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Insuffisance respiratoire chronique

Créé le 07/09/1998 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 18/01/2009)
     
     

Insuffisance respiratoire chronique
Introduction

L'insuffisance respiratoire chronique (IRC) se définit par l'incapacité de l'appareil respiratoire à assurer des échanges gazeux permettant, en état stable, en ventilation spontanée et en air ambiant, de satisfaire les besoins métaboliques de l'organisme en toute circonstance physiologique.
La mesure des gaz du sang artériel est donc indispensable au diagnostic positif de l’IRC.
Elle est toujours secondaire à une autre maladie qu'il faut diagnostiquer et traiter.

On distingue
 l'insuffisance respiratoire aiguë qui se développe en quelques minutes ou heures et aboutit rapidement à l'acidose
 l'insuffisance respiratoire chronique (IRC) qui se développe lentement, permet la compensation rénale et une augmentation des bicarbonates ; le pH diminue lentement ; la polyglobulie, le cœur pulmonaire traduisent la durée du phénomène.

Le seuil de 70 mmHg de PaO2 est retenu pour le diagnostic d'IRC.
Suivant le Haut Comité Médical de la Sécurité Sociale (avril 2002), on parle d’IRC grave lorsque de façon constante est observée en ventilation spontanée en air ambiant et au repos une PaO2 < 55 mmHg ou < 60 mmHg s'il existe simultanément une hypoxémie nocturne, une polyglobulie ou des signes d'insuffisance cardiaque droite, valeurs à partir desquelles est recommandée une oxygénothérapie au long cours chez les patients porteurs d'une BPCO (Affection de Longue Durée : ALD 14).

Par convention on parle d’IRC grave lorsque de façon constante est observée en ventilation spontanée en air ambiant et au repos une PaO2 < 60 mmHg (1) et / ou une PaCO2 > 45 mmHg (2), valeurs à partir desquelles est discutée la mise en place d’une assistance respiratoire au long cours (oxygénothérapie et / ou ventilation mécanique en fonction de l’étiologie de l’IRC en cause).

(1) 60 mmHg correspond au point d’inflexion de la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine à partir duquel de faibles variations de PaO2 entraînent de grandes variations de la saturation artérielle en oxygène.

(2) 45 mmHg est la limite au dessus de laquelle la capacité du pouvoir tampon du sang est dépassée avec risque d’apparition d’une acidose.

Distinguer
 Hypoxémie : baisse de la PaO2
 Hypoxie : baisse de la quantité d'oxygène qui arrive aux cellules ou incapacité des cellules à utiliser l'oxygène fourni.

L'IRC se traduit :
 au niveau clinique par la dyspnée
 au niveau gazométrique par
            l'hypoxémie toujours
            l'hypercapnie souvent
   
         une acidose gazeuse quelquefois, compensée ou pas.
Elle peut être permanente ou intermittente (exercice, sommeil).
Le diagnostic repose sur la gazométrie artérielle.
Elle constitue par son retentissement multiviscéral une complication grave et fréquente des BPCO dont elle marque un tournant évolutif sévère. Maladie dans la maladie elle assombrit le pronostic fonctionnel et engage le pronostic vital.

Au total, il faut
1 / prévenir l'insuffisance respiratoire chronique
La prévention, le dépistage et le diagnostic précoce des bronchopneumopathies chroniques obstructives et leur traitement en sont les éléments indispensables
2 / reconnaître précocement l'insuffisance respiratoire chronique, lorsque la prévention n'a pas pu être faite
3 / traiter efficacement l'insuffisance respiratoire chronique, pour éviter son retentissement chronique et les accidents aigus qui guettent le malade.


Insuffisance respiratoire chronique
Physiopathologie / Séméiologie

Le système respiratoire est fait de
Point_v.gif (865 octets)commande : système nerveux central et périphérique
Point_v.gif (865 octets)pompe : diaphragme, déformations thoraciques importantes, obésités majeures
Point_v.gif (865 octets)système de conduction : bronches
Point_v.gif (865 octets)échangeur : poumon (alvéole/interstitium/capillaire), vaisseaux (HTAP primitives, maladie thrombo-embolique)
Une lésion sur chacun de ces éléments peut entraîner une insuffisance respiratoire chronique.

