Embolie pulmonaire |
| Créé le 05/01/2000 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 25/08/2011) |
| |
|
|
| |
|
|
L'embolie pulmonaire s'inscrit dans
le cadre plus général de la maladie thrombo-embolique veineuse
(MTE).
2 critères d'analyse :
 étiologie
 facteur
de risque transitoire/réversible (environ 40 %),
facteur
de risque permanent (environ 20 %, surtout des cancers),
idiopathique
(sans facteur de risque retrouvé) (30-40 %),
extension
distale
: sous-poplitée,
proximale
: poplitée et au-dessus,
embolie
pulmonaire dont 70 à 90 % sont secondaires à
une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ou supérieurs. Sa présentation clinique peut aller de l'absence de symptôme au choc hémodynamique.
La MTE fait courir 3 risques
vital immédiat,
moins lié au degré d'obstruction vasculaire qu'à la capacité du coeur droit à
générer une pression suffisante ; c'est pourquoi la défaillance
cardiaque droite est un facteur prédictif plus précis que la sévérité
de l'embolie pulmonaire
maladie
thrombo-embolique
HTAP
puis coeur pulmonaire chronique post-embolique (rare)
La thrombose veineuse profonde (TVP) est multifactorielle ; la stase veineuse augmente le risque mais un facteur supplémentaire est nécessaire pour que la thrombose se développe.
Le facteur de risque le plus important est l’antécédent de TVP (25 % des cas). Les déficits en protéine C, S et antithrombine III sont présents dans 5 à 10 % des cas.
Le risque est estimé à 15 % pour moins d’une semaine d’alitement, à 80 % après 12 semaines.
On ne peut pas confirmer ou exclure une TVP sur la simple base des critères cliniques.
Une TVP haute partielle peut provoquer un œdème des MI qui doit être différencié d’une insuffisance cardiaque droite, hépatique ou rénale.
Les phlébites superficielles sont souvent associées à des MTE inapparentes.
Malgré une bonne anticoagulation une DVT peut progresser dans environ 10 % des cas.
Embolie
pulmonaire : épidémiologie
L'incidence annuelle
des MTE suspectées cliniquement : 2-3/1000 dans le monde occidental ; elle
augmente avec l'âge (de 0,01% chez l'adulte jeune à > 1 % au-delà de 60
ans)
1/3
est détecté
1/3 a une embolie pulmonaire
Le
taux de mortalité à 1 an varie de
28 %
si on inclut les malades atteints de cancer à
2 %
si on les exclut
25 % des embolies pulmonaires non traitées décèdent 
traitement obligatoire
La
mortalité dépend du terrain sous-jacent et de la tolérance hémodynamique.
Le taux de morts évitables est estimé à 27-68 % des séries autopsiques.
On distingue 2 groupes d'embolie
pulmonaire
Embolie pulmonaire massive : choc cardiogénique et/ou
hypotension (PA systolique < 90mmHg ; chute de PA 
40mmHg pendant plus de 15 min sans épisode arythmique, hypovolémie ou septicémie
; marbrures, refroidissement des extrémités, troubles de la conscience ; oligurie
; confusion mentale ; syncope inaugurale) ; la défaillance cardiaque droite
initie un cercle vicieux : augmentation de la demande cardiaque en oxygène,
ischémie myocardique (quelquefois infarctus), diminution de la pré-charge
cardiaque gauche, incapacité à maintenir l'index cardiaque et la pression
artérielle.
Embolie pulmonaire non massive avec un sous-groupe
: EP sub-massive (signe échocardiographique ou scannographique de dilatation
et d'hypokinésie
ventriculaire droite).
Embolie
pulmonaire : facteurs de risque
Ces
facteurs de risque sont synergiques
Embolie
pulmonaire : clinique
Embolie
pulmonaire : examens complémentaires/stratégies
Diagnostic différentiels
Ils sont très nombreux : crise d'asthme,
pneumopathie, cancer bronchique, spasme oesophagien, crise d'angoisse, infarctus
du myocarde, dissection aortique
importance de la stratégie diagnostique
Embolie pulmonaire : complications
infarctus
pulmonaire
épanchement
pleural : observé chez envison 30 % des malades atteints d'embolie pulmonaire ; généralement de faible abondance, le plus souvent comblement d'un cul de sac costo-phrénique ; à liquide clair, séro-hématique ; exsudat ; ne modifie pas la prise en charge de l'embolie pulmonaire
récidive
mort
subite
à
long terme, HTAP
Embolie
pulmonaire : traitement
|
Réf :
 Agnelli G, Becattini C. Acute pulmonary embolism. N Eng J Med 2010;363:266*74
Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of
deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD001484
Aujesky D, Obrosky S, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM,
Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary
embolism. Am Rev Respir Dis 2005;172:1041-6
Aujesky D, Roy PM, Meyer G et al. Pronostic value od D-dimer in patients with pulmonary embolism. Thromb Haemost 2006;96:478-82
Aujesky D, Perrier A, Roy PM, Stone RA, Cornuz J, Meyer G, Obrosky DS,
Fine MJ. Validation of a clinical prognostic model to identify low-risk
patients with pulmonary embolism. J Intern Med 2007;261:597-604
Aujesky D, Stone RA, Kim S, Crock EJ, Fine MJ. Lenght of hospital stay
and postdischarge mortality in patients with pulmonary embolism. Arch
Intern Med 2008;168:706-12
Bates
SM, Ginsberg JS. Treatment of deep-vein thrombosis. N Eng J Med
2004;351:268-77
BTS. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected
acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-84
Chenu E et al.
