Pneumopathies nosocomiales

On appelle "infection nosocomiale" une infection hospitalière, c'est-à-dire contractée après 48-72 heures d'hospitalisation et jusqu'à 7 jours après la sortie de l'hôpital.
Elles sont, le plus souvent, liées à des micro-aspirations de la flore oro-pharyngée formée de germes commensaux chez les sujets sains et de germes gram négatifs chez les sujets malades ou traumatisés.
On considère que lorsqu'elles surviennent dans les 5 premiers jours d'hospitalisation elles sont, le plus souvent, dues à des germes d'origine extra-hospitalière ; au-delà de ce délai, les germes sont, le plus souvent, d'origine intra-hospitalière.

Épidémiologie

Taux de prévalence des patients ayant acquis une infection nosocomiale	6,7%
Localisation des infections nosocomiales
infection urinaire pneumopathie infection respiratoire autre que pneumopathie micro-organismes isolés bacilles Gram négatifs            Escherichia coli            Pseudomonas aeruginosa  bacilles Gram positifs             Staphylococcus aureus	36% 12,5% 8,2%   53% 20% 11% 33% 16%, dont 57% méti-R
Patients à risque
opéré non opéré  patient de plus de 65 ans patient de moins de 65 ans	11,8% 5,6% 8,6% 4,9%
Fréquence des infections nosocomiales selon les spécialités médicales
réanimation adulte  chirurgie adulte  médecine adulte  moyen séjour  long séjour	22% 6,1% 6% 9,3% 7,6%

Critères diagnostiques d'une pneumonie nosocomiale sévère
	Admission en unité de soins intensifs
	Détresse respiratoire définie par la nécessité d'une ventilation mécanique ou la nécessité d'une FiO2 > 23 % pour maintenir une SpO2 > 90 %
	Progression radiologique rapide, pneumonie multilobaire ou lacune au sein d'un infiltrat pulmonaire
	Mise en évidence d'un sepsis sévère avec hypotension et/ou défaillance d'organe
		choc
		nécessité de vasopresseurs pendant plus de 4 heures
		diurèse < 20ml/h ou diurèse cumulée sur 4h < 80mL (en dehors d'une autre cause identifiée)
		insuffisance rénale aiguë nécessitant le recours à une dialyse

Mortalité élevée
Micro-organismes responsables
	Bactéries surtout
	Gram négatifs (> 50%) = pseudomonas aeruginosa, klebsiella, enterobacter, serratia, proteus, ...
	Autres : légionnelles, polymicrobiennes
	Virus rare
Facteurs favorisants
	Pathologie pulmonaire chronique
	Réanimation
	Chirurgie
	Tares
	Age > 70 ans

Réf :  Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, 1996. BEH N°36/1997;161-3

Prise en charge
Dans 50 % des cas, il y a plusieurs germes.
Dans 50 % des cas, même les manœuvres agressives ne permettent pas de retrouver de germes.
	ce qui fait que l'endoscopie bronchique avec brosse protégée et/ou lavage bronchiolo-alvéolaire reste controversée et réservée à des cas particuliers, pratiquée par un endoscopique expérimenté disposant de tous les moyens d'une analyse bactériologique de qualité.
	cela conduit à développer des recommandations pour un traitement empirique basé sur
	la sévérité de la pneumopathie
	les facteurs de risque
	le délai d’apparition de la pneumopathie par rapport à l’hospitalisation.

Les germes en cause en fonction du délai d'apparition et du traitement préalable

Début précoce Pas d’antibiotique préalable	Début précoce  + Antibiotiques préalables ou Début tardif  + Pas d’antibiotiques préalables	Début tardif  + Antibiotiques préalables
Pénicilline A avec inhibiteur de b-lactamases Céphalosporines de 2ème et 3ème génération	Pénicilline A avec inhibiteur de b-lactamases Ceftazidime Cefoperazone     + aminoglycoside ou ciprofloxacine Cefepime Cefpirome Imipenem	Aminoglycoside ou ciprofloxacine   + imipenem   + vancomycine

Réf :  Mandell LA et al. Nosocomial pneumonia guidelines - An international perspective Chest 1998;113:188S-193S

Le délai optimal de mise en route du traitement, permettant la recherche d'un germe spécifique sans antibiothérapie, n'est pas clair.
Un traitement empirique précoce inapproprié peut être l'équivalent d'une absence de traitement.

Réf : Pelletier SJ et al. Waiting for microbiologic data to direct therapy against nosocomial infections in febrile surgical patients - Are outcomes worsened? Arch Surg 1999;134:1300-8

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