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Pleurésie
(Épanchements liquidiens de la plèvre)

Créé le 30/11/1998 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 11/07/2011)
Révisé le 10/04/2008 B. Melloni  
     

Sommaire

  • Pleurésie : rappels
  • Pleurésie : signes d'appel
  • Pleurésie : examen clinique
  • Pleurésie : imagerie
  • Pleurésies à liquide clair
  • Pleurésies hémorragiques
  • Pleurésies purulentes
  • Pleurésie : traitement symptomatique

Fiche informative

Elle présente de manière synthétique et simplifiée les principaux points à connaître et retenir.

Pleurésie
Rappels

  
  Douleur thoracique  
  Coeur
Plèvre
  Paroi thoracique
  Oesophage
  Douleurs rapportées
Pleuropathie Toujours secondaire
  Pleurésie  

Inflammation de la plèvre
Douleur thoracique localisée synchrone de la respiration
Ponction ; une pleurésie nécessite une ponction sauf si elle est minime ou liée à une insuffisance cardiaque gauche

  
1/ Examen clinique   TREPIED PLEURÉTIQUE
     
2/ Imagerie   OPACITE
     
3/ Gaz du sang : fonction de l'importance de l'épanchement et de l'état du poumon sous-jacent
 

4/ Exploration de la plèvre : ponction pleurale et autres examens en fonction des indications

 
Au total    3 questions

 

Faut-il ponctionner ? en général oui
S'agit-il d'un exsudat ou d'un transsudat ?
La pathologie pleurale étant secondaire, quelle est son étiologie ?
10 à 20% des pleurésies restent sans étiologie

Pleurésie
Signes d'appel

1/ Présents

DIRECTS          Fonctionnels
    Douleur 
le plus souvent d'apparition progressive
de pesanteur à point de coté, fonction de la localisation de l'épanchement
hoquet douloureux (pleurésies diaphragmatiques)
augmentée à l'inspiration profonde ou à la toux
    Toux
sèche, au changement de position
    Dyspnée
fonction de l'importance de l'épanchement et de la qualité du poumon sous-jacent
trépopnée

  INDIRECTS      Généraux (fonction de l'étiologie)
    Fièvre
    État général
    Signes abdominaux

2/ Absents : découverte systématique

 découverte radiologique (radiographie thoracique systématique)
    pleurésie torpide
    bilan général


Pleurésie
Examen clinique

 
EXAMEN PHYSIQUE THORACIQUE TREPIED PLEURÉTIQUE
Matité "de bois"

Accolade_2l.gif (870 octets)

Grande cavité
Baisse des vibrations vocales
Baisse du murmure vésiculaire
si pleurésie enkystée : les signes sont fonction de la localisation
frottement pleural au début du processus 
  
Diagnostic différentiel : matité parenchymateuse (pneumonie)

 


Pleurésie
Imagerie

Radiographie thoracique (F + P) : permet de visualiser des épanchements liquidiens libres de plus de 200mL

Avant ponction OPACITE
 
dense, homogène, limite supérieure nette (courbe de Damoiseau), masquant le cul de sac, non systématisée
 

grande cavité

    libre minime : cul de sac (visible si environ 200mL)
moyenne
grande abondance : repousse les autres structures (médiastin, clarté colique/gastrique)
    localisée      phrénique
axillaire
cloisonnée
  interlobaire difficile à voir de face
profil fusiforme

Après ponction  On examine
 Parenchyme
   sous-jacent
   contro-latéral
 Médiastin
 Plèvre

Diagnostic différentiel  
atélectasie (mais association possible)
épaississements pleuraux (pachypleurite)
mésothéliome

Échographie : bonne méthode pour guider une ponction ou la pose d’un drain

Réf :
Diacon AH, Brutsche MH, Solèr M. Accuracy of pleural puncture sites - A prospective comparison of clinical examination with ultrasound. Chest 2003;123:436-41
Jones PW, Moyers JP, Rogers JT, Rodriguez RM, Lee CG, Light RW. Ultrasound-guided thoracentesis - Is it a safer method? Chest 2003;123:418-23