A. Altérations mécaniques
Point_v.gif (865 octets) Augmentation du travail ventilatoire
  Obstruction des voies aériennes : encombrement ; bronchospasme, inflammation, remodelage
  Modification de compliance : fibrose pulmonaire, emphysème
      
Point_v.gif (865 octets) Diminution des capacités ventilatoires hypoventilation alvéolaire
  Amputation des volumes pulmonaires
     syndrome restrictif
   

 syndrome obstructif : la baisse du volume courant utile est la cause principale des hypercapnies des syndromes obstructifs ; le rapport espace mort (VD) / volume courant (VT) se situe entre 0,2 et 0,3 chez le sujet normal ; il devient > 0,3 chez le BPCO sévère

  Atteinte des muscles respiratoires ou de leur commande
  Douleur chronique : plèvre, paroi thoracique chez un sujet "limite" sur le plan respiratoire
      
B. Altérations de l'échangeur parenchymateux
Point_v.gif (865 octets) Modification du rapport ventilation/perfusion
        
Point_v.gif (865 octets) Lésion de la surface alvéolo-capillaire

PaO2
Normale (mm Hg) : 104 - 0,27 x âge (années) ± 12
Point_v.gif (865 octets)Fonction de 
 PIO2 (pression partielle de l'oxygène dans l'air inspiré), qui diminue avec l'altitude
 ventilation alvéolaire : l'hypoventilation alvéolaire provoque une baisse de PaO2 et une augmentation proportionnelle de PaCO2 ; ces 2 variables sont liées par le quotient respiratoire : PaO2 + PaCO2 120 mm Hg
 effet shunt : PaO2 + PaCO2 < 120 mm Hg
    obstruction bronchique
    shunt vrai, droit/gauche : atélectasie, condensation parenchymateuse (pneumonie), oedème pulmonaire, bloc alvéolo-capillaire (augmentation du temps nécessaire à la diffusion transmembranaire de O2, particulièrement visible à l'exercice)
Point_v.gif (865 octets)Séméiologie de l'hypoxémie
 cyanose
 tachycardie, troubles du rythme, aggravation d'une myocardiopathie ischémique
 rétention sodée
 troubles neurologiques : céphalées, somnolence, convulsions
Les effets de l'hypoxémie dépendent de sa sévérité, de sa durée et de sa vitesse d'apparition.
Les conséquences (surtout neurologiques) de l'hypoxémie grave ne sont cliniquement apparentes que si PaO2 < 45 mm Hg.
Le coma apparaît si PaO2 < 30mmHg.

PaCO2
Point_v.gif (865 octets)Fonction de
 ventilation alvéolaire : l'hypoventilation alvéolaire provoque une baisse de PaO2 et une augmentation proportionnelle de PaCO2 (cg supra)
Point_v.gif (865 octets)Séméiologie de l'hypercapnie
 céphalées
 désorientation temporo-spatiale
 troubles de la vigilance
 tremblements, asterixis (flapping tremor)
 hypersudation
 hypersécrétion bronchique
 yeux larmoyants (brillants)
 vasodilatation cutanée (faciès rougeau ; diagnostic différentiel : éthylisme)
 poussée hypertensive


Insuffisance respiratoire chronique
Diagnostic positif et de sévérité / gravité

1- L'approche clinique

A/ L'approche clinique : la dyspnée

Elle est insuffisante car les données cliniques sont souvent trompeuses et tardives.
En pratique courante l'insuffisance respiratoire chronique est souvent synonyme d'essoufflement, mais comme il s'agit d'une sensation subjective de manque d'air elle n'est ressentie par le malade que lorsque l'incapacité apparaît dans la vie quotidienne, et il est fréquent d'entendre des malades très avancés dans l'insuffisance respiratoire chronique expliquer qu'ils sont peu ou pas essoufflés. C'est donc cette incapacité qu'il faut mettre en évidence :
 en rappelant au malade son passé (ce qu'il pouvait faire),
 en analysant son présent,
 en le comparant à d'autres personnes de la même classe d'âge.
Mais le signe d'appel appartenant au malade on n'est pas surpris du retard diagnostic ; il faut donc, encore ici, aller au devant des symptômes et interroger au moindre doute, dès que l'occasion se présente.

Reconnaître l'insuffisance respiratoire chronique c'est aussi en apprécier la gravité.

