Pleurésie
(Épanchements liquidiens de la plèvre) |
| Créé le 30/11/1998 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 10/04/2008) |
| Révisé le 10/04/2008 |
B. Melloni |
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Sommaire
- Pleurésie : rappels
- Pleurésie : signes d'appel
- Pleurésie : examen clinique
- Pleurésie : imagerie
- Pleurésies à liquide clair
- Pleurésies hémorragiques
- Pleurésies purulentes
- Pleurésie : traitement symptomatique
 Fiche informative
Elle présente de manière synthétique et simplifiée les principaux points à connaître et retenir.
| |
| 1/ Examen
clinique |
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TREPIED PLEURÉTIQUE |
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| 2/ Imagerie |
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OPACITE |
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3/ Gaz du sang
: fonction de
l'importance de l'épanchement et de l'état du poumon sous-jacent |
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4/ Exploration
de la plèvre : ponction pleurale et autres
examens en fonction des indications |
1/ Présents
DIRECTS
Fonctionnels
 Douleur
le plus souvent d'apparition progressive
de pesanteur à point de coté, fonction de la localisation de l'épanchement
hoquet douloureux (pleurésies diaphragmatiques)
augmentée à l'inspiration profonde ou à la toux
Toux
sèche, au changement de position
Dyspnée
fonction de l'importance de l'épanchement et de la qualité du poumon
sous-jacent
trépopnée
INDIRECTS Généraux (fonction
de l'étiologie)
Fièvre
État
général
Signes
abdominaux
2/ Absents : découverte
systématique
découverte radiologique (radiographie
thoracique systématique)
pleurésie torpide
bilan général
Pleurésie
Examen clinique |
si pleurésie enkystée : les signes sont
fonction de la localisation
frottement pleural au début du processus |
| |
| Diagnostic différentiel
: matité
parenchymateuse (pneumonie) |
Radiographie
thoracique (F + P)
: permet de visualiser des épanchements liquidiens libres de plus de 200mL
Diagnostic
différentiel
 atélectasie (mais association possible)
épaississements
pleuraux (pachypleurite)
mésothéliome
Échographie : bonne méthode pour
guider une ponction ou la pose d’un drain
|
Réf :
 Diacon
AH, Brutsche MH, Solèr M. Accuracy of pleural puncture sites - A
prospective comparison of clinical examination with ultrasound. Chest 2003;123:436-41
Jones
PW, Moyers JP, Rogers JT, Rodriguez RM, Lee CG, Light RW. Ultrasound-guided
thoracentesis - Is it a safer method? Chest 2003;123:418-23 |
Tomodensitométrie thoracique (± coupes
sous-diaphragmatiques) : examen de seconde intention qui permet d'analyser l'épanchement
(localisation, structure), de distinguer un processus expansif pleuro-pariétal,
un empyème d'un abcès pulmonaire, d'analyser les autres structures
thoraciques.
 Avant la ponction si
doute sur
l'existence d'un épanchement de petit volume
la nature de l'opacité pleurale : épaississement pleural (pachypleurite),
tumeur pleurale
Après la ponction dans
tous les autres cas pour avoir une bonne vision de l'anatomie du thorax
Résonance magnétique nucléaire :
rarement utile
TEP-scan
: quelquefois utile dans des bilans de cancer (métastase pleurale,
mésothéliome)
Le
diagnostic est confirmé par la ponction pleurale (cf exploration de
la plèvre) qui permet aussi de
vider
observer
(quantité, aspect)
prélever
C'est le point
de départ habituel de l'enquête étiologique.
2 informations sont immédiatement essentielles
1/ l'aspect du liquide
2/ si le liquide est clair : exsudat ou transsudat
d'où l'importance de ce premier examen qui doit être réalisé dans les meilleures
conditions techniques, toutes les informations pouvant être modifiées par des
ponctions répétées.
Malgré un bilan attentif, environ 20 % des
pleurésies restent sans étiologie.
On doit alors discuter une exploration chirurgicale de la plèvre.
