Apnées du sommeil

La classification internationale (2005) distingue principalement six grandes familles de troubles du sommeil :
les troubles respiratoires au cours du sommeil dont le Syndrome des Apnées et Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) ;

Mais aussi
les insomnies ;
les hypersomnies d’origine centrale non reliées à un trouble du rythme circadien, respiratoire ou autre cause de troubles du sommeil nocturne ;
les troubles du rythme circadien ;
les parasomnies (type somnambulisme par exemple) ;
les mouvements anormaux en relation avec le sommeil.

Définition permettant de différencier les apnées "normales" des pathologiques

Définition du syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) (American Academy of Sleep Medicine : A ou B +C)
A/ somnolence diurne excessive non expliquée par d'autres facteurs
B/ 2 au moins des critères suivants non expliqués par d'autres facteurs
ronflements sévères et quotidiens
sensation d'étouffement ou de suffocation pendant le sommeil
sommeil non réparateur
fatigue diurne
difficultés de concentraation
nycturie (plus d'une miction par nuit)
C/ critères polysomnographiques ou polygraphiqques : apnées + hypopnées ≥ 5/heure de sommeil (IAH ≥ 5)

Définition de la sévérité du SAHOS
2 critères : IAH + importance de la somnolence diurne non expliquée par d'autres facteurs ; la sévérité est définie par le critère le plus sévère.
IAH
légère : entre 5 et 15 évènements/h
modérée : entre 15 et 30 évènements/h
sévère : ≥ 30 évènements/h
somnolence diurne
légère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires avec peu de répercussions sur la vie sociale ou professionnelle, pendant des activités nécessitant peu d'attention
modérée : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires avec une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle, pendant des activités nécessitant plus d'attention
sévère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle, pendant des activités de la vie quotidienne (manger, parler, conduire)

Définition des évènements respiratoires anormaux
Apnée : arrêt de plus de 10 secondes du flux aérien naso-buccal avec persistance d'efforts ventilatoires
Hypopnée : évènement d'au moins 10 secondes + diminution du flux aérien > 50 % ou diminution du flux aérien < 50 % et baisse de 3 % ou plus de la saturation oxyhémoglobinée artérielle comparée à l'état de veille ou aux minutes précédant (2 minutes) l'évènement, et/ou un micro-éveil
Micro-éveils liés à des efforts respiratoires (plateau inspiratoire nasal+ micro-éveil EEG)
Index d'apnées : Nb d'apnées/temps de sommeil
Index Apnées-Hypopnées (AHI) : Nb d'apnées et d'hypopnées/temps de sommeil ; mais ce score est mal corrélé avec l'hypersomnolence diurne, augmente avec l'âge chez les gens normaux et ne prédit pas la morbi-mortalité à court et long terme,
Syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures : ³ 10 microéveils liés à des efforts respiratoires (MELER)/h de sommeil en l'absence de syndrome d'apnées obstructives du sommeil ( SAOS) : I_MELER ³ 10 et IAH < 10
Syndrome d'apnées du sommeil (SAS) : > 5 apnées ou > 10 apnées + hypopnées/h (AHI/h) de sommeil
"Overlap syndrome" : association d'un SAS et d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive. 

CLASSIFICATION DES APNÉES DU SOMMEIL

APNÉE OBSTRUCTIVE = interruption du flux aérien avec persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux

APNÉE CENTRALE = interruption du flux aérien avec disparition des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux

APNÉE MIXTE = Apnée Centrale puis Obstructive

Le syndrome des apnées du sommeil touche 5-7 % de la population générale et 15 % de la population de 70 ans et plus.