Tomodensitométrie thoracique (± coupes sous-diaphragmatiques) : examen de seconde intention qui permet d'analyser l'épanchement (localisation, structure), de distinguer un processus expansif pleuro-pariétal, un empyème d'un abcès pulmonaire, d'analyser les autres structures thoraciques.
    Avant la ponction si doute sur
        l'existence d'un épanchement de petit volume
        la nature de l'opacité pleurale : épaississement pleural (pachypleurite), tumeur pleurale
    Après la ponction dans tous les autres cas pour avoir une bonne vision de l'anatomie du thorax

Résonance magnétique nucléaire : rarement utile

TEP-scan : quelquefois utile dans des bilans de cancer (métastase pleurale, mésothéliome)


Le diagnostic est confirmé par la ponction pleurale (cf exploration de la plèvre) qui permet aussi de
vider
observer (quantité, aspect)
prélever

C'est le point de départ habituel de l'enquête étiologique.

2 informations sont immédiatement essentielles
1/ l'aspect du liquide
2/ si le liquide est clair : exsudat ou transsudat
d'où l'importance de ce premier examen qui doit être réalisé dans les meilleures conditions techniques, toutes les informations pouvant être modifiées par des ponctions répétées.

Malgré un bilan attentif, environ 20 % des pleurésies restent sans étiologie.
On doit alors discuter une exploration chirurgicale de la plèvre.


Pleurésies à liquide clair

2 grands cadres
exsudats
protidopleurie > 50 % protidémie
LDH plèvre/plasma > 0.6 ou LDH plèvre > 200 UI/L
2 causes principales : infections / cancer

transsudats
protidopleurie < 50 % protidémie
1 cause principale : insuffisance cardiaque gauche

1/ Infections non tuberculeuses
Bactériennes
  Pleurésie exsudative associée à une infection pulmonaire homolatérale (PLEURESIE PARAPNEUMONIQUE)
  non compliquée : non infectée ; abondance faible à modérée ; disparaît en 2 à 4 semaines ;  ne nécessite pas de drainage
  compliquée : invasion pleurale des agents infectieux ; nécessite un drainage
  purulente : liquide épais et purulent ; nécessite un drainage
  
  Cytologie
  Les pleurésies parapneumoniques sont dominées par les polynucléaires ; sinon, penser à un autre diagnostic
  Étiologie
     pneumopathies, suppurations pulmonaires, bronchopathie
     infection générale
  Diagnostic différentiel
     épanchement para-embolique compliquant un infarctus pulmonaire
    maladie auto-immune (Lupus)
    pancréatite aiguë
    maladie pulmonaire iatrogène
  
Virales et apparentées (légionelles, mycoplasmes, rickettsies, chlamydiae)
  satellites d'une atteinte parenchymateuse
  abondance faible à modérée  
  virale : asymptomatique, disparaissant en 2 semaines
  légionelle : disparition en 4 semaines
  mycoplasme : disparition en 2 à 3 semaines 
  chlamydia : disparition en 6 à 9 semaines ; épaississement pleural cicatriciel dans 4 à 20% des cas après 12 semaines
  
  Parasitaires
  amibe (droite, très douloureuse, passé colonial) séro-diagnostic
  douve éosinophilie dans le liquide pleural
  
2/ Cancers
Pleurésie + cancer n'est pas synonyme de pleurésie cancéreuse  ; si les autres examens le permettent, ces malades peuvent être opérés et guéris.
cf infra : pleurésie cancéreuses hémorragiques
 
3/ Tuberculose

La pleurésie peut s'observer à tous les stades.
Dans les pays développés la pleurésie tuberculeuse est plus une forme de réactivation de la tuberculose qu’une manifestation de primo-infection. Elle touche donc des sujets plus âgés et les diagnostics différentiels sont différents (cancer).
Foyer initial pulmonaire le plus souvent.

