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Cancer bronchique primitif

Créé le 12/03/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 05/10/2012)
     
     

 

Cancer bronchique
Oncogenèse

La transformation maligne est rapportée à 6 altérations cellulaires
indépendance vis à vis des signaux de croissance
insensibilité aux signaux d'arrêt de croissance
échappement à l'apoptose
potentiel de multiplication illimité
induction de néo-angiogenèse
potentiel métastatique

Ces altérations se développent sur une instabilité génomique de ces cellules.

3 théories sur l'apparition du cancer bronchique
cancérogénèse par étapes successives : les nouvelles cellules cancéreuses ont un avantage sur les autres et se développent
cellules souches cancéreuses à l'origine de la totalié de la tumeur
mutations motrices (mutation qui induit et entretient l'oncogenèse) + addiction oncogénique (cellules cancéreuses deviennent dépendantes des signaux des mutants oncogéniques)


Cancer bronchique
Fléau social

I/ Situation du problème

Le cancer est
la première cause de mortalité chez l'homme ; il représente 30 % des décès chez l'homme tous âges confondus et 46 % des décès entre 55 et 65 ans ;
la deuxième cause de mortalité chez la femme après les maladies cardio-vasculaires ; il représente 20 % des décès chez la femme tous âges et 50 % des décès entre 50 et 65 ans.

Le cancer bronchique est
le cancer le plus fréquent chez l'homme ;
le troisième cancer chez la femme.
La mortalité par cancer bronchique est 5 fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes.

A l'échelle de l'ensemble des malades atteints de cancer bronchique, on constate une absence d'amélioration des courbes de survie, chez l'homme comme chez la femme, sur les 25 dernières années malgré la multiplicité des traitements et des stratégies développés (médiane de survie : environ 10 mois ; survie à 5 ans : entre 11 % et 13 % selon les statistiques).

II/ Facteurs de risque

Liés à l'environnement
  Le tabac est le facteur de risque essentiel, surtout pour les cancers bronchiques à petites cellules qui lui sont presqu'exclusivement liés.
Le pronostic des non-fumeurs atteints de cancer bronchique est moins mauvais que celui des fumeurs.

  Autres causes
     professionnelles réparation au titre de maladie professionnelle (8 expositions)
- rayonnements ionisants dont radon (tableau 6)
- acide chromique (tableau 10 ter)
- houille (tableau 16 bis)
- arsenic (tableau 20 bis)
- amiante (tableaux 30 et 30 bis)
- nickel (tableau 37 ter)
- oxyde de fer (tableau 34 bis)
- bischlorométhyl éther (tableau 81)
     non professionnelles
- radiations ionisantes naturelles : radon (risque relatif discuté)
- pollution atmosphérique : difficile à évaluer

Liés à l'hôte
Environ 11 % des fumeurs développent un cancer bronchique.
Les études épidémiologiques ont montré qu'un fumeur moyen avait environ 14 fois plus de risque d'avoir un cancer bronchique dont 2,5 fois plus attribuables à des antécédents familiaux de cancer bronchiques.
Les enzymes impliqués dans le métabolisme des carcinogènes du tabac, et susceptibles d'être modifiés, incluent la famille glutathion-S-transférase et les enzymes du cytochrome p450.

Réf : 
Fox JL, Rosenzweig KE, Ostroff JS. The effect of smoking status on survival following radiation therapy for non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2004;44:287-93
Tsao AS, Liu D, Lee JJ, Spitz M, Hong WK. Smoking affects treatment outcome in patients with advanced nonsmall cell lung cancer. Cancer 2006;106:2428-36

III/ Sur le plan opérationnel

Prévention

Primaire : elle porte sur le tabac ; c'est certainement la méthode la plus efficace, mais aussi la plus difficile à mettre en œuvre.
Chimique : elle vise à faire revenir en arrière, supprimer ou prévenir la carcinogénèse ; elle pourrait être envisagée dans le contexte d'une détection précoce.
En pratique, de nombreux produits ont été utilisés (vitamine A, rétinoïdes) sans grand succès ; il est même possible que la supplémentation en béta-carotène augmente le risque de cancer bronchique (Albanes, 1996).
L'effet protecteur potentiel des statines est actuellement sujet de débat (Bonovas, 2006 ; Khurana, 2007).

Réf : 
Albanes D, Heinonen OP, Taylor PR, Virtamo J, Edwards BK, et al. Alpha-Tocopherol and beta-carotene supplements and lung cancer incidence in the alpha-tocopherol, beta-carotene cancer prevention study: effects of base-line characteristics and study compliance. J Natl Cancer Inst 1996;88:1560-70
Bonovas S, Filioussi K, Tsavaris N, Sitaras NM. Statins and cancer risk: a literature-based meta-analysis and meta-regression analysis of 35 randomized controlled trials. J Clin Oncol 2006;24:4808-17
Khurana V, Bejjanki HR, Caldito G, Owens MW. Statins reduce the risk of lung cancer in humans: a large case-control study of US veterans. Chest 2007;131:1282-8

Dépistage

Il vise à identifier la maladie à un stade où elle est asymptomatique et guérissable.
Son efficacité est actuellement en cours d'analyse dans le cancer bronchique.


Cancer bronchique
Synthèse

1/ Toute symptomatologie thoracique persistante ou résistante au traitement chez un patient fumeur ou ancien fumeur doit faire évoquer le diagnostic de cancer broncho-pulmonaire.

2/ Un cancer du poumon peut aussi se manifester par une symptomatologie extrapulmonaire liée notamment à une métastase ou un syndrome paranéoplasique.

3/ Une suspicion de cancer broncho-pulmonaire doit faire pratiquer une radiographie du thorax (face et profil).

4/ Le pronostic de la maladie est corrélé à la rapidité de la prise en charge thérapeutique et pour les cancers non à petites cellules à l’opérabilité de la tumeur ou non. Une imagerie suspecte doit faire demander sans retard une consultation spécialisée, d’autant plus si elle est associée à un examen clinique évocateur.

5/ Un scanner thoraco-abdominal doit être systématiquement effectué devant une image pulmonaire suspecte ou persistante après traitement antibiotique probabiliste ou devant l’aggravation de manifestations cliniques respiratoires ou générales.

6/ Une exposition à des facteurs de risque de cancer broncho-pulmonaire, en particulier un tabagisme (actif ou passif) et une exposition antérieure à des produits toxiques (notamment amiante, arsenic, nickel, cobalt, chrome, radon…) doit être systématiquement recherchée. Si l’origine professionnelle de la maladie est suspectée, elle doit faire l’objet d’une déclaration particulière selon la procédure en vigueur.

7/ Le diagnostic de cancer broncho-pulmonaire est anatomopathologique et repose en première intention sur l’analyse de biopsies réalisées lors d’une fibroscopie bronchique.

8/ Le choix des modalités thérapeutiques d’un cancer broncho-pulmonaire est guidé par son type histologique : cancer non à petites cellules (CNPC) ou cancer à petites cellules (CPC), l’extension de la maladie et les comorbidités du patient. La participation à des essais thérapeutiques doit être encouragée.

9/ Pour les CNPC :
- La chirurgie constitue la seule option curative des cancers non à petites cellules et justifie d’une prise en charge par une équipe spécialisée sans délais devant toute suspicion de cancer du poumon. Elle constitue le traitement de référence lorsque le stade et l’état du patient le permettent ;
- Pour les stades avancés, le traitement de la tumeur et des métastases repose sur une chimiothérapie +/- radiothérapie.

10/ Pour les CPC :
- Le traitement des stades limités repose sur la radio-chimiothérapie, systématiquement suivie d’une irradiation prophylactique cérébrale en cas de réponse complète au traitement initial ;
- Les stades diffus avec métastases relèvent d’une chimiothérapie.

11/ Il importe d’offrir les soins de support appropriés pour le maintien d’une qualité de vie.

12/ Le suivi clinique et radiologique selon une périodicité qui reste à valider doit permettre de dépister une éventuelle récidive pulmonaire ou l’apparition d’un autre cancer relié aux mêmes facteurs de risque (en particulier vessie, rein, ORL) ou encore, une localisation nouvelle au même organe.

13/ Il n’existe pas d’indication pour le dosage de marqueurs tumoraux sériques, que ce soit pour le dépistage, à visée diagnostique ou pour le suivi.

Réf :
HAS/INCA
: Guide - Affection de longue durée. ALD 30 - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Cancer du poumon et mésothéliome malin. Juillet 2009

Cancer bronchique
Maladie

CONDUITE GENERALE

Bilan initial
1/ Les signes d'appel
2/ L'imagerie thoracique
3/ L'endoscopie DIAGNOSTIC
4/ Le bilan d'extension

Traitement GUERISON ?


 

Cancer bronchique
Objectifs

1/ Établir le diagnostic et le type histologique de la tumeur.

2/ Déterminer le stade de la maladie pour guider la prise en charge.

3/ Rechercher les co-morbidités du patient et les contre-indications aux traitements.

4/ Annoncer le diagnostic au patient conformément aux préconisations du dispositif d’annonce et lui apporter l’information nécessaire afin qu’il participe activement à sa prise en charge.

Réf :
HAS/INCA
: Guide - Affection de longue durée. ALD 30 - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Cancer du poumon et mésothéliome malin. Juillet 2009

Cancer bronchique
Les signes d'appel/évocateurs

Dans la plupart des cas les cancers bronchiques sont diagnostiqués tardivement.

Les symptômes et signes évocateurs de cancer bronchique peuvent être liés à
Point_v.gif (865 octets)la tumeur
Point_v.gif (865 octets)son extension loco-régionale
Point_v.gif (865 octets)sa dissémination métastatique
Point_v.gif (865 octets)un syndrome paranéoplasique
Mais la découverte peut aussi se faire de manière fortuite lors d'un
examen systématique (dépistage ; bilan d'une autre pathologie) ; c'est en particulier le cas des stades I et II.