Quel bilan réaliser au décours d'un premier épisode d'embolie
pulmonaire ? Rev Mal Respir 1999;16:1007-17
Dentali F, Douketis JD, Gianni M, Lim W, Crowther MA. Meta-analysis: anticoagulant
prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized
medical patients. Ann Intern Med 2007;146:278-88
Donkers-van Rossum AB.
Diagnostic strategies for suspected pulmonary
embolism. Eur Respir J 2001;18:589-97
Elliott
CG et al. Chest radiographs in acute pulmonary embolism -
Results from the international cooperative pulmonary embolism registry. Chest
2000;118:33-8
Goldhaber
SZ. Medical progress: Pulmonary embolism. N Eng J Med
1998;339:93-104
Goldhaber
SZ. Pulmonary embolism. The Lancet 2004;363:1295-1305
Hughes
RJ, Jais X, Bonderman D, Suntharalingam J, Humbert M, Lang I, Simonneau
G, Pepke-Zaba J. The efficacy of bosentan in inoperable chronic
thromboembolic pulmonary hypertension: a 1-year follow-up study. Eur
Respir J 2006;28:138-43
Juul K, Tybjaerg-Hansen A, Mortensen J, Lange P, Vestbo J, Nordestgaard BG. Factor V leiden homozygosity, dyspnea, and reduced pulmonary function. Arch Intern Med 2005;165:2032-6
Leclerc
JR. Stratégies de prévention de l'embolie pulmonaire au décours
des chirurgies à risque et en milieu médical. Rev Mal Respir 1999;16:939-48
Lorut
C et al. La valeur des signes cliniques et biologiques de l'embolie
pulmonaire. Rev Mal Respir 1999;16:885-93
Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Tardy B, Cucherat M, Buchmuller A, Juillard-Delsart
D, Decousus H. Prevention of venous thromboembolism in internal medicine
with unfractionated or low-molecular-weight heparins: a meta-analysis of
randomised clinical trials. Thromb Haemost 2000;83:14-9
Noble SIR, Shelley MD, Coles B, Williams SM, Wilcock A, Johnson MJ. Management
of venous thromboembolism in patients with advanced cancer: a systematic
review and meta-analysis. Lancet Oncol 2008;9:577-84
Planquette B, Belmont L, Myer G, Sanchez O. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'embolie pulmonaire grave. Rev Mal Respir 2011;28:778-89
Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS et al. Long-term,
low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous
thromboembolism. N Eng J Med 2003;348:1425-34
Robert-Ebadi H, Rhighini M. Diagnostic de l'embolie pulmonaire. Rev Mal Respir 2001;28:790-9
Sadigh G, Kelly AM, Cronin P. Challenges, controversies, and hot topics in pulmonary embolism imaging. AJR 2011;196:497-515
Sanchez O, Trinquart L, Caille V, Couturaud F, Pacouret G, Meneveau N, Verschuren F, Roy PM, Parent F, Righini M, Perrier A, Lorut C, Tardy B, Benoit MO, Chatellier G, Meyer G. Prognostic factors for pulmonary embolism: the prep study, a prospective multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:168-73
Sode BF, Dahl M, Nielsen SF, Nordestgaard BG. Venous thromboembolism and risk of idiopathic interstitial pneumonia: a nationwide study. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:1085-92
Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N
Eng J Med 2008;358:1037-52
Task Force Report.
Guidelines on diagnosis and management of acute
pulmonary embolism. Chairman : Torbicki A. Eur Heart J 2000;21:1301-36 |
A lire
- Actualités et perspectives
des nouvelles techniques d'imagerie dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire
- F. Laurent, V. Latrabe - 1998
Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.
|
Dernière mise à jour du site le 18/04/2013