    
Clinique
  début

état
brutal, aigu
lentement progressif
baisse de l'état général
tableau infectieux
     
Imagerie (RT ± TDM thorax) stigmates de tuberculose pulmonaire (nodules apicaux)
  

Diagnostic : il est obtenu par la découverte de :

  BK dans les crachats (positif dans 30-50 % des cas), dans les prélèvements fibroscopiques ou dans la plèvre,
granulome caséeux à l’examen de la biopsie pleurale
   
Ponction pleurale

liquide clair, citrin, poisseux, quelquefois purulent (pus épais) contenant de très nombreux BK
plèvre viscérale quelquefois calcifiée (os de seiche), le plus souvent chez des patients ayant eu un pneumothorax thérapeutique
peut nécessiter plusieurs ponctions, voire une pneumonectomie extra-pleurale

cytologie prédominance lymphocytaire (80-90%)
chimie exsudat
bactériologie direct
culture

négatif
liquide (faible rendement)

    
Biopsie pleurale

histologie + culture qui est quelquefois positive même lorsqu’il n’y a pas de granulome
ana-path + culture : granulome + BK (rendement diagnostique 80%)

  
Au total, la sensibilité de
culture du liquide pleural 
biopsie pleurale 
culture de la biopsie 
PCR sur liquide pleural
= 10 à 30%
= 60 à 80%
= 40 à 70%
= 70% (spécificité : 100%) (Hasaneen, 2003)
   
Recherche des autres critères de tuberculose
IDR


BK ailleurs

positive le plus souvent mais pas toujours
un test cutané tuberculinique négatif n'exclut pas une pleurésie tuberculeuse
expectoration
tubage
fibroscopie

  
Traitement

les pleurésies tuberculeuses peuvent régresser spontanément
anti-bacillaires : le traitement est celui de la tuberculose pulmonaire
cortisone : les corticostéroïdes, en traitement adjuvant des chimiothérapie modernes, ne semblent pas modifier l'évolution des pleurésies tuberculeuses  (Galarza, 1995)
kinésithérapie  de rééducation
                          à la fin de la période exsudative
attention2.JPG (1170 octets)Au total, essayer de vider le plus possible de liquide pleural, initier le traitement antituberculeux, et débuter une kinésithérapie
Objectif Guérison sans séquelles

Près de 50 % des patients atteints de tuberculose pleurale développent une pachypleurite dans les 6 à 12 premiers mois après le début du traitement syndrome restrictif habituellement léger (Candela, 2003)
Le pseudochylothorax : complication rare des pleurésies tuberculeuses chroniques ; surtout chez les malades ayant eu un pneumothorax thérapeutique

Réf : 
Candela A, Andujar J, Hernandez L, Martin C, Barroso E, Arriero JM, Romero S. Functional sequelae of tuberculous pleurisy in patients correctly treated. Chest 2003;123:1996-2000
Ferrer J. Pleural tuberculosis. Eur Respir J 1997;10:942-7
Galarza I, Canete C, Granados A, Estopa R, Manresa F. Randomised trial of corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. Thorax 1995;50:1305-7
Hasaneen NA, Zaki ME, Shalaby HA, El-Morsi AS. Polymerase chain reaction of pleural biopsy is a rapid and sensitive method for the diagnosis of tuberculous pleural effusion. Chest 2003;124:2105-11
Nagesh BS, Sehgal S, Jindal SK, Arora SK. Evaluation of polymerase chain reaction for detection of Myobacterium tuberculosis in pleural fluid. Chest 2001;119:1737-41

  
4/ Cardio-vasculaires
Insuffisance ventriculaire gauche

Les pressions veineuses élevées peuvent
- gêner mécaniquement le drainage lymphatique pleural pariétal
- augmenter la pression hydrostatique dans les veines des parois bronchiques et thoraciques conduisant à une transudation de liquide dans l’espace pleural.