A. La tumeur
Signes/symptômes empruntés le plus souvent
toux (syndrome bronchique), signe d'appel le plus fréquent ; lorsqu'elle persiste chez un fumeur ou ancien fumeur, lorsqu'elle change chez un bronchitique chronique, on doit évoquer un cancer bronchique
wheezing obstruction proximale : trachée, caréna
broncho-pneumopathies récidivantes dans le même territoire
suppuration : abcès pulmonaire
envahissement loco-régional
        douleurs (atteintes pleurales, pariétales)
        dyspnée : si mal tolérée prise en charge en urgence ; inspiratoire : obstruction proximale (trachée, carena), souvent accompagnée de wheezing
        syndrome pleural
        paralysie phrénique hoquet ; paralysie coupole diaphragmatique du même coté
        dysphonie atteinte du nerf récurent gauche
        dysphagie atteinte de l'oesophage
        fistule trachéo-oesophagienne
        compression cave supérieure
        syndrome de Pancoast et Tobias tumeur de l'apex
        syndrome de Claude Bernard-Horner atteinte sympathique du même coté
        troubles du rythme atteinte péricardique

Signes/symptômes propres à la tumeur : rares
hémoptysie si mal tolérée prise en charge en urgence
Dans une enquête en médecine générale, 7,5 % des premières hémoptysies se sont révélées être liées à des cancers bronchiques ; cette proportion montait à 17 % chez les hommes de plus de 75 ans (Jones, 2007).
Les hémoptysies sont inaugurales dans 7-10 % des cas et 20 % des patients en ont au cours de l'évolution de leur maladie.

Réf :
Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ 2007;334:1040

B. L'extension
Signes généraux : 3 signes cardinaux : asthénie, anorexie, amaigrissement ; ils doivent particulièrement attirer l'attention chez un malade BPCO, fumeur ou ex-fumeur. Un amaigrissement 5 % du poids habituel du sujet en quelques mois, est considéré comme un facteur de mauvais pronostic dans les cancers broncho-pulmonaires.
Métastases

Au total 2 paramètres essentiels pour la décision thérapeutique et le pronostic :
qualité de vie (performance status)
amaigrissement

C. Les syndromes paranéoplasiques
Ensemble de signes cliniques accompagnant la présence du cancer. ils sont nombreux et n'ont pas de valeur pronostique spécifique.
Liés à des substances sécrétées par les cellules cancéreuses ou à la réaction de l'organisme face à la cellule cancéreuse.
Ils peuvent être la première, et longtemps la seule, manifestation du cancer.
Leur persistance après un traitement à visée curative signe la persistance de cellules néoplasiques non éliminées.
Leur réapparition, après une résection complète, signe la rechute tumorale même si aucun signe n'est encore perceptible.
Le cancer à petites cellules est la cause la plus fréquente de syndromes paranéoplasiques.

Le diagnostic de cancer bronchique doit être suspecté chez tout fumeur qui a connu un changement récent de ses symptômes respiratoires.

L'interrogatoire doit systématiquement rechercher les facteurs de risque de cancer bronchique : tabac (actif ou passif) ; produits toxiques (professionnels : amiante, arsenic, nickel, cobalt, chrome, radon).
L’absence de facteur de risque n’élimine pas le diagnostic.

Tout doute sur une exposition professionnelle doit faire l’objet d’un certificat médical initial établissant le lien possible entre la maladie et son origine professionnelle.

Une fois le diagnostic évoqué, 2 questions majeures
1/ est ce un cancer ?
2/ est il opérable ? guérison
?

le malade doit avoir un
bilan clinique sur 
    les signes d'appel
    le thorax (sans oublier les aires sus-claviculaires)  
    les sites métastatiques les plus fréquents
    les contre indications thérapeutiques potentielles
    l'état général et nutritionnel 
bilan complémentaire (cf infra)


Cancer bronchique
Biologie

Examens systématiques
Hémogramme, ionogramme, clairance de la créatinine, calcémie, bilan hépatique (bilirubine, transaminases, gGT), TP, TCA.
Examens ciblés en fonction de l'examen clinique, des co-morbidités, des examens envisagés (fonction rénale et scanner injecté ; bilan de coagulation et fibroscopie) et de la thérapeutique prévue.

Marqueurs biologiques
Pas d'indication du dosage des marqueurs tumoraux sériques à visée diagnostique.


Cancer bronchique
Imagerie thoracique

Radiographie (F + P) : c'est l'examen d'imagerie initial, devant tout signe d'appel, qui permet de faire l'hypothèse d'un cancer broncho-pulmonaire ; sa normalité n'exclut pas le diagnostic.

Lésion primitive = Opacité
rétractile, systématisée atélectasie
non rétractile - parenchyme (apex)

dans ses formes périphériques,  opacité ronde pulmonaire aux limites floues et irrégulières, souvent spiculées ; ces images sont, dans la majorité des cas, homogènes mais, quelquefois, excavées.

- hilaire
- médiastino-hilaire
Drainage lymphatique

Scanner
La TDM du thorax avec injection  (étendue en région sous-diaphragmatique jusqu'aux surrénales) est considérée comme l'outil de base pour la stadification T et N des cancers bronchiques.
Préalable à l'endoscopie bronchique, elle en augmente le rendement ; elle permet aussi les reconstructions.

Lésion
    primitive = Opacité
rétractile, systématisée    atélectasie
non rétractile - parenchyme (apex)

dans ses formes périphériques,  opacité ronde pulmonaire aux limites floues et irrégulières souvent spiculées ; ces images sont, dans la majorité des cas, homogènes mais, quelquefois, excavées.

- hilaire
- médiastino-hilaire
- envahissement pariétal
Drainage lymphatique : relais hilaires (N1) puis médiastinaux (N2)
Réf :
Laroche C et al. Role of computed tomographic scanning of the thorax prior to bronchoscopy in the investigation of suspected lung cancer. Thorax 2000;55:359-63

Autres

échographie
RMN
2 indications
         contact vasculaire
         apex
PET scan
Il est devenu un élément essentiel du bilan d'extension des cancers broncho-pulmonaires accessibles à un traitement loco-régional ; il dépiste toutes les lésions dont la taille est > 1 cm ; sa seule limite est l'extension cérébrale.
Un Pet scan négatif sur un nodule > 1 cm permet de prédire une forte probabilité de bénignité.
Pas d'indication sur les nodules en verre dépoli.

Au total :
Suspicion de cancer (clinique ; radiographie  thoracique) TDM thoracique qui permet d'analyser 
la tumeur (T) 
son drainage lymphatique (N) 
les métastases (M)
intra-thoraciques, hépatiques et surrénaliennes en un seul temps.

La cancer à petites cellules est surtout central, médiastino-hilaire.
L'imagerie thoracique, l'examen clinique et les co-morbidités guident le choix de la technique de prélèvement cyto-histologique.


Cancer bronchique
Endoscopie

L'endoscopie bronchique est l'examen de base pour le diagnostic des obstructions bronchiques.

Après arrêt des anticoagulants oraux et des anti-agrégants, elle permet de :

1/ Localiser la lésion
Ce critère est essentiel pour la classification T, N, M. Toute tumeur dont la partie proximale dans l'arbre bronchique se situe à moins de 2 cm de la caréna est classée T3.
L'autofluorescence permet de découvrir des lésions dysplasiques suspectes.

2/ Décrire la lésion
     bourgeon
      infiltration
      compression extrinsèque
     
3/ Faire des prélèvements
     Fibroscopieimagerie) Fleche_b.GIF (873 octets) aspiration ; brossage ; lavage ; cytoponction ganglionnaire échoguidée ; biopsie (bronchique ou trans-bronchique) 
      Bronchoscopie rigide Fleche_b.GIF (873 octets) permet des prélèvements plus importants ; exceptionnellement nécessaire aujourd'hui
   
Dans les cancers bronchiques, le rendement diagnostic de la biopsie est de :
 90 % pour les lésions centrales  
 80 % pour les lésions périphériques > 4 cm
 60-70 % pour les lésions périphériques > 2 cm
 30 % pour les lésions périphériques < 2 cm

Il peut être augmenté, selon les cas, par une aspiration, un brossage ou un lavage bronchiolo-alvéolaire.
La méthode de référence pour les lésions périphériques est, aujourd'hui, la ponction transthoracique contrôlée sous tomodensitométrie.

Résultats

A - Diagnostic anatomo-pathologique : diagnostic de certitude du cancer

2 grands cadres :
     carcinome à petites cellules (PC) ; environ 20 %

      carcinomes non à petites cellules (CBNPC) ; environ 80 %
        
épidermoïdes
       
adénocarcinomes (cas particulier : bronchiolo-alvéolaire) : Tumeur épithéliale maligne présentant des signes de différenciation glandulaire ou de production de mucine (d’architecture acinaire, papillaire, solide ou mixte).
         
indifférenciés
2 éléments histologiques semblent être liés à un plus mauvais pronostic dans les cancers non à petites cellules stade IB : invasion vasculaire tumorale ou de la plèvre viscérale (Maeda, 2011) ; cela pourrait justifier une chimiothérapie adjuvante.

B - L'immuno-marquage (complément de l'étude morphologique) des prélèvements permet de 
préciser le type anatomo-pathologique de la tumeur primitive
carcinomes : pancytokératines +
épidermoïdes : cytokératine 5/6 +, P63 +
adéno-carcinomes : cytokératine 7+, ACE+, TTF1+ (80 %)
carcinomes à petites cellules : chromogramine A +, synaptophysine +
orienter vers un site primitif devant une image suspecte de métastase pulmonaire.

C - Recherche de mutations (biologie moléculaire)
recherche de mutation sur oncogène K-Ras
si mutation présente traitement non ciblé
si mutation absente
recherche de mutation EGFR
si mutation présente TKI
si mutation absente
recherche de l'oncogène de fusion EML4-ALK
si mutation présente inhibiteurs de EML4-ALK
si mutation absente
recherche d'autres mutations
Il semble qu'environ 2 % des cancers bronchiques non à petites cellules, quasiment tous aadénocarcinomes, portent une mutation HER2 (Mazieres, 2013).