B/ La quantification clinique

Elle peut s'appuyer sur la gêne occasionnée par la dyspnée.
On peut l'évaluer par les différents degrés des échelles de dyspnée.

Cette approche est aléatoire car il n'existe pas de parallélisme vrai entre la gêne ressentie et la gravité de l'insuffisance respiratoire chronique (IRC). Elle permet cependant pour un sujet donné d'apprécier le handicap quotidien dû à l'insuffisance respiratoire chronique.
La cyanose traduit une hypoxémie déjà sévère (PaO2 < 50 mmHg).
Les autres signes cliniques de l'insuffisance respiratoire chronique ne relèvent que de son retentissement.

2- Les examens complémentaires : étude de la fonction respiratoire

A/  Les gaz du sang

Ils permettent d'affirmer l'insuffisance respiratoire chronique (IRC) bien avant que l'incapacité n'apparaisse à la conscience du malade. Encore faut-il penser à les faire !
La gazométrie artérielle, dont la réalisation s'est beaucoup simplifiée (micro-méthode), doit être proposée à tout sujet :
dyspnéique, même de façon modérée ; la recherche attentive de ce symptôme est capitale ;
atteint d'une pathologie broncho-pulmonaire susceptible de retentir sur son équilibre fonctionnel respiratoire.
Ils doivent être faits à l'état stable (pH normal : 7,40 ± 0,04), à distance d'une poussée, seul moyen de connaître précisément la situation "chronique" du malade.
Ils permettent au médecin de montrer au malade sa situation objective et de lui expliquer ses conséquences thérapeutiques.

Point_v.gif (865 octets)la gazométrie de repos
Elle permet le diagnostic d'insuffisance respiratoire chronique patente devant :
l'hypoxémie permanente, précoce, par effet shunt dû à l'obstruction bronchique distale,
l'hypoxémie avec hypercapnie par hypoventilation alvéolaire, plus tardive.
Il faut savoir que l'on ne peut considérer comme normales que les PaO2 supérieures à 80 mmHg.

Point_v.gif (865 octets)la gazométrie à l'exercice
C'est une mesure plus sensible que la gazométrie de repos. Les gaz du sang sont mesurés avant, immédiatement après, et quelques minutes après une épreuve d'exercice calibrée sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant, ou simple épreuve de marche de 6' (plus rarement 12') avec mesure de la distance parcourue.
Elle permet :
- l'appréciation objective des capacités du patient
- la mesure de la puissance développée
- la détermination des causes d'arrêt (dyspnée ? autres symptômes ?)
- le dépistage d'une insuffisance respiratoire chronique latente (désaturation à l'exercice).

Point_v.gif (865 octets)la mesure continue de la saturation oxyhémoglobinée nocturne
La survenue ou l'aggravation de l'hypoxémie pendant la nuit est très fréquente chez ces patients. Son diagnostic échappe aux examens usuels pratiqués à l'état de veille. Sa recherche est simple dans son principe et sa réalisation, et nécessaire au moindre doute (gravité clinique non expliquée par les données gazométriques habituelles, difficulté d'équilibration d'un traitement (oxygénothérapie), troubles du sommeil ...).

B - L'exploration fonctionnelle respiratoire est indispensable

Elle seule fournit des données chiffrées, reproductibles et facilement comparables.

C - L'imagerie
Elle est celle de l'étiologie.

D - La biologie
Polyglobulie, conséquence de la production d'érythropoïétine par le rein en réponse à l'hypoxémie chronique.


Insuffisance respiratoire
Le diagnostic étiologique

I - CAUSES INTRA-THORACIQUES

Maladies obstructives
 asthme
 BPCO
dilatation des bronches

Maladies restrictives
 maladies infiltratives diffuses
 amputations parenchymateuses

Maladies artérielles pulmonaires
 embolie pulmonaire (forme chronique avec micro-embols au long cours)
 HTAP

Diagnostics différentiels (shunt droit/gauche)
 foramen ovale
 fistule artério-veineuse pulmonaire (maladie de Rendu-Osler)
 syndrome hépato-pulmonaire (cirrhose et/ou hypertension portale)

II - AUTRES CAUSES

Maladies neuro-musculaires
 Sclérose Latérale Amyotrophique, myasthénie, myopathies

Apnées obstructives du sommeil
 avec hypoxémie, hypercapnie d'éveil, hypersomnolence diurne, polyglobulie, obésité morbide

Atteintes de la paroi thoracique
 cyphoscoliose

Obésité

Principales étiologies d'une dyspnée chronique

 


Insuffisance respiratoire chronique
Retentissement

Il s'apprécie au niveau cardiaque et général.