APNÉE OBSTRUCTIVE = interruption du flux aérien avec persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux

Le plus fréquent
Obésité ou surcharge pondérale

Clinique
Symptômes : NOCTURNES et DIURNES
Nocturne
	Ronflement +++
	Pauses respiratoires notées par le conjoint
	Troubles de l'endormissement, somnambulisme
	Énurésie, polyurie
	Troubles du rythme cardiaque
Diurne
	Somnolence +++
	Altération des fonctions supérieures
	Céphalées matinales
	Asthénie matinale > asthénie vespérale
	Troubles sexuels
	HTA

Si on observe
	Cyanose
	Hypoventilation alvéolaire
	Insuffisance cardiaque droite ... sans maladie respiratoire
	SAOS SEVERE

"Qu'en termes élégants ces choses-là sont dites"  

L’exploration de la qualité du sommeil se fait à l’aide de techniques
subjectives (évaluation par le patient et son entourage) : questionnaires, échelles (Score d'EPWORTH, Score de Stanford, Pichot, Beck…), agendas du sommeil
objectives, instrumentales, dont la polysomnographie, qui permet de détecter le syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil ; la polygraphie respiratoire en est une forme simplifiée.

Compléter le bilan avec
examen des voies aériennes supérieures
bilan des co-morbidités, en particulier cardio-vasculaires et métaboliques

Diagnostic
L'enregistrement polysomnographique (PSG) est l'examen de référence.
La polysomnographie est habituellement définie comme un processus de surveillance et d’enregistrement de données physiologiques pendant le sommeil  comprenant habituellement dans une version complète : – l’électroencéphalogramme (EEG) ; – l’électro-oculogramme (EOG) ; – l’électromyogramme (EMG). Ces examens permettent de classer les stades du sommeil. – l’électrocardiogramme (ECG) qui permet de déterminer s’il y a des perturbations importantes du rythme cardiaque associés à des troubles respiratoires ; – l’effort respiratoire qui permet de déterminer la présence et le type d’apnées du sommeil ; – le débit respiratoire ; – la pression partielle en gaz carbonique et/ou en oxygène (PaCO2/PaO2) qui permet d’évaluer les conséquences gazométriques des apnées ; – la saturation oxyhémoglobinée (SaO2) par oxymétrie transcutanée qui permet d’évaluer les conséquences gazométriques des apnées ; – la position du corps par observation directe ou par utilisation de capteurs ; – les bruits respiratoires et notamment du ronflement qui permettent d’identifier les anomalies respiratoires au cours du sommeil et également de constater la réussite d’une opération corrective ; – l’enregistrement vidéographique du patient qui a pour but de corréler une manifestation clinique à un aspect EEG concomitant. Ce type d’enregistrement est nécessaire dès que le sujet ou son entourage se plaint de comportements anormaux pendant le sommeil (diagnostic différentiel des parasomnies). En France, la définition usitée est celle de l’Assurance Maladie : « la polysomnographie inclut la réalisation simultanée d'une électroencéphalographie sur une ou deux dérivations, d'une électro-oculographie sur une ou deux dérivations, d’une électromyographie mentonnière sur une dérivation, ainsi que de l'un des enregistrements suivants : – électroencéphalographie sur au moins 8 dérivations supplémentaires, – électromyographie sur au moins 2 dérivations supplémentaires, – paramètres physiologiques cardiorespiratoires (bruits, flux et efforts respiratoires, SaO2, fréquence cardiaque) ».
Il permet donc de :
	analyser l'architecture du sommeil,
	mesurer le nombre et la durée des éveils,
	mesurer le nombre, la durée et le type (central ou obstructif) des apnées et hypopnées,
	mesurer l'importance de la chute de la saturation en oxygène,
	analyser les troubles du rythme et de la fréquence cardiaque.
Mais c'est un examen lourd, contraignant pour le malade et le médecin, nécessitant l'hospitalisation.
La polygraphie respiratoire est une polysomnographie simplifiée, le plus souvent sans les paramètres neurophysiologiques, et qui sert surtout à explorer les troubles respiratoires du sommeil. En France, la définition usitée est celle de l’Assurance Maladie : « la polygraphie respiratoire nocturne inclut la réalisation simultanée des examens suivants : mesure de la saturation sanguine en oxygène par oxymétrie et flux aérien naso-buccal, et/ou quantification des ronflements avec enregistrement des bruits trachéaux, et/ou détection des efforts respiratoires, et/ou analyse de la position corporelle, sur une période nocturne d'au moins 6 heures ».
Indications de la polygraphie respiratoire :
	Confirmer le diagnostic du SAHOS chez les patients présentant une probabilité clinique modérée à élevée de cette maladie, sans comorbidité ou autres troubles du sommeil associés ;

