Apnées du sommeil |
| Créé le 15/07/1999 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 08/10/2006) |
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La classification internationale (2005) distingue principalement six grandes familles de troubles du sommeil :
 les troubles respiratoires au cours du sommeil dont le Syndrome des Apnées et Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) ;
Mais aussi
les insomnies ;
les hypersomnies d’origine centrale non reliées à un trouble du rythme circadien, respiratoire ou autre cause de troubles du sommeil nocturne ;
les troubles du rythme circadien ;
les parasomnies (type somnambulisme par exemple) ;
les mouvements anormaux en relation avec le sommeil.
Apnées
du sommeil
Définitions |
Définition permettant de différencier
les apnées "normales" des pathologiques
 Apnée
: arrêt de plus de 10 secondes du flux aérien naso-buccal
Hypopnée
: diminution du flux aérien > 50% avec baisse de 4% ou plus de la saturation
oxyhémoglobinée artérielle comparée à l'état de veille, ou aux minutes précédant
l'évènement
Index d'apnées
: Nb d'apnées/temps de sommeil
Index Apnées-Hypopnées
(AHI) : Nb d'apnées et d'hypopnées/temps de sommeil ; mais ce score est mal
corrélé avec l'hypersomnolence diurne, augmente avec l'âge chez les gens normaux
et ne prédit pas la morbi-mortalité à court et long terme,
Syndrome
de haute résistance des voies aériennes supérieures : ³
10 microéveils liés à des efforts respiratoires (MELER)/h de sommeil en l'absence
de syndrome d'apnées obstructives du sommeil ( SAOS) : IMELER ³
10 et IAH < 10
Syndrome d'apnées
du sommeil (SAS) : > 5 apnées ou > 10 apnées + hypopnées/h (AHI/h)
de sommeil
"Overlap
syndrome" : association d'un SAS et d'une broncho-pneumopathie chronique
obstructive.
CLASSIFICATION DES APNÉES DU SOMMEIL
APNÉE OBSTRUCTIVE = interruption du flux aérien avec persistance des mouvements
respiratoires thoraco-abdominaux |
APNÉE CENTRALE = interruption du flux aérien avec disparition des mouvements
respiratoires thoraco-abdominaux |
APNÉE MIXTE = Apnée Centrale puis Obstructive |
Le syndrome des apnées du sommeil touche 5-7 % de la population générale et 15 % de la population de 70 ans et plus.
Apnées
du sommeil
Syndrome d'apnées obstructives du sommeil |
APNÉE
OBSTRUCTIVE = interruption du flux aérien avec persistance des mouvements respiratoires
thoraco-abdominaux
Le plus fréquent
Obésité ou surcharge pondérale
| Clinique |
| Symptômes : NOCTURNES et
DIURNES |
| Nocturne |
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Ronflement
+++ |
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Pauses
respiratoires notées par le conjoint |
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Troubles de l'endormissement,
somnambulisme |
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Énurésie, polyurie |
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Troubles du rythme cardiaque |
| Diurne |
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Somnolence
+++ |
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Altération des fonctions supérieures |
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Céphalées matinales |
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Asthénie matinale > asthénie
vespérale |
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Troubles sexuels |
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HTA |
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| Si on observe |
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Cyanose |
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Hypoventilation alvéolaire |
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Insuffisance cardiaque droite ... sans maladie respiratoire |
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SAOS SEVERE |
"Qu'en termes élégants ces choses-là sont dites"
L’exploration de la qualité du sommeil se fait à l’aide de techniques
subjectives (évaluation par le patient et son entourage) : questionnaires, échelles (Score d'EPWORTH, Score
de Stanford, Pichot, Beck…), agendas du sommeil
objectives, instrumentales, dont la polysomnographie, qui permet de détecter le syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil ; la polygraphie respiratoire en est une forme simplifiée.
| Diagnostic
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| L'enregistrement
polysomnographique (PSG) est l'examen de référence. |
La polysomnographie est habituellement définie comme un processus de surveillance et d’enregistrement de données physiologiques pendant le sommeil comprenant habituellement dans une version complète :
– l’électroencéphalogramme (EEG) ;
– l’électro-oculogramme (EOG) ;
– l’électromyogramme (EMG).
Ces examens permettent de classer les stades du sommeil.