 L'hypercapnie n'est pas ou peu nocive tant que le pH reste normal.
 L'hypoxémie retentit rapidement sur l'ensemble de l'organisme par l'hypoxie tissulaire chronique, la polyglobulie réactionnelle. Cette situation met en jeu le pronostic vital et fait le lit d'épisodes de décompensation aiguë qui peuvent à tout moment rompre l'équilibre précaire de l'insuffisance respiratoire chronique.
L'hypertension artérielle pulmonaire est liée à la vasoconstriction hypoxique au début puis à un remodelage des parois artérielles.
Elle conduit à l'insuffisance cardiaque droite.

Il repose sur un bilan complet :

Point_v.gif (865 octets)cardiaque : c'est la recherche de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et du cœur pulmonaire chronique
Fleche_v.gif (873 octets)par l'examen clinique
    signes fonctionnels : prise de poids, œdème des membres inférieurs, hépatalgie d'effort, oligurie... Fleche_v.gif (873 octets)importance de la pesée quotidienne
    signes physiques : tachycardie, œdèmes des membres inférieurs, galop droit, insuffisance tricuspidienne fonctionnelle, hépatomégalie, reflux hépato-jugulaire...
Fleche_v.gif (873 octets)par les examens complémentaires
    radiographie thoracique : hypertrophie des artères pulmonaires, cardiomégalie
    ECG : signes d'insuffisance cardiaque droite
    Echocardiographie : dilatation des cavités droites, mesure de la pression dans l'artère pulmonaire
Point_v.gif (865 octets)général
    fatigue souvent marquée, surtout en fin de journée, anorexie
    état neuro-psychique : irritabilité, anxiété, dépression, troubles de la mémoire, céphalées matinales de l'hypercapnie, insomnies ...
    musculaire : amyotrophie, hypotonie musculaire diffuse
    altération des fonctions rénale et hépatique, liées aussi pour une part à l'atteinte cardiaque


Insuffisance respiratoire chronique
Traitement
   
1/ Optimiser la ventilation

a/ Supprimer les facteurs de risque

 Fleche_v.gif (873 octets)  TABAC
risques professionnels
autres
     
b/ Supprimer l'encombrement bronchique
      Diminuer l'hypersécrétion
      Favoriser l'expectoration
      Améliorer les qualités visco-élastiques
 


Fleche_v.gif (873 octets)
Fleche_v.gif (873 octets)


Kinésithérapie de drainage
Désinfection
Muco-modificateurs
     
c/ Lever le spasme bronchique  Fleche_v.gif (873 octets)  Bronchodilatateurs
     
d/ Lutter contre l'infection bronchique  Fleche_v.gif (873 octets)  Antibiothérapie
     
e/ Réduire l'inflammation bronchique  Fleche_v.gif (873 octets)  Corticostéroïdes
     
f/ Reste l'emphysème  Fleche_v.gif (873 octets)  Rééducation respiratoire prudente
       
   
2/ Optimiser la diffusion
Point_v.gif (865 octets) Pneumopathies infiltratives diffuses, fibroses
  Fleche_v.gif (873 octets) Éviction du facteur de risque
  Fleche_v.gif (873 octets) Traitement de la maladie causale
  Fleche_v.gif (873 octets) Corticothérapie ?
  Fleche_v.gif (873 octets) Prévenir tout trouble de la ventilation
   
Point_v.gif (865 octets)Poumon post-embolique

Fleche_v.gif (873 octets)

Anti-coagulant ?
 
Mais aussi,
Point_v.gif (865 octets)prévenir l'IRC par le traitement précoce des causes potentielles
Point_v.gif (865 octets)réhabilitation respiratoire
 
Dans tous les cas, si Insuffisance respiratoire chronique grave (I.R.C.G.)
 

 OXYGÉNOTHÉRAPIE A LONG TERME

Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.

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