Syndrome post-agression cardiaque
   survient des jours à des mois après diverses lésions myocardiques ou péricardiques
chirurgie cardiaque (syndrome post-péricardotomie)
infarctus du myocarde (Syndrome de Dressler)
traumatisme thoracique
pose d'un pacemaker
angioplastie

syndrome auto-immun : fièvre, hyperleucocytose, augmentation de la VS, infiltrats pulmonaires et/ou épanchement pleural

disparition 1 à 5 semaines après début d'un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens ou corticoïde
20 à 50 % des malades avec embolie pulmonaire
le plus souvent exsudat
  
infarctus pulmonaire, souvent modeste
histoire clinique de thrombose périphérique
séro-hématique ou liquide clair (environ 40 % des épanchements) ; unilatéral et de faible abondance le plus souvent
radiographie : infarctus sous-jacent à rechercher
si le diagnostic d'embolie est confirmé on ne ponctionne qu'en cas de gène occasionnée par l'épanchement, fièvre (infection pleurale possible), augmentation de l'épanchement (hémothorax possible)
un épanchement séro-hématique ne contre-indique pas une anticoagulation
pas de progression après 2 à 3 jours ; disparition en 1 semaine, plus long en cas d'infarctus pulmonaire
en cas d'aggravation de l'épanchement sous anticoagulants penser à : récidive d'embolie, hémothorax (attribué à la rupture de l'infarctus pulmonaire : arrêt des anticoagulants et drainage), infection pleurale
syndrome de Dressler possible (rare) dans les jours ou les semaines qui suivent l'embolie pulmonaire (Jerjes-Sanchez, 1996)
Pontage coronarien
fréquent (40-90 %) ; faible abondance ; gauche ; disparition en 8 semaines
  
5/ Divers
Sous-diaphragmatiques
  Suppurations sous-diaphragmatiques
  Pancréas : 
     

pancréatite chronique : homme > 40ans ; alcoolisme chronique ; pleurésie gauche, abondante, "jus de café" ; amylopleurie très élevée ; récidivante

      pancréatite aiguë : faible abondance, gauche, amylopleurie 5 à 10 fois > amylasémie ; disparition en 2 semaines
    Ovaire : Demons-Meiggs : tumeur bénigne de l'ovaire + ascite + pleurésie (droite) ; hyperstimulation ovarienne (Bréchot, 1999 ; Gregory, 1999)
  Foie : Cirrhose
  Rein : Syndrome néphrotique
     
Amiante
   

de totalement asymptomatique avec résolution totale ou opacité résiduelle d'un cul de sac pleural,
à pleurésie inflammatoire habituelle voire pleurésie hémorragique

    peut être unilatérale ou bilatérale, ou apparaître d'un coté puis récidiver de l'autre
    peut être aiguë ou chronique
  exsudat ; les corps asbestosiques ne sont que rarement présents
  la biopsie pleurale est nécessaire pour distinguer de : mésothéliome ; extension pleurale d'un cancer pulmonaire
 

le diagnostic ne peut être porté qu'en l'absence d'autre hypothèse et après une période d'observation de 2 à 3 ans

 

habituellement l'épanchement disparaît lentement et progressivement sur une période de plusieurs mois

  il n'a pas de valeur pronostic pour les autres lésions asbestosiques
  
Connectivites
  Lupus, Polyarthrite rhumatoïde, PAN
Réf :
Bréchot JM. Poumon et pathologie bénigne de l'ovaire. Rev Pneumol Clin 1999;55:280-2
Cohen M, Sahn SA. Resolution of pleural effusions. Chest 2001;119:1547-62
Gregory WT, Patton PE. Isolated pleural effusion in severe ovarian hyperstimulation : A case report. Am J Obstet Gynecol 1999;180 :1468-71
Jerjes-Sanchez C, Ramiez-Rivera A, Ibarra-Perez C; The Dressler syndrome after pulmonary embolism. Am J Cardiol 1996;78:343-5

Pleurésies séro-hématiques / hémorragiques

   

 3 diagnostics possibles :
cancer
(idem pleurésies néoplasiques à liquide clair)
  
Clinique
liée au cancer et à son extension
pleurésie
douloureuse, récidivante
  
Exploration de la plèvre
Ponction pleurale : Pleurésie séro-hématique ; recheche de cellules cancéreuses dans le liquide pleural
Biopsie pleurale : en aveugle, à l'aiguille ou par thoracoscopie ; recherche de tissu cancéreux dans le tissu pleural

embolie
Observé chez environ 30 % des malades avec embolie pulmonaire ; représente environ 5 % des épanchements pleuraux ; le plus souvent lié à un infarctus pulmonaire, peu importante et unilatérale ;
liquide séro-hématique ou clair ; la ponction pleurale n'est nécessaire que si le diagnostic d'embolie pulmonaire n'est pas établi, l'épanchment est abondant, mal toléré, s'il y a de la fièvre ou si l'épanchement progresse (envisager : hémothorax, récidive embolique, infection pleurale) ; régressif avec le traitement de l'embolie pulmonaire, rapidement (environ 1 semaine s'il n'y a pas d'infarctus pulmonaire), plus lentement en cas d'atteinte prenchymateuse.

traumatisme (hémothorax)
Le contexte évoque le diagnostic

Réf : 
Sahn SA. Pleural diseases related to metastatic malignancies. Eur Respir Dis 1997;10:1907-13

Pleurésies purulentes

  
  Fréquence en baisse grâce à l'antibiothérapie
 
Étiologie  
  Foyer septique pulmonaire pneumonie, abcès, DDB suppurées...
  Infection de voisinage sous-diaphragmatique, fistule trachéale, perforation d'oesophage
  Traumatisme plaie pénétrante
  Iatrogène ponctions, drainages, chirurgie
  Idiopathique  
   
Conditions favorisantes mauvais état général
tabagisme, éthylisme
cancer de voisinage
co-morbidités : 60-80 % des cas
 
Clinique
  syndrome pleural 
  syndrome infectieux brutal : douleur, fièvre
subaigu
  examen cavité buccale
ORL
autres causes : extra-pulmonaire ; extra-thoracique
 
Imagerie
Radiographie thoracique (F + P)
émoussement d'un cul de sac
enkystement postérieur fréquent
niveau hydro-aérique ? (fistule pleuro-pulmonaire)

TDM
visualiser les épanchements, les cloisonnements
distinguer plèvre et poumon

 
Ponction pleurale
liquide
  trouble, louche
  épais, crémeux (aiguille)    jaune
      verdâtre
biochimie
  pH < 7,2
  LDH > 1000 U/l
  glycopleurie < 0,4g/l (intérêt incertain)
cytologie
  polynucléaires ± altérés
bactériologie
  aérobies
  anaérobies
  (pneumo, strepto, gram -)
 
Recherche FOYER PRIMITIF (fibroscopie) 
 
Évolution
  pas de tendance spontanée à la guérison
  3 stades diffus, exsudatif  
collecté
enkysté
pleurésie fluide
pus épais, dépôts fibrineux
pyothorax chronique
Cette évolution peut varier selon le germe
Germe
épanchements (%)  
dont purulents (%)  
Streptococcus pneumoniae
50
5
Staphylococcus aureus
40
20
Gram -
50
90
Anaérobies
35
90
 
Étiologie/bactériologie
staphylocoque adulte, pneumopathie bactérienne
enfant, ORL
pneumocoque
Gram - (klebsielles, pyocyanique)

anaérobies : odeur putride ou fétide du liquide pleural à la première ponction

tuberculose exceptionnel
abcès froid pleural "bouton de chemise"
fonte purulente d'un os de seiche
  
