Insuffisance respiratoire chronique |
| Créé le 07/09/1998 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 18/01/2009) |
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Sommaire
Insuffisance
respiratoire chronique
Introduction |
L'insuffisance
respiratoire chronique (IRC) se
définit par l'incapacité de
l'appareil respiratoire
à assurer des échanges gazeux permettant, en état stable, en ventilation spontanée et
en air ambiant, de satisfaire les besoins métaboliques de l'organisme en toute circonstance physiologique.
La mesure des gaz du sang artériel est donc indispensable au diagnostic
positif de l’IRC.
Elle est toujours secondaire à une autre
maladie qu'il faut diagnostiquer et traiter.
On distingue
 l'insuffisance
respiratoire aiguë qui se développe en quelques minutes ou heures et aboutit
rapidement à l'acidose
l'insuffisance
respiratoire chronique (IRC) qui se développe lentement, permet la compensation
rénale et une augmentation des bicarbonates ; le pH diminue lentement ; la polyglobulie,
le cœur pulmonaire traduisent la durée du
phénomène.
Le seuil de 70 mmHg de PaO2 est retenu pour le diagnostic d'IRC.
Suivant le Haut Comité Médical de la Sécurité Sociale (avril 2002), on parle d’IRC grave lorsque de façon constante est
observée en ventilation spontanée en air ambiant et au repos
une PaO2 < 55 mmHg ou < 60 mmHg s'il existe simultanément une hypoxémie nocturne, une polyglobulie ou des signes d'insuffisance cardiaque droite, valeurs à partir
desquelles est recommandée une oxygénothérapie au long cours chez les patients porteurs d'une BPCO (Affection de Longue Durée : ALD 14).
Par convention on parle d’IRC grave lorsque de façon
constante est observée en ventilation spontanée en air ambiant
et au repos une PaO2 < 60 mmHg (1) et / ou une PaCO2 > 45 mmHg (2), valeurs à partir
desquelles est discutée la mise en place d’une assistance respiratoire
au long cours (oxygénothérapie et / ou ventilation mécanique
en fonction de l’étiologie de l’IRC en cause).
(1) 60 mmHg correspond au point d’inflexion de la courbe de
dissociation de l’oxyhémoglobine à partir duquel de faibles variations
de PaO2 entraînent de grandes variations de la saturation artérielle
en oxygène.
(2) 45 mmHg est la limite au dessus de laquelle la capacité du
pouvoir tampon du sang est dépassée avec risque d’apparition
d’une acidose.
 Distinguer
Hypoxémie
: baisse de la PaO2
Hypoxie
: baisse de la quantité d'oxygène qui arrive aux cellules ou
incapacité des cellules à utiliser l'oxygène fourni.
L'IRC se traduit :
au niveau clinique par la dyspnée
au niveau gazométrique par
l'hypoxémie
toujours
l'hypercapnie
souvent
une acidose
gazeuse quelquefois, compensée ou pas.
Elle peut être permanente ou intermittente (exercice, sommeil).
Le diagnostic repose sur la gazométrie
artérielle.
Elle constitue par son retentissement multiviscéral une complication grave et fréquente
des BPCO dont elle marque un tournant évolutif sévère. Maladie dans la maladie elle
assombrit le pronostic fonctionnel et engage le pronostic vital.
Au
total, il faut
1 /
prévenir l'insuffisance respiratoire chronique
La prévention,
le dépistage et le diagnostic précoce des bronchopneumopathies chroniques
obstructives et leur
traitement en sont les éléments indispensables
2 /
reconnaître précocement l'insuffisance respiratoire chronique, lorsque la prévention n'a pas pu être
faite
3 / traiter
efficacement l'insuffisance respiratoire chronique, pour éviter son retentissement chronique et les accidents
aigus qui guettent le malade.
Insuffisance
respiratoire chronique
Physiopathologie / Séméiologie |
Le
système respiratoire est fait de
 commande
: système nerveux central et périphérique
pompe
: diaphragme, déformations thoraciques importantes, obésités majeures
système
de conduction : bronches
échangeur
: poumon (alvéole/interstitium/capillaire), vaisseaux (HTAP primitives, maladie
thrombo-embolique)
Une lésion sur chacun de ces éléments peut entraîner une insuffisance respiratoire
chronique.
