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Embolie pulmonaire

Créé le 05/01/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 25/08/2011)
     
     

L'embolie pulmonaire s'inscrit dans le cadre plus général de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTE).

2 critères d'analyse :
étiologie
 
facteur de risque transitoire/réversible (environ 40 %),
 
facteur de risque permanent (environ 20 %, surtout des cancers),
 
idiopathique (sans facteur de risque retrouvé) (30-40 %),
extension
 
distale : sous-poplitée,
 
proximale : poplitée et au-dessus,
 
embolie pulmonaire dont 70 à 90 % sont secondaires à une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ou supérieurs. Sa présentation clinique peut aller de l'absence de symptôme au choc hémodynamique.

La MTE fait courir 3 risques
vital immédiat, moins lié au degré d'obstruction vasculaire qu'à la capacité du coeur droit à générer une pression suffisante ; c'est pourquoi la défaillance cardiaque droite est un facteur prédictif  plus précis que la sévérité de l'embolie pulmonaire
maladie thrombo-embolique  
HTAP puis coeur pulmonaire chronique post-embolique (rare)

La thrombose veineuse profonde (TVP) est multifactorielle ; la stase veineuse augmente le risque mais un facteur supplémentaire est nécessaire pour que la thrombose se développe.

Le facteur de risque le plus important est l’antécédent de TVP (25 % des cas). Les déficits en protéine C, S et antithrombine III sont présents dans 5 à 10 % des cas.
Le risque est estimé à 15 % pour moins d’une semaine d’alitement, à 80 % après 12 semaines.

On ne peut pas confirmer ou exclure une TVP sur la simple base des critères cliniques.

Une TVP haute partielle peut provoquer un œdème des MI qui doit être différencié d’une insuffisance cardiaque droite, hépatique ou rénale.
Les phlébites superficielles sont souvent associées à des MTE inapparentes.

Malgré une bonne anticoagulation une DVT peut progresser dans environ 10 % des cas.

Embolie pulmonaire : épidémiologie

L'incidence annuelle des MTE suspectées cliniquement : 2-3/1000 dans le monde occidental ; elle augmente avec l'âge (de 0,01% chez l'adulte jeune à > 1 % au-delà de 60 ans)
 
1/3 est détecté
 
1/3 a une embolie pulmonaire
Le taux de mortalité à 1 an varie de 
 
28 % si on inclut les malades atteints de cancer à
 
2 % si on les exclut  
25 % des embolies pulmonaires non traitées décèdent traitement obligatoire
La mortalité dépend du terrain sous-jacent et de la tolérance hémodynamique.
Le taux de morts évitables est estimé à 27-68 % des séries autopsiques.

On distingue 2 groupes d'embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire massive : choc cardiogénique et/ou hypotension  (PA systolique < 90mmHg ; chute de PA 40mmHg pendant plus de 15 min sans épisode arythmique, hypovolémie ou septicémie ; marbrures, refroidissement des extrémités, troubles de la conscience ; oligurie ; confusion mentale ; syncope inaugurale) ; la défaillance cardiaque droite initie un cercle vicieux : augmentation de la demande cardiaque en oxygène, ischémie myocardique (quelquefois infarctus), diminution de la pré-charge cardiaque gauche, incapacité à maintenir l'index cardiaque et la pression artérielle.
Embolie pulmonaire non massive avec un sous-groupe : EP sub-massive (signe échocardiographique ou scannographique de dilatation et d'hypokinésie ventriculaire droite).

Embolie pulmonaire : facteurs de risque

Ces facteurs de risque sont synergiques

Embolie pulmonaire : clinique

Embolie pulmonaire : examens complémentaires/stratégies

Diagnostic différentiels
Ils sont très nombreux : crise d'asthme, pneumopathie, cancer bronchique, spasme oesophagien, crise d'angoisse, infarctus du myocarde, dissection aortique
importance de la stratégie diagnostique

Embolie pulmonaire : complications

infarctus pulmonaire
épanchement pleural : observé chez envison 30 % des malades atteints d'embolie pulmonaire ; généralement de faible abondance, le plus souvent comblement d'un cul de sac costo-phrénique ; à liquide clair, séro-hématique ; exsudat ; ne modifie pas la prise en charge de l'embolie pulmonaire
récidive
mort subite
à long terme, HTAP

Embolie pulmonaire : traitement 

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A lire

- Actualités et perspectives des nouvelles techniques d'imagerie dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire - F. Laurent, V. Latrabe - 1998

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