Autres méthodes diagnostiques
médiastin : médiastinoscopie à droite ; mini-thoracotomie antérieure à gauche ; permettent, en cas de doute, une exploration plus précise des ganglions médiastinaux

plèvre : ponction biopsie, thoracoscopie

vidéothoracoscopie avec biopsie
ponction ou biopsie d'une lésion secondaire

Le malade doit être informé des risque de complications de ces examens (saignement, pneumothorax) et doit rester en observation au décours immédiat du geste.
Une radiographie du thorax sera réalisée une heure après une biopsie transpariétale ou transbronchique pour détecter un éventuel pneumothorax.

Réf :
Maeda R, Yoshida J, Ishii G, Hishida T, Nishimura M, Nagai K. Poor pronostic factors in patients with stage IB non-small cell lung cancer according to the seventh edition TNM classification. Chest 2011;139:855-61

Mazieres J, Peters S, Lepage B, Cortot AB, Barlési F et al. Lung cancer that harbors an HER2 mutation: Epidemiologic characteristics and therapeutic perspectives. J Clin Oncol 2013;31:1997-2003

 


Cancer bronchique
Bilan d'extension
   

Cancer bronchique : bilan d'extension
Toujours réalisé lorsque la tumeur est accessible à un traitement régional, si non, ciblé sur des signes d'appel.
A discuter en situation palliative.

Il porte sur les sites métastatiques les plus fréquents.


Cancer bronchique
Autres examens pré-thérapeutiques

 Evaluation nutritionnelle comprenant le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) et les variations de poids survenues au cours des 3 mois précédents.

 Score de performance.

 Exploration fonctionnelle respiratoire (spirométrie ; gaz du sang/TLCO) avant toute
  chirurgie : en cas de VEMS ou TLCO < 80 % de la valeur théorique Fleche_v.gif (873 octets) épreuve d'effort avec mesure de la VO2 max
  radiothérapie (risque de pneumopathie radique)

 Bilan cardio-vasculaire : interrogatoire à la recherche de facteurs de risques, de symptômes évocateurs d'une cardiopathie ischémique, d'une insuffisance cardiaque, d'une valvulopathie, de troubles du rythme et/ou d’événements évocateurs d’un accident vasculaire cérébral ischémique transitoire.
Bilan paraclinique standard : ECG ; échocardiographie transthoracique.


Pour finir,

Fleche_v.gif (873 octets) Implications thérapeutiques
                         pronostiques
Fleche_v.gif (873 octets) Décision thérapeutique par comité pluridisciplinaire
Fleche_v.gif (873 octets) Procédure d'annonce Fleche_v.gif (873 octets) programme personnalisé de soin remis au patient
Fleche_v.gif (873 octets) Déclaration pour exonération du ticket modérateur (affection de longue durée : ALD)
Fleche_v.gif (873 octets) En cas de risque professionnel Fleche_v.gif (873 octets) certificat de demande de reconnaissance au titre de la maladie professionnelle considérée

Cancer bronchique
Prise en charge thérapeutique
Objectifs

 Conduire le traitement le plus adapté
 Eviter les complications liées au traitement et minimiser les séquelles thérapeutiques
 Préserver la qualité de vie et proposer un soutien au patient et à son entourage
 Accompagner le patient dans l'acquisition et le maintien des compétences dont il a besoin pour participer à sa prise en charge et gérer au mieux sa maladie

Réf :
HAS/INCA
: Guide - Affection de longue durée. ALD 30 - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Cancer du poumon et mésothéliome malin. Juillet 2009

Cancer bronchique
Traitement
Généralités
 
La décision thérapeutique s'inscrit dans une stratégie souvent complexe nécessitant des spécialistes différents.
La première décision thérapeutique est essentielle pour l'avenir.
La décision thérapeutique doit être multidisciplinaire et suivre les recommandations de bonne pratique 
 
Les moyens
Chirurgie
Chimiothérapie
Radiothérapie
Thérapies ciblées
Symptomatique / soins palliatifs
Associations
 
Sur la lésion primitive
principes : recherche de l'éradication sinon du contrôle
indications thérapeutiques dépendent de
  type histologique
stade
état général / co-morbidités
 
Sur les métastases
situation exceptionnellement curative, le plus souvent palliative ; le traitement est fonction du type de la métastase et de son risque clinique potentiel.
    
Exonération du ticket modérateur
 
Enfin, le diagnostic, la décision thérapeutique et les résultats attendus doivent être expliqués au patient.
 
Les choix portent sur
durée de vie, faiblement allongée pour la majorité des malades
qualité de vie, élément essentiel compte tenu des résultats objectifs observés lorsque l'exérèse chirurgicale n'est pas possible, et des effets secondaires des médicaments
qui doit choisir ?
A priori un malade informé, mais la réalité est plus complexe

Cancer bronchique
Cancer bronchique primitif non à petites cellules
Thérapeutique

Observations générales
Les 2/3 des patients sont inopérables au moment du diagnostic
La grande majorité des opérés rechute
80 % des rechutes se font à distance sous forme de métastases
Peu de chance d'augmenter le taux de guérison par un traitement local
Nécessité de trouver un traitement général efficace

En pratique aujourd'hui
STADE I CHIRURGIE
RADIOTHERAPIE (si malade inopérable)
 
STADE II CHIRURGIE
RADIOTHERAPIE (si malade inopérable)
CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
 
STADE IIIA CHIMIOTHERAPIE
RADIOTHERAPIE (selon RCP)
CHIRURGIE ? + CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE (selon RCP)
 
STADE IIIB CHIMIOTHERAPIE
RADIOTHERAPIE
 
STADE IV CHIMIOTHERAPIE (± thérapies ciblées)
SYMPTOMATIQUE
 

Cas particuliers

Stades I chez les sujets à haut risque
Chirurgie
Radiothérapie : standard pour des tumeurs < 5cm ; radiothérapie stéréotaxique
Ablathermie : lésions périphériques < 3 cm mais le contrôle est moins satisfaisant qu'avec une radiothérapie stéréotaxique ou une résection sublobaire ; si tumeur > 3 cm, combiner avec une radiothérapie si possible

IIB/IIIA
Pancoast-Tobias
T3 invasion N0/N1 : chimioradiothérapie puis chirurgie + chimiothérapie
T4 extension N0/N1 : marginalement résécable : chimioradiothérapie puis réévaluation chirurgicale : si résécable : chirurgie + chimiothérapie ; si non résécable : radiothérapie + chimiothérapie
atteinte pariétale / atteinte des voies respiratoires proximales ou du médiastin, symptomatique
chirurgie en première intention si possible ; si non, radiochimiothérapie ou chimiothérapie puis chirurgie
R0 : chimiothérapie si pas déjà fait
R1/R2 : nouvelle résection + chimiothérapie si pas déjà fait ou chimioradiothérapie + chimiothérapie si pas déjà fait

Stratégies thérapeutiques

STADES Chirurgie Ablathermie Radiothérapie Chimiothérapie Biothérapie
IA T1N0
(si malade inopérable)

(si malade inopérable)
   
IB T2N0 (RCP)  
II T1,2 N1
T3 N0

(si malade inopérable)

(si malade inopérable)
± chimiothérapie adjuvante (RCP)
IIIA T3 N1   (RCP) (RCP) (RCP)
T1-3 N2 (RCP)   (RCP) (RCP) (RCP)
T4 N0-1 (RCP)   (RCP)
IIIB N3     (RCP)
T4 N2     (RCP)
        radio-chimiothérapie concomitante
chaque fois que possible
 
IV M1 symptomatique   symptomatique
(si ECOG  2) 
(RCP)

La polychimiothérapie associe un sel de platine à une autre molécule choisie en fonction de l'anatomo-pathologie de la tumeur, des effets indésirables potentiels et de l'état général du patient ;
Un traitement ciblé de première intention peut être proposé aux malades répondant aux critères d'efficacité de la biothérapie ; aujourd'hui : inhibiteur de la tyrosine kinase pour les patients avec une mutation EGFR (essentiellement adénocarcinomes) (Gao, 2011) ;
Le bevacizumab peut être proposé en 1ère ligne de traitement en association avec une chimiothérapie, aux patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules non épidermoïdes sans antécédents d'hémoptysies ;
Les patients avec une mutation HER2 semblent sensibles à trastuzumab et afatinib mais pas à lapatinib ou masatinib (Mazières, 2013) ;
Pour les sujets âgés (après évaluation onco-gériatrique) et/ou avec un PS ≥ 2, discussion en RCP pour une ablathermie (stade I et II inopérables), une monochimiothérapie ou un soin de support.
L'ablathermie doit être discutée en RCP pour les stades I et II inopérables.
En cas de non-réponse tumorale ou de récidive après une première ligne de chimiothérapie, un protocole de deuxième ligne peut être proposé aux patients avec un PS < 2.
Le traitement médical symptomatique est toujours d'actualité.


Résultats

Stades

Survie à 5 ans

      cTNM pTNM

IA

T1a-bN0M0

50 %

73 %

IB

T2aN0M0

43 %

58 %

IIA

T1a-bN1M0

36 %

46 %
T2aN1M0    
T2bN0M0    

IIB

T2bN1M0

 25 %

36 %
T3N0M0

22 %

38 %
IIIA T1-2N2M0 19 % 24 %
T3N1-2M0
T4N0-1M0
- 25 %
IIIB T4N2M0 7 % 9 %  
T1-4N3M0 3 %   
IV tout T,N,M1 2 %   
cTNM : TNM clinique/radiologique ; pTNM : TNM pathologique
Réf :
Gao G, Ren S, Li A, Xu J, Su C et al. Epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor therapy is effective as first-line treatment of advanced non-small-cell lung cancer with mutated EGFR: a meta-analysis from six phase III randomized controlled trials. Int J Cancer 2012;131:E822-9
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA et al. The IASLC lung cancer staging project: Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007, 2:706-14
Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ, Kennedy C, Krasnick M et al. The IASLC lung cancer staging project: Validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007, 2:694-705
Mazieres J, Peters S, Lepage B, Cortot AB, Barlési F et al. Lung cancer that harbors an HER2 mutation: Epidemiologic characteristics and therapeutic perspectives. J Clin Oncol 2013;31:1997-2003
Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1710-7

La reprise évolutive par métastase est 2 fois plus fréquente que la rechute locale (20-50 % vs 10-25 %).