– l’électrocardiogramme (ECG) qui permet de déterminer s’il y a des perturbations importantes du rythme cardiaque associés à des troubles respiratoires ;
– l’effort respiratoire qui permet de déterminer la présence et le type d’apnées du sommeil ;
– le débit respiratoire ;
– la pression partielle en gaz carbonique et/ou en oxygène (PaCO2/PaO2) qui permet d’évaluer les conséquences gazométriques des apnées ;
– la saturation oxyhémoglobinée (SaO2) par oxymétrie transcutanée qui permet d’évaluer les conséquences gazométriques des apnées ;
– la position du corps par observation directe ou par utilisation de capteurs ;
– les bruits respiratoires et notamment du ronflement qui permettent d’identifier les anomalies respiratoires au cours du sommeil et également de constater la réussite d’une opération corrective ;
– l’enregistrement vidéographique du patient qui a pour but de corréler une manifestation clinique à un aspect EEG concomitant. Ce type d’enregistrement est nécessaire dès que le sujet ou son entourage se plaint de comportements anormaux pendant le sommeil (diagnostic différentiel des parasomnies).
En France, la définition usitée est celle de l’Assurance Maladie : « la polysomnographie inclut la réalisation simultanée d'une électroencéphalographie sur une ou deux dérivations, d'une électro-oculographie sur une ou deux dérivations, d’une électromyographie mentonnière sur une dérivation, ainsi que de l'un des enregistrements suivants :
– électroencéphalographie sur au moins 8 dérivations supplémentaires,
– électromyographie sur au moins 2 dérivations supplémentaires,
– paramètres physiologiques cardiorespiratoires (bruits, flux et efforts respiratoires, SaO2, fréquence cardiaque) ». |
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| Il permet donc de : |
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analyser l'architecture du sommeil, |
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mesurer le nombre et la durée des éveils, |
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mesurer le nombre, la durée et le type
(central ou obstructif) des apnées et hypopnées, |
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mesurer l'importance de la chute de la
saturation en oxygène, |
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analyser les troubles du rythme et de
la fréquence cardiaque. |
| Mais c'est un examen lourd,
contraignant pour le malade et le médecin, nécessitant l'hospitalisation. |
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La polygraphie respiratoire est une polysomnographie simplifiée, le plus souvent sans les paramètres neurophysiologiques, et qui sert surtout à explorer les troubles respiratoires du sommeil.
En France, la définition usitée est celle de l’Assurance Maladie : « la polygraphie respiratoire nocturne inclut la réalisation simultanée des examens suivants : mesure de la saturation sanguine en oxygène par oxymétrie et flux aérien naso-buccal, et/ou quantification des ronflements avec enregistrement des bruits trachéaux, et/ou détection des efforts respiratoires, et/ou analyse de la position corporelle, sur une période nocturne d'au moins 6 heures ». |
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Indications de la polygraphie respiratoire : |
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Confirmer le diagnostic du SAHOS chez les patients présentant une probabilité clinique modérée à élevée de cette maladie, sans comorbidité ou autres troubles du sommeil associés ; |
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Nécessaire si |
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on
envisage l'indication
d'une pression positive continue |
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l'index
d'apnée et d'hypopnée, mesuré par une polygraphie simplifiée ne comportant
pas les enregistrements électro-encéphalographique, électro-myographique,
et électro-oculographique est inférieur à 30/h et en discordance avec
la symptomatologie clinique, ou en cas de doute sur l'existence d'une
autre pathologie du sommeil |
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Mais aussi |
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Contrôler l’efficacité du traitement du SAHOS (orthèse d’avancée mandibulaire, traitement vélo-amygdalien, chirurgie) |
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Evaluer l’effet à court terme de la réduction pondérale sur le SAHOS |
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Evaluer l’efficacité du traitement (chirurgical ou dentaire) chez des patients présentant des troubles respiratoires liés au sommeil qui avaient eu une bonne réponse initiale au traitement |
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Evaluer l’efficacité du traitement chez des patients qui restent symptomatiques pour des troubles du sommeil, lorsque le diagnostic initial a été réalisé avec une polysomnographie |
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Utile aussi dans les circonstances suivantes : |
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Broncho-pneumopathie
chronique obstructive avec |
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- hypertension
artérielle pulmonaire, insuffisance cardiaque droite, polyglobulie malgré
une PaO2 > 60mmHg |
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Syndrome
obésité-hypoventilation alvéolaire (hypoxémie-hypercapnie) avec ou sans
retentissement cardiaque droit, en particulier lorsqu'existent des signes
cliniques évocateurs d'apnées : somnolence diurne, asthénie, perturbations
du sommeil, céphalées matinales |
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Hypoventilation
alvéolaire de type central
- PaCO2 > 45mmHg, polyglobulie,
hypertension artérielle pulmonaire, et les signes évocateurs d'apnées :
somnolence diurne, asthénie, perturbations du sommeil, céphalées matinales |
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Inutile, par contre si |
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simple
ronflement ou obésité, sans autre symptôme, |
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index
d'apnée et d'hypopnée, mesuré par une polygraphie simplifiée, supérieur
à 30/h pas de polysomnographie |
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| Des systèmes portables
de dépistage des troubles respiratoires du sommeil ont été développés
pour pallier les inconvénients de la polysomnographie (PSG). |
| Les systèmes portables ont 3 intérêts : |
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dépistage des patients nécessitant une PSG |
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monitorage thérapeutique permettant de s’assurer
de l’efficacité du traitement par PPC |
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diagnostic positif remplaçant la PSG : quantification
des apnées/hypopnées en les rapportant au temps total de sommeil (répondre
aux exigences
de la prise en charge). |
Pour dépister
les apnées obstructives seuls les mouvements respiratoires et le débit oro-nasal
sont nécessaires.
Avantage :
étudier le patient dans son milieu de vie, dans son propre lit.
Traitement du SAS
| Médical |
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Mesures générales : |
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"Hygiène
de nuit" = supprimer sédatifs, hypnotiques, alcool |
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Maigrir |
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Traitement d'une affection endocrinienne
associée |
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Pression Positive Continue
par voie nasale : +++ |
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Efficace |
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Habituation nécessaire (problèmes d'endormissement) |
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Recherche de la pression minimale efficace
faisant disparaître les apnées |
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Médicaments : |
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peu d'indications, peu de résultats |
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Appareillages dentaires : |
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peuvent être utiles dans certains cas
modérément sévères |
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| Chirurgical |
| Indications très prudentes +++ |
| Soit
résection d'un site obstructif évident : (hypertrophie amydalienne ++) |
| Soit
UVULO-PALATO-PHARYNGO-PLASTIE |
| principe = exérèse
du tissu vélo-pharyngé en excès |
| indications prudentes |
En savoir plus...
Anées
du sommeil
Syndrome d'apnées centrales du sommeil |
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APNÉE CENTRALE
interruption du flux aérien avec disparition des mouvements respiratoires
thoraco-abdominaux |
| Rare |
| Poids le plus souvent
NORMAL |
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| Symptômes |
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Insomnie +++ |
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Sommeil interrompu, agité, éveils
nocturnes, "soif d'air" |
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Fatigue |
| |
Hypersomnolence |
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Troubles cognitifs |
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Syndrome dépressif |
DIAGNOSTIC
INTERROGATOIRE : L'ENTOURAGE
+++
EXAMEN CLINIQUE :
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Signes
cardio-respiratoires : |
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HTA |
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Cyanose,
insuffisance respiratoire |
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Signes
d'HTAP |
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Insuffisance
cardiaque droite |
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Examen
ORL |
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Recherche
d'affections associées : |
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neurologiques
: accident vasculaire cérébral (AVC) +++ |
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cardiaque
: insuffisance cardiaque
sur myocardiopathie +++ |
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musculaires
et osseuses |
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endocriniennes |
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polyglobulie |
BIOLOGIE : Polyglobulie ?
EFR : syndrome obstructif ? Hypoxémie ?
IMAGERIE RÉGION PHARYNGÉE ?
SATUROMETRIE NOCTURNE : dépistage
POLYSOMNOGRAPHIE +++
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Permet de faire le diagnostic
de SAS |
| Analyse |
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la ventilation |
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les mouvements respiratoires |
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les répercussions des apnées (SaO2, Fc) |
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le sommeil (EEG) |
| Résultats |
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Nombre d'apnées et d'hypopnées par heure |
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> 5 = SAS |
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5-30
traitement si symptômes |
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³ 30
traitement |
Réf
:
Escourrou P et al. Insuffisance cardiaque et troubles respiratoires du sommeil
- Prévalence, physiopathologie et traitement. Rev Mal Respir 2000;17:3S31-3S40 |
Apnées
du sommeil
Syndrome des haute résistance des VAS |
Syndrome
de haute résistance des voies aériennes supérieures :
³10 microéveils liés à des efforts respiratoires par heure de sommeil en l'absence
de SAOS
Ronflement
+++
Somnolence
diurne +++
Sujet
jeune
Pas de
surcharge pondérale
Anomalies
maxillo-faciales fréquentes
Effort
respiratoire important
micro-éveils
Réf
:
Guilleminault Ch
et al. Le syndrome de haute résistance (ou résistance anormale) des voies
aériennes supérieures. Rev Mal Respir 2000,17:3S43-3S50
Haute Autorité de Santé. Mai 2011-06-10 |
Les apnées du sommeil sont largement non
reconnues et non diagnostiquées, du fait de la variété des plaintes et de la
multiplicité des diagnostics différentiels.
Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte
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