Pleurésies
à liquide clair |
2 grands cadres
exsudats
protidopleurie
> 50 % protidémie
LDH plèvre/plasma > 0.6 ou LDH plèvre > 200 UI/L
2 causes principales : infections / cancer
transsudats
protidopleurie
< 50 % protidémie
1 cause principale : insuffisance cardiaque gauche
|
1/
Infections non tuberculeuses |
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Bactériennes |
| |
Pleurésie exsudative associée à une
infection pulmonaire homolatérale (PLEURESIE PARAPNEUMONIQUE) |
| |
|
non compliquée : non infectée
; abondance faible à modérée ; disparaît en 2 à 4 semaines ;
ne nécessite pas de drainage |
| |
|
compliquée : invasion pleurale des agents infectieux ;
nécessite un drainage |
| |
|
purulente : liquide épais et purulent ; nécessite un
drainage |
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|
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Cytologie |
| |
Les pleurésies parapneumoniques sont dominées par les polynucléaires ; sinon, penser à
un autre diagnostic |
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Étiologie |
| |
|
pneumopathies, suppurations pulmonaires, bronchopathie |
| |
|
infection générale |
|
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Diagnostic
différentiel |
| |
|
épanchement para-embolique compliquant un infarctus pulmonaire |
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|
maladie auto-immune (Lupus) |
| |
|
pancréatite aiguë |
| |
|
maladie pulmonaire iatrogène |
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|
Virales et apparentées
(légionelles, mycoplasmes, rickettsies, chlamydiae) |
| |
satellites d'une atteinte parenchymateuse |
| |
abondance
faible à modérée |
| |
virale
: asymptomatique, disparaissant en 2 semaines |
| |
légionelle
: disparition en 4 semaines |
| |
mycoplasme
: disparition en 2 à 3 semaines |
| |
chlamydia
: disparition en 6 à 9 semaines ; épaississement pleural cicatriciel
dans 4 à 20% des cas après 12 semaines |
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|
|
Parasitaires |
| |
amibe (droite, très douloureuse, passé colonial)
séro-diagnostic |
| |
douve
éosinophilie dans le liquide pleural |
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2/
Cancers |
| Pleurésie
+
cancer n'est pas synonyme de pleurésie cancéreuse ; si
les
autres examens le permettent, ces malades peuvent être opérés et guéris. |
| cf infra : pleurésie cancéreuses
hémorragiques |
| |
|
3/ Tuberculose |
|
La pleurésie peut s'observer à tous les stades.
Dans les pays développés la
pleurésie tuberculeuse est plus une forme de réactivation de la tuberculose qu’une
manifestation de primo-infection. Elle touche donc des sujets plus âgés et les
diagnostics différentiels sont différents (cancer).
Foyer initial pulmonaire le plus
souvent. |
|
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|
Clinique |
| |
début
état |
brutal, aigu
lentement progressif
baisse de l'état général
tableau infectieux |
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|
|
Imagerie
(RT ± TDM thorax) stigmates de tuberculose pulmonaire (nodules
apicaux) |
|
|
|
Diagnostic : il est
obtenu par la découverte de : |
| |
BK dans les crachats (positif dans 30-50
% des cas), dans les prélèvements fibroscopiques ou dans la
plèvre,
granulome caséeux à l’examen de la biopsie pleurale |
|
|
|
Ponction pleurale |
|
liquide clair, citrin, poisseux, quelquefois purulent (pus épais)
contenant de très nombreux BK
plèvre viscérale quelquefois calcifiée (os de seiche), le plus souvent chez des
patients ayant eu un pneumothorax thérapeutique
peut nécessiter plusieurs ponctions, voire une pneumonectomie extra-pleurale |
|
cytologie |
prédominance
lymphocytaire (80-90%) |
|
chimie |
exsudat |
|
bactériologie |
direct
culture |
négatif
liquide (faible rendement) |
|
|
|
Biopsie pleurale |
|
histologie + culture qui est quelquefois positive même lorsqu’il n’y a pas de
granulome
ana-path + culture : granulome + BK (rendement diagnostique 80%) |
|
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|
Au total, la
sensibilité de |
|
culture du
liquide pleural
biopsie pleurale
culture de la biopsie
PCR sur liquide pleural |
= 10 à 30%
= 60 à 80%
= 40 à 70%
= 70% (spécificité : 100%) (Hasaneen, 2003) |
|
|
|
Recherche des
autres critères de tuberculose |
|
IDR
BK ailleurs |
positive le plus souvent mais pas toujours
un test cutané tuberculinique négatif n'exclut pas une pleurésie tuberculeuse
expectoration
tubage
fibroscopie |
|
|
|
Traitement |
|
les
pleurésies tuberculeuses peuvent régresser spontanément
anti-bacillaires : le traitement est
celui de la tuberculose pulmonaire
cortisone :
les corticostéroïdes, en traitement adjuvant des chimiothérapie modernes, ne
semblent pas modifier l'évolution des pleurésies tuberculeuses (Galarza,
1995)
kinésithérapie de
rééducation
à la fin de la période exsudative
Au total, essayer de
vider le plus possible de liquide pleural, initier le traitement antituberculeux, et
débuter une kinésithérapie
Objectif Guérison
sans séquelles |
Près de 50 % des
patients atteints de tuberculose pleurale développent une pachypleurite dans
les 6 à 12
premiers mois après le début du traitement syndrome
restrictif habituellement léger (Candela, 2003)
Le pseudochylothorax : complication rare des pleurésies tuberculeuses chroniques ;
surtout chez les malades ayant eu un pneumothorax thérapeutique |
|
Réf :
Candela A, Andujar J, Hernandez L, Martin C, Barroso E, Arriero JM,
Romero S. Functional sequelae of tuberculous pleurisy in patients correctly
treated. Chest 2003;123:1996-2000
Ferrer J. Pleural tuberculosis. Eur Respir J 1997;10:942-7
Galarza
I, Canete C, Granados A, Estopa R, Manresa F. Randomised trial of
corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. Thorax 1995;50:1305-7
Hasaneen NA, Zaki ME, Shalaby HA, El-Morsi AS. Polymerase chain reaction
of pleural biopsy is a rapid and sensitive method for the diagnosis of
tuberculous pleural effusion. Chest 2003;124:2105-11
Nagesh
BS, Sehgal S, Jindal SK, Arora SK. Evaluation of polymerase chain
reaction for detection of Myobacterium tuberculosis in pleural fluid. Chest 2001;119:1737-41 |
|
|
|
4/
Cardio-vasculaires |
|
|
Insuffisance
ventriculaire gauche |
|
|
Syndrome
post-agression cardiaque |
|
|
survient des jours à des mois
après diverses lésions myocardiques ou péricardiques |
|
|
chirurgie cardiaque (syndrome
post-péricardotomie) |
|
|
infarctus du myocarde (Syndrome de Dressler) |
|
|
traumatisme thoracique |
|
|
pose d'un pacemaker |
|
|
angioplastie |
|
|
syndrome auto-immun : fièvre,
hyperleucocytose, augmentation de la VS, infiltrats pulmonaires et/ou
épanchement pleural |
|
|
disparition 1 à 5 semaines
après début d'un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens ou
corticoïde |
|
|
Embolie |
|
|
infarctus pulmonaire, souvent modeste |
|
|
histoire clinique de thrombose périphérique |
|
|
séro-hématique ; unilatéral ; pas de progression après 2 à 3 jours ;
disparition en 1 semaine |
|
|
radiographie : infarctus sous-jacent |
|
|
Pontage coronarien |
|
|
fréquent (40-90%) ; faible
abondance ; gauche ; disparition en 8 semaines |
|