Vaccinothérapie
Elle est envisagée en traitement adjuvant de la chirurgie pour les stades I, II et IIIA, et de la chimiothérapie dans les stades III et IV.


Cancer bronchique
Cancer bronchique primitif à petites cellules
Thérapeutique

On conseille, aujourd'hui, d'utiliser la classification TNM pour les cancers à petites cellules comme pour les cancers non à petites cellules.

Cancer bronchique à petites cellules 
C'est l'un des cancers les plus agressifs
Traitement Survie
Stade limité disséminé
Fréquence 33 % 66 %
Symptomatique (médiane ; mois) 3 1,5
Chirurgie (5 ans ; %) < 1
(RCP)
---
Chimiothérapie
mono- (médiane ; mois)
poly-
   médiane (mois)
   5 ans (%)
6

10-14
2-8
4

7-11
0-1
Chimio-radiothérapie
médiane (mois)
5 ans (%)
12-16
6-12

7-11
0-1
: traitement recommandé
Réf
  Ihde DC. Chemotherapy of lung cancer. N Eng J Med 1992; 327: 1434-4

Mais l'apport de la radiothérapie (qui doit être plutôt précoce) se limite à :
- une diminution du risque de récidive thoracique locale
- une augmentation du taux de survie de 5,4 ± 1,4 % à 3 ans, surtout observé chez les malades jeunes et dans les formes localisées
- une faible augmentation de la mortalité par toxicité

Réf
Arriagada R et coll. Effect of thoracic radiotherapy on mortality in limited small cell lung cancer. A meta-analysis of 13 randomized trials among 2,140 patients. Anticancer Res 1994;14:333-6
Warde P et al. Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung ? A meta-analysis. J Clin Oncol 1992;10:890-5
Pignon J et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer. N Eng J Med 1992;327:1618-24

Au total,
Chimiothérapie de référence de première ligne : association sels de platine - étoposide
Association radio-chimiothérapie : une association concomitante est supérieure à une association séquentielle

La radiothérapie prophylactique cérébrale est systématique en cas de réponse complète au traitement
En cas de cancer combiné "petites cellules" et "non petites cellules" la prise en charge du patient doit être celle d'un CPC
Après échec d'une première ligne de chimiothérapie, on distingue 2 situations
- malade "sensible" (délai de rechute ≥ 3 mois après la fin du traitement de première ligne) : reprise du traitement initial
- malade "résistant" (délai de rechute < 3 mois après la fin du traitement de première ligne) : si PS < 2 discuter une 2ème ligne de chimiothérapie

- malade "réfractaire" (progression pendant le traitement de première ligne)

Relation dose-intensité
La relation entre l’intensification de la chimiothérapie et l’amélioration du contrôle de la maladie reste discutée.

Réf : 
Klasa R et al. Dose-intensity meta-analysis of chemotherapy regimens in small-cell carcinoma of the lung. J Clin Oncol 1991;9:499-508

La multiplication des programmes de dépistage augmente le nombre de petites tumeurs périphériques conduisant à une exérèse chirurgicale de cancer à petites cellules. Ces équivalents de stade I opérés ont des taux de survie à 5 ans qui peuvent être élevés et conduisent à s'interroger sur la règle thérapeutique "non chirurgicale" des cancers à petites cellules stades I et II de la classification TNM dont la nature anatomo-pathologique est connue avant la décision thérapeutique initiale.
Aujourd'hui, la chirurgie pourra être envisagée dans les formes T1N0M0 histologiquement prouvées. Elle sera suivie d'une chimiothérapie adjuvante et d'une irradiation cérébrale prophylactique.

Réf
Brock MV, Hooker CM, Syphard JE et al. Surgical resection of limited disease small cell lung cancer in the new era of platinum chemotherapy: its time has come. J Thoracic Cardiovasc Surg 2005;129:64-72

Cancer bronchique
Cancer bronchique primitif
Sevrage tabagique

Il est impératif pour les malades a priori guéris : cancer bronchique non à petites cellules totalement réséqués.
Il est recommandé pour les malades en projet curatif : cancer bronchique à petites cellules limité.
Il ne modifie pas le pronostic pour les malades en projet palliatif : cancer bronchique non à petites cellules non réséquable ; cancer bronchique à petites cellules disséminé.

Réf : 
Tsao AS, Liu D, Lee JJ, Spitz M, Hong WK. Smoking affects treatment outcome in patients with advanced nonsmall cell lung cancer. Cancer 2006;106:2428-36
Videtic GM, Stitt LW, Dar AR, Kocha WI, Tomiak AT, Truong PT, Vincent MD, Yu EW. Continued cigarette smoking by patients receiving concurrent chemoradiotherapy for limited-stage small-cell lung cancer is associated with decreased survival. J Clin Oncol 2003;21:1544-9

Traitement médical : critères d'efficacité

Ils sont cliniques, radiologiques et endoscopiques.
Ils permettent de définir la réponse objective et d'envisager la suite de la prise en charge.