	Nécessaire si
	on envisage l'indication d'une pression positive continue
	l'index d'apnée et d'hypopnée, mesuré par une polygraphie simplifiée ne comportant pas les enregistrements électro-encéphalographique, électro-myographique, et électro-oculographique est inférieur à 30/h et en discordance avec la symptomatologie clinique, ou en cas de doute sur l'existence d'une autre pathologie du sommeil
	Mais aussi
	Contrôler l’efficacité du traitement du SAHOS (orthèse d’avancée mandibulaire, traitement vélo-amygdalien, chirurgie)
	Evaluer l’effet à court terme de la réduction pondérale sur le SAHOS
	Evaluer l’efficacité du traitement (chirurgical ou dentaire) chez des patients présentant des troubles respiratoires liés au sommeil qui avaient eu une bonne réponse initiale au traitement
	Evaluer l’efficacité du traitement chez des patients qui restent symptomatiques pour des troubles du sommeil, lorsque le diagnostic initial a été réalisé avec une polysomnographie
	Utile aussi dans les circonstances suivantes :
	Broncho-pneumopathie chronique obstructive avec
	- hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance cardiaque droite, polyglobulie malgré une PaO2 > 60mmHg
	Syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire (hypoxémie-hypercapnie) avec ou sans retentissement cardiaque droit, en particulier lorsqu'existent des signes cliniques évocateurs d'apnées : somnolence diurne, asthénie, perturbations du sommeil, céphalées matinales
	Hypoventilation alvéolaire de type central         - PaCO2 > 45mmHg, polyglobulie, hypertension artérielle pulmonaire, et les signes évocateurs d'apnées : somnolence diurne, asthénie, perturbations du sommeil, céphalées matinales
	Inutile, par contre si
	simple ronflement ou obésité, sans autre symptôme,
	index d'apnée et d'hypopnée, mesuré par une polygraphie simplifiée, supérieur à 30/h pas de polysomnographie
Des systèmes portables de dépistage des troubles respiratoires du sommeil ont été développés pour pallier les inconvénients de la polysomnographie (PSG).
Les systèmes portables ont 3 intérêts :
	dépistage des patients nécessitant une PSG
	monitorage thérapeutique permettant de s’assurer de l’efficacité du traitement par PPC
	diagnostic positif remplaçant la PSG : quantification des apnées/hypopnées en les rapportant au temps total de sommeil (répondre aux exigences de la prise en charge).

Pour dépister les apnées obstructives seuls les mouvements respiratoires et le débit oro-nasal sont nécessaires.

Avantage : étudier le patient dans son milieu de vie, dans son propre lit.

Lors du diagnostic, délivrer au patient une information écrite sur le risque accidentel s'il existe une somnolence au volant et/ou un IAH élevé.