Traitement
Antibiothérapie 
d'abord empirique, selon les probabilités de germes et les recommandations, par voie parentérale, sur au moins 2 semaines
Lavage 
 
ponctions 
 
drainage ; la taille du drain doit être fonction de l’épaisseur du liquide
 
habituel : gros drain (36), déclive ; ne prévient pas le cloisonnement ; tendance à l'exclusion
sinon : petit drain (8 à 16) placé sous contrôle radiologique, rincé au sérum physiologique 2-3 fois/j pour maintenir la perméabilité 
 
on peut irriguer l’espace pleural avec une solution saline
Kinésithérapie 
Fibrinolytiques 
l'urokinase) est utilisée lorsque les antibiotiques agissent mal ou que l’épanchement est enkysté.
augmentent les quantités drainées et le taux de guérison
peu dilué ; plusieurs fois/jour ; plusieurs jours
la streptokinase semble être sans efficacité (Maskell, 2005)
Chirurgie
vidéothoracoscopie : évacuation des débris purulents, décloisonnement des poches, nettoyage complet de la cavité
décortication, thoracoplastie
   
Séquelles
  épaississements pleuraux (> 10 mm) dans les pleurésies para-pneumoniques rares et liés à
la présence de pus dans l'espace pleural,
une pneumopathie sévère (classe de Fine IV et V,
régression retardé de l'apanchement pleura l après le diagnostic (Jimenez-Castro, 2003).
   

Réf :
Bouros D, Schiza S, Tzanakis N, Chalkiadakis G, Drositis J, Siafakas N. Intrapleural urokinase versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic effusions and empyema. A randomized double blind study. Am J Respir Crit Care 1999;159:37-42
Colica GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, Littenberg B et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions. An evidence-based guideline. Chest 2000;18:1158-71 
Davies RJ, Trail ZC, Gluson FW. Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax 1997;52:416-21
Hamm H et al. Parapneumonic effusion and empyema. Eur Respir J 1997;10:1150-6
Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, Deleo JM. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A²meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1700-8
Jimenez-Castro D, Diaz G, Perez-Rodriguez E, Light RW. Prognostic features of residual thickening in parapneumonic pleural effusions. Eur Respir J 2003;21:952-5
Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson FV et al. UK controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Eng J Med 2005;352:865-74

Modèle d'algorithme thérapeutique

Recommandations BTS


Pleurésie
Traitement symptomatique

 
Méthodes
Repos
Vidange de la plèvre
  Aiguille
   

avant de répéter les ponctions il est nécessaire de s’assurer que le retrait du liquide améliore la dyspnée.

   

chez les patients en fin de vie, des ponctions périodiques sont souvent préférables à une hospitalisation pour drainage ou symphyse pleurale.

 

Pleuro-cathéter (cathéters pleuraux tunnellisés)

  Drain
  Lavage pleural
Thoracoscopie
  Pleuro-talcage
    méthode la plus efficace pour contrôler les épanchements récidivants
    taux de succès > 90%
   

réaction fébrile habituelle dans les 12 heures qui suivent, pouvant durer jusqu’à 3 jours

    envisagé si les récidives sont rapides et aggravent la dyspnée
   

inutile si le poumon a peu de chance de faire sa réexpansion (obstruction bronchique proximale ou gangue cancéreuse pleurale)

  
Indications
Le choix du traitement dépend
 
du fait qu’il s’agit d’un premier épanchement ou d’une récidive
 
de l’importance de l'épanchement
 
de l’état du poumon sous-jacent
  
Faible abondance
 
Abstention
 
Aiguille
Sinon
 
Pleuro-cathéter ; cathéters pleuraux tunnellisés dans les épanchements cancéreux récidivants (Suzuku, 2011)
 
Drainage
Récidive
 
Pleuro-talcage

Recommandations ACCP

Réf :
Suzuki K, Servais EL, Rizk NP, Solomon SB, Sima CS, et al. Palliation and pleurodesis in malignant pleural effusion: the role for tunneled pleural catheters. J Thorac Oncol 2011;6:762-7

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