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|
5/ Divers |
|
|
Sous-diaphragmatiques |
| |
|
Suppurations sous-diaphragmatiques |
| |
|
Pancréas
: |
| |
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|
pancréatite chronique : homme >
40ans ; alcoolisme chronique ; pleurésie gauche,
abondante, "jus de café" ; amylopleurie très
élevée ; récidivante |
| |
|
|
pancréatite aiguë : faible
abondance, gauche, amylopleurie 5 à 10 fois > amylasémie ;
disparition en 2 semaines |
| |
|
Ovaire
: Demons-Meiggs : tumeur bénigne de l'ovaire + ascite + pleurésie (droite)
; hyperstimulation ovarienne (Bréchot, 1999 ; Gregory, 1999) |
| |
|
Foie
: Cirrhose |
| |
|
Rein
: Syndrome
néphrotique |
| |
|
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|
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Amiante |
| |
|
de totalement
asymptomatique avec résolution totale ou opacité résiduelle d'un cul de
sac pleural,
à pleurésie inflammatoire habituelle voire pleurésie hémorragique |
| |
|
peut
être unilatérale ou bilatérale, ou apparaître d'un coté puis
récidiver de l'autre |
| |
|
peut
être aiguë ou chronique |
| |
|
exsudat
; les corps asbestosiques ne sont que rarement présents |
| |
|
la
biopsie pleurale est nécessaire pour distinguer de : mésothéliome ;
extension pleurale d'un cancer pulmonaire |
| |
|
le diagnostic ne peut être
porté qu'en l'absence d'autre hypothèse et après une période
d'observation de 2 à 3 ans |
| |
|
habituellement
l'épanchement disparaît lentement et progressivement sur une période de
plusieurs mois |
| |
|
il
n'a pas de valeur pronostic pour les autres lésions asbestosiques |
|
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|
|
Connectivites |
| |
Lupus,
Polyarthrite
rhumatoïde, PAN |
Réf
:
Bréchot JM. Poumon et pathologie bénigne de l'ovaire. Rev Pneumol Clin 1999;55:280-2
Cohen M, Sahn SA. Resolution of pleural effusions. Chest
2001;119:1547-62
Gregory WT, Patton PE. Isolated pleural effusion in severe ovarian hyperstimulation
: A case report. Am J Obstet Gynecol 1999;180 :1468-71 |
Réf :
Sahn SA. Pleural diseases
related to metastatic malignancies. Eur Respir Dis 1997;10:1907-13 |
| |
| |
Fréquence en baisse |
grâce à l'antibiothérapie |
| |
|
Étiologie |
|
| |
Foyer septique pulmonaire |
pneumonie, abcès, DDB suppurées... |
| |
Infection de voisinage |
sous-diaphragmatique, fistule trachéale,
perforation d'oesophage
|
| |
Traumatisme |
plaie pénétrante
|
| |
Iatrogène |
ponctions, drainages, chirurgie
|
| |
Idiopathique |
|
| |
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| Conditions favorisantes |
mauvais état général
tabagisme, éthylisme
cancer de voisinage
co-morbidités : 60-80 % des cas |
| |
| Clinique |
| |
syndrome pleural |
| |
syndrome infectieux |
brutal : douleur, fièvre
subaigu |
| |
examen |
cavité buccale
ORL
autres causes : extra-pulmonaire ; extra-thoracique |
| |
| Imagerie |
|
Radiographie
thoracique (F + P)
émoussement d'un cul de sac
enkystement postérieur fréquent
niveau hydro-aérique ? (fistule pleuro-pulmonaire) |
|
TDM
visualiser les épanchements, les cloisonnements
distinguer plèvre et poumon |
| |
| Ponction pleurale |
| |
liquide
|
| |
|
trouble,
louche |
| |
|
épais, crémeux (aiguille) |
jaune |
| |
|
|
verdâtre |
| |
biochimie
|
| |
|
pH < 7,2 |
| |
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LDH > 1000 U/l |
| |
|
glycopleurie < 0,4g/l (intérêt incertain) |
| |
cytologie |
| |
|
polynucléaires ± altérés |
| |
bactériologie |
| |
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aérobies |
| |
|
anaérobies |