PaO2
Normale (mm Hg) : 104 - 0,27 x âge (années) ± 12
Fonction
de
PIO2
(pression
partielle de l'oxygène dans l'air inspiré), qui diminue avec l'altitude
ventilation
alvéolaire :
l'hypoventilation alvéolaire provoque une baisse de PaO2 et une augmentation
proportionnelle de PaCO2 ; ces 2 variables sont
liées par le quotient respiratoire : PaO2 + PaCO2 
120 mm Hg
effet shunt :
PaO2 + PaCO2 < 120 mm Hg
obstruction bronchique
shunt
vrai, droit/gauche : atélectasie, condensation
parenchymateuse (pneumonie), oedème pulmonaire,
bloc alvéolo-capillaire (augmentation du temps nécessaire à la diffusion
transmembranaire de O2, particulièrement visible à l'exercice)
Séméiologie
de l'hypoxémie
cyanose
tachycardie,
troubles du rythme, aggravation d'une myocardiopathie ischémique
rétention sodée
troubles
neurologiques : céphalées, somnolence, convulsions
Les effets de l'hypoxémie dépendent de sa sévérité,
de sa durée et de sa vitesse d'apparition.
Les conséquences (surtout neurologiques)
de l'hypoxémie grave ne sont
cliniquement apparentes que si PaO2 < 45
mm
Hg.
Le coma apparaît si PaO2 < 30mmHg.
PaCO2
Fonction
de
ventilation alvéolaire :
l'hypoventilation alvéolaire provoque une baisse de PaO2 et une augmentation
proportionnelle de PaCO2 (cg supra)
Séméiologie
de l'hypercapnie
céphalées
désorientation temporo-spatiale
troubles de la vigilance
tremblements, asterixis (flapping
tremor)
hypersudation
hypersécrétion bronchique
yeux larmoyants (brillants)
vasodilatation cutanée (faciès rougeau ; diagnostic différentiel :
éthylisme)
poussée hypertensive
Insuffisance
respiratoire chronique
Diagnostic positif et de gravité |
1- L'approche clinique
A/ L'approche
clinique : la dyspnée
Elle est
insuffisante car les données cliniques sont
souvent trompeuses et
tardives.
En pratique courante l'insuffisance respiratoire chronique est souvent synonyme d'essoufflement, mais comme il s'agit
d'une sensation subjective de manque d'air elle n'est ressentie par le malade que lorsque
l'incapacité apparaît dans la vie quotidienne, et il est fréquent d'entendre des malades
très avancés dans l'insuffisance respiratoire chronique expliquer qu'ils sont peu ou pas essoufflés. C'est donc cette
incapacité qu'il faut mettre en évidence :
en rappelant au malade son passé (ce qu'il pouvait faire),
en analysant son présent,
en le comparant à d'autres personnes de la même classe d'âge.
Mais le signe d'appel appartenant au malade on n'est pas surpris du retard diagnostic ; il
faut donc, encore ici, aller au devant des symptômes et interroger au moindre doute, dès
que l'occasion se présente.
Reconnaître l'insuffisance
respiratoire chronique c'est aussi en apprécier la gravité.
B/ La quantification clinique
Elle peut
s'appuyer sur la gêne occasionnée par la dyspnée.
On peut l'évaluer par les différents degrés
des échelles de dyspnée.
Cette approche
est aléatoire car il n'existe pas de parallélisme vrai
entre la gêne ressentie et la
gravité de l'insuffisance respiratoire chronique (IRC). Elle permet
cependant
pour
un
sujet
donné d'apprécier
le handicap
quotidien dû à l'insuffisance respiratoire chronique.
La cyanose traduit une hypoxémie déjà sévère (PaO2 < 50 mmHg).
Les autres signes cliniques de l'insuffisance respiratoire chronique ne relèvent que de son retentissement.
2- Les examens complémentaires : étude de la fonction respiratoire
A/ Les gaz du sang
Ils permettent
d'affirmer
l'insuffisance respiratoire chronique (IRC) bien
avant
que
l'incapacité n'apparaisse à la
conscience du malade. Encore faut-il penser à les faire !
La gazométrie artérielle, dont la réalisation s'est beaucoup simplifiée (micro-méthode), doit être proposée à tout sujet :
dyspnéique, même de façon
modérée ; la recherche attentive de ce symptôme est capitale ;
atteint d'une pathologie
broncho-pulmonaire susceptible de retentir sur son équilibre fonctionnel respiratoire.
Ils doivent être faits à l'état stable (pH normal
: 7,40 ± 0,04), à distance d'une poussée, seul moyen de connaître précisément la
situation "chronique" du malade.
Ils permettent au médecin de montrer au malade sa situation objective et de lui expliquer
ses conséquences thérapeutiques.
la gazométrie de
repos
Elle permet le diagnostic d'insuffisance respiratoire chronique patente devant :
l'hypoxémie permanente, précoce, par
effet shunt dû à l'obstruction bronchique distale,
l'hypoxémie avec hypercapnie par
hypoventilation alvéolaire, plus tardive.
Il faut savoir que l'on ne peut considérer comme normales que les PaO2 supérieures à 80
mmHg.
la gazométrie à
l'exercice
C'est une mesure plus sensible que la gazométrie de repos. Les gaz du sang sont mesurés
avant, immédiatement après, et quelques minutes après une épreuve d'exercice calibrée
sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant, ou simple épreuve de marche de
6' (plus rarement 12') avec
mesure de la distance parcourue.
Elle permet :
- l'appréciation objective des capacités du patient
- la mesure de la puissance développée
- la détermination des causes d'arrêt (dyspnée ? autres symptômes ?)
- le dépistage d'une insuffisance respiratoire chronique latente (désaturation à l'exercice).
la mesure continue de la saturation oxyhémoglobinée nocturne
La survenue ou l'aggravation de l'hypoxémie pendant la nuit est très fréquente chez ces
patients. Son diagnostic échappe aux examens usuels pratiqués à l'état de veille. Sa
recherche est simple dans son principe et sa réalisation, et nécessaire au moindre doute
(gravité clinique non expliquée par les données gazométriques habituelles, difficulté
d'équilibration d'un traitement (oxygénothérapie), troubles du sommeil ...).
B
- L'exploration fonctionnelle respiratoire est
indispensable
Elle seule
fournit des données chiffrées, reproductibles et facilement comparables.
C - L'imagerie
Elle est celle de l'étiologie
D - La
biologie
Polyglobulie, conséquence de la production d'érythropoïétine par le rein en
réponse à l'hypoxémie chronique.
Insuffisance
respiratoire
Le diagnostic étiologique |
I - CAUSES INTRA-THORACIQUES
Maladies obstructives
asthme
BPCO
dilatation des bronches
Maladies restrictives
maladies infiltratives diffuses
amputations parenchymateuses
Maladies artérielles
pulmonaires
embolie pulmonaire (forme chronique avec micro-embols au long cours)
HTAP
Diagnostics
différentiels (shunt droit/gauche)
foramen ovale
fistule artério-veineuse pulmonaire (maladie de Rendu-Osler)
syndrome hépato-pulmonaire (cirrhose et/ou hypertension portale)
II - AUTRES CAUSES
Maladies neuro-musculaires
Sclérose Latérale Amyotrophique,
myasthénie, myopathies
Apnées obstructives du sommeil
avec hypoxémie, hypercapnie d'éveil,
hypersomnolence diurne, polyglobulie, obésité morbide
Atteintes de la paroi thoracique
cyphoscoliose
Obésité
Principales
étiologies d'une dyspnée chronique
Insuffisance
respiratoire chronique
Retentissement |
Il s'apprécie au niveau cardiaque et
général.
L'hypercapnie
n'est pas ou peu nocive tant que le pH reste normal.
L'hypoxémie
retentit rapidement sur l'ensemble de l'organisme par l'hypoxie tissulaire chronique,
la
polyglobulie réactionnelle. Cette situation met en
jeu le pronostic vital et fait le lit
d'épisodes de décompensation aiguë qui peuvent à tout moment rompre l'équilibre
précaire de l'insuffisance respiratoire chronique.
L'hypertension artérielle pulmonaire est liée à la vasoconstriction hypoxique
au début puis à un remodelage des parois artérielles.
Elle conduit à l'insuffisance cardiaque droite.
Il repose sur un bilan complet :
cardiaque : c'est la
recherche de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et du
cœur pulmonaire chronique
 par l'examen clinique
signes fonctionnels : prise de
poids, œdème des membres inférieurs, hépatalgie d'effort, oligurie... importance de la pesée quotidienne
signes physiques : tachycardie,
œdèmes des membres inférieurs, galop droit, insuffisance tricuspidienne fonctionnelle,
hépatomégalie, reflux hépato-jugulaire...
par
les examens complémentaires
radiographie thoracique :
hypertrophie des artères
pulmonaires, cardiomégalie
ECG : signes d'insuffisance cardiaque
droite
Echocardiographie : dilatation des cavités droites, mesure de la pression dans
l'artère pulmonaire
général
fatigue souvent marquée, surtout en
fin de journée, anorexie
état neuro-psychique :
irritabilité, anxiété, dépression, troubles de la mémoire, céphalées matinales de
l'hypercapnie, insomnies ...
musculaire : amyotrophie, hypotonie
musculaire diffuse
altération des fonctions rénale et
hépatique, liées aussi pour une part à l'atteinte cardiaque
Insuffisance
respiratoire chronique
Traitement |
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