivi
évaluation clinique à 48-72h
radiographie de contrôle à 4-6 semaines ; au-delà de 50 ans, la disparition des images peut prendre plus de temps (12 semaines et plus)

Réf : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (afssaps) : www.afssaps.sante.fr : Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections respiratoires basses de l'adulte. Réactualisation 2005 Haute Autorité de Santé. Référentiel pneumopathies communautaires. Juillet 2009

Pneumopathies communautaires

Pneumopathies nosocomiales

Pneumopathies d'origine digestive

 Pneumopathies opportunistes

Pneumopathies de l'immunodéprimé

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Pneumopathies d'hypersensibilité

Pneumopathies d'hypersensibilité

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