Cancer bronchique
Cancer bronchique primitif
Métastases : traitement

Une métastase à distance d’un cancer bronchique le fait classer M1 et en stade IV c’est à dire en projet palliatif. Une métastase unique peut être réséquée dans un objectif curatif si la tumeur primitive non à petites cellules peut être totalement réséquée ; la présence de ganglions médiastinaux envahis est un facteur de mauvais pronostic (Salah, 2011).

Métastases osseuses : l'objectif de leur traitement est d'obtenir le meilleur confort possible pendant la durée de la survie.

Métastases cérébrales : quand elle est unique, résécable et que la lésion primitive peut être contrôlée, la chirurgie d'exérèse doit être conseillée.

Métastases hépatiques : elles traduisent un cancer déjà avancé ; leur traitement est symptomatique.

Métastases surrénaliennes : la coeliochirurgie d'exérèse peut quelquefois être utile, à but curatif lorsque la lésion primitive peut être contrôlée, pour prévenir des douleurs souvent difficiles à contrôler lorsqu'on est en situation palliative.

Métastases pulmonaires : lorsqu'elle est unique il faut savoir penser à un second cancer synchrone ou métachrone (cf cancers bronchiques multiples).

Réf
Salah S, Tanvetyanon T, Abbasi S. Metastatectomy for extra-cranial extra-adrenal non-small cell lung cancer solitary metastases: Systematic review and analysis of reported cases. Lung Cancer 2011;75:9-14

Cancer bronchique
Cas particuliers

Les cancers bronchiques multiples
2 situations :
Découverte simultanée de 2 nodules pulmonaires dans 2 lobes ou poumons différents : cancer primitif et métastase ou deux cancers primitifs synchrones ?
Nouveau nodule solitaire pulmonaire 2 à 3 ans après une chirurgie curative : récidive, métastase ou second cancer primitif (métachrone)
 
Le cancer bronchique du sujet âgé

Le cancer bronchique chez la femme

Le cancer bronchique chez le malade VIH+


Cancer bronchique
Suivi

Objectifs
déceler les récidives locales et à distance
organiser les soins de support nécessaires
faciliter la réinsertion professionnelle
actualiser l'éducation thérapeutique
améliorer la qualité de vie du patient et celle des proches

Surveillance
2 considérations distinctes à prendre en compte lorsqu’on planifie le suivi d’un patient traité pour un cancer bronchique, surtout si on était en situation curative :
- prise en charge des complications liées au traitement,
- détection des récidives du cancer et/ou apparition d’un nouveau cancer primitif vu suffisamment tôt pour permettre un traitement potentiellement curateur.

1/ Le suivi des complications devrait être le fait du spécialiste responsable du traitement et devrait durer 3-6 mois.

2/ Les récidives du cancer bronchique primitif apparaissent le plus fréquemment dans les 2 ans mais il y a un risque accru, tout au long de la vie, d’environ 1 à 2 % par an de développer un second cancer primitif.

Le programme de surveillance
est recommandé, basé sur des visites périodiques, avec une imagerie et des conseils au patient lui permettant de reconnaître les symptômes,
devrait être coordonné par une équipe multidisciplinaire et surveillé par le médecin qui a fait le diagnostic et initié le traitement du premier cancer.
Les radiographies thoraciques annuelles sont “raisonnables”.
L’utilisation en routine de la tomodensitométrie, des scintigraphies osseuses, de l’imagerie cérébrale et des marqueurs sériques n’est pas recommandée pour les cancers du poumon.
Beaucoup de patients ont des suivis plus importants et plus onéreux malgré le manque d’options curatives pour les récidives ou la preuve qu’un traitement plus précoce conduit à un meilleur résultat.

En pratique, aujourd'hui, on peut recommander pour les cancers bronchiques non à petites cellules

Examen clinique
tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans
Radiographie du thorax (F + P)
TDM thoracique avec coupes sous-diaphragmatiques
tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans pendant 3 ans

En l'absence de données pour les CPC, le même protocole peut être utilisé.

Réf :
Colice GL, Rubins J, Unger M; American College of Chest Physicians. Follow-up and surveillance of the lung cancer patient following curative-intent therapy. Chest 2003;123(1 Suppl):272S-283S
Goldstraw P, Ball D, Jett JR, Le Chevalier Th, Lim E, Nicholson AG, Shepherd FA. Non-small-cell lung cancer. Lancet on line May 11 2011
HAS/INCA
: Guide - Affection de longue durée. ALD 30 - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Cancer du poumon et mésothéliome malin. Juillet 2009
HAS. Recommandations professionnelles - cancer du poumon - bilan initial. Juin 2011
Smith TJ. Evidence-based follow-up of lung cancer patients. Semin Oncol 2003;30:361-8
van Meerbeeck JP, Fennell DA, De Ruysscher DKM. Small-cell lung cancer. Lancet on line May 11 2011


Cancer bronchique secondaire

Cancer bronchique secondaire


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