| |
|
(pneumo, strepto, gram -) |
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Recherche FOYER
PRIMITIF (fibroscopie) |
| |
| Évolution |
| |
pas de tendance
spontanée à la guérison |
| |
3 stades |
diffus,
exsudatif
collecté
enkysté |
pleurésie fluide
pus épais, dépôts fibrineux
pyothorax chronique |
| Cette évolution peut
varier selon le germe |
| Germe |
épanchements
(%) |
dont
purulents (%) |
| Streptococcus pneumoniae |
50 |
5 |
| Staphylococcus aureus |
40 |
20 |
| Gram - |
50 |
90 |
| Anaérobies |
35 |
90 |
|
| |
| Étiologie/bactériologie |
| staphylocoque |
adulte, pneumopathie bactérienne
enfant, ORL |
| pneumocoque |
| Gram -
(klebsielles,
pyocyanique) |
anaérobies : odeur putride ou fétide du liquide pleural à la
première ponction |
| tuberculose |
exceptionnel
abcès froid pleural "bouton de chemise"
fonte purulente d'un os de seiche |
| |
| Traitement |
Antibiothérapie |
|
d'abord
empirique, selon les probabilités de germes et les recommandations, par
voie parentérale, sur au moins 2 semaines |
Lavage |
|
ponctions |
|
drainage
; la taille du drain doit être fonction de l’épaisseur du liquide |
|
habituel : gros
drain (36), déclive ; ne prévient pas le cloisonnement ;
tendance à l'exclusion
sinon : petit drain (8 à 16) placé sous contrôle radiologique, rincé
au sérum physiologique 2-3 fois/j pour maintenir la perméabilité |
|
on
peut irriguer l’espace pleural avec une solution saline |
Kinésithérapie |
Fibrinolytiques |
|
l'urokinase)
est utilisée lorsque les antibiotiques agissent mal ou
que l’épanchement est enkysté.
augmentent les quantités drainées et le taux de guérison
peu dilué ; plusieurs fois/jour ; plusieurs jours
la
streptokinase semble être sans efficacité (Maskell, 2005) |
Chirurgie |
|
vidéothoracoscopie : évacuation des débris purulents,
décloisonnement des poches, nettoyage complet de la cavité
décortication, thoracoplastie |
| |
|
| Séquelles |
| |
épaississements pleuraux (> 10 mm) dans
les pleurésies para-pneumoniques rares et liés à
la présence de pus dans
l'espace pleural,
une pneumopathie sévère (classe de Fine IV et V,
régression
retardé de l'apanchement pleura l après le diagnostic (Jimenez-Castro,
2003). |
| |
|
|
Réf :
Bouros D,
Schiza S, Tzanakis N, Chalkiadakis G, Drositis J, Siafakas N. Intrapleural
urokinase versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic
effusions and empyema. A randomized double blind study. Am J Respir Crit Care
1999;159:37-42
Colica GL,
Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, Littenberg B et al. Medical and
surgical treatment of parapneumonic effusions. An evidence-based guideline. Chest
2000;18:1158-71
Davies RJ,
Trail ZC, Gluson FW. Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase
in community acquired pleural infection. Thorax 1997;52:416-21
Hamm H et al. Parapneumonic effusion and empyema.
Eur Respir J
1997;10:1150-6
Heffner JE,
Brown LK, Barbieri C, Deleo JM. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic
effusions. A²meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1700-8
Jimenez-Castro
D, Diaz G, Perez-Rodriguez E, Light RW. Prognostic features of residual
thickening in parapneumonic pleural effusions. Eur Respir J 2003;21:952-5
Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson FV et al. UK controlled trial
of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Eng J Med 2005;352:865-74
|
Modèle d'algorithme thérapeutique
Recommandations
BTS
Pleurésie
Traitement symptomatique |
Recommandations
ACCP
|
Douleur thoracique localisée synchrone de la
respiration