Traitement du SAS

Résultats attendus
régression des symptômes cliniques associés (hypersomnolence diurne, troubles cognitifs)
amélioration des HTA à court terme dans les SAHOS sévères avec durée d'utilisation quotidienne prolongée de la PPC

Médical
	Mesures générales :
		"Hygiène de nuit" = supprimer sédatifs, hypnotiques, alcool
		Maigrir ; peut guérir le SAHOS (réduction pondérale chirurgicale)
		Traitement d'une affection endocrinienne associée
	Pression Positive Continue par voie nasale : +++
		Efficace
		Habituation nécessaire (problèmes d'endormissement)
		Recherche de la pression minimale efficace faisant disparaître les apnées
	Médicaments :
		peu d'indications, peu de résultats le modafinil peut aider les patients avec unne hypersomnolence diurne résiduelle malgré u contrôle optimal du SAHOS
	Appareillages dentaires (orthèse d'avancée mandibulaire -OAM) :
		peuvent être utiles dans certains cas modérément sévères

L'observance minimale recommandée de la PPC est de 3-4h/nuit.
Informer le patient des risques liés à l'arrêt de la PPC.
L'abandon du traitement par PPC se fait, le plus souvent, dans les 3 premiers mois suivant la mise en place.
L'OAM est, globalement, moins efficace que la PPC.

Chirurgical

Indications très prudentes +++

Résection d'un site obstructif évident : (hypertrophie amydalienne ++)

UVULO-PALATO-PHARYNGO-PLASTIE

principe = exérèse du tissu vélo-pharyngé en excès

indications prudentes

Avancée des maxillaires

Chirurgie linguale

Chirurgie ORL : pour améliorer la tolérance de la PPC

Efficacité globalement moindre de la chirurgie par rapport à l'OAM et à la PPC.

Sont contre-indiqués : tabac, alcool, benzodiazépines, opioïdes, sildénafil

En savoir plus...

APNÉE CENTRALE   interruption du flux aérien avec disparition des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux
Rare
Poids le plus souvent NORMAL
Symptômes
	Insomnie +++
	Sommeil interrompu, agité, éveils nocturnes, "soif d'air"
	Fatigue
	Hypersomnolence
	Troubles cognitifs
	Syndrome dépressif

DIAGNOSTIC

INTERROGATOIRE : L'ENTOURAGE +++

EXAMEN CLINIQUE :

	Signes cardio-respiratoires :
		HTA
		Cyanose, insuffisance respiratoire
		Signes d'HTAP
		Insuffisance cardiaque droite
	Examen ORL
	Recherche d'affections associées :
		neurologiques : accident vasculaire cérébral (AVC) +++
		cardiaque : insuffisance cardiaque sur myocardiopathie +++
		musculaires et osseuses
		endocriniennes
		polyglobulie

BIOLOGIE : Polyglobulie ?

EFR : syndrome obstructif ? Hypoxémie ?

IMAGERIE RÉGION PHARYNGÉE ?

SATUROMETRIE NOCTURNE : dépistage

POLYSOMNOGRAPHIE +++

	Permet de faire le diagnostic de SAS
Analyse
		la ventilation
		les mouvements respiratoires
		les répercussions des apnées (SaO2, Fc)
		le sommeil (EEG)
Résultats
		Nombre d'apnées et d'hypopnées par heure
		> 5 = SAS
		5-30 traitement si symptômes
		³ 30 traitement

Réf : Escourrou P et al. Insuffisance cardiaque et troubles respiratoires du sommeil - Prévalence, physiopathologie et traitement. Rev Mal Respir 2000;17:3S31-3S40

Syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures : ³10 microéveils liés à des efforts respiratoires par heure de sommeil en l'absence de SAOS 

Ronflement +++
Somnolence diurne +++
Sujet jeune
Pas de surcharge pondérale
Anomalies maxillo-faciales fréquentes
Effort respiratoire important micro-éveils

Réf : Guilleminault Ch et al. Le syndrome de haute résistance (ou résistance anormale) des voies aériennes supérieures. Rev Mal Respir 2000,17:3S43-3S50 Haute Autorité de Santé. Mai 2011-06-10 SPLF. Syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil de l'adulte. Rev Mal Respir 2010;27:806-33

Les apnées du sommeil sont largement non reconnues et non diagnostiquées, du fait de la variété des plaintes et de la multiplicité des diagnostics différentiels.

Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte