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Pneumopathies nosocomiales

Créé le 21/06/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 20/09/2004)
     
     

On appelle "infection nosocomiale" une infection hospitalière, c'est-à-dire contractée après 48-72 heures d'hospitalisation et jusqu'à 7 jours après la sortie de l'hôpital.
Elles sont, le plus souvent, liées à des micro-aspirations de la flore oro-pharyngée formée de germes commensaux chez les sujets sains et de germes gram négatifs chez les sujets malades ou traumatisés.
On considère que lorsqu'elles surviennent dans les 5 premiers jours d'hospitalisation elles sont, le plus souvent, dues à des germes d'origine extra-hospitalière ; au-delà de ce délai, les germes sont, le plus souvent, d'origine intra-hospitalière.

Épidémiologie

Point_v.bmp (254 octets)Taux de prévalence des patients ayant acquis une infection nosocomiale
 
6,7%
Point_v.bmp (254 octets)Localisation des infections nosocomiales
 infection urinaire
 pneumopathie
 infection respiratoire autre que pneumopathie
 micro-organismes isolés
bacilles Gram négatifs
           Escherichia coli
           Pseudomonas aeruginosa 
bacilles Gram positifs 
           Staphylococcus aureus  
36%
12,5%
8,2%
 
53%
20%
11%
33%
16%, dont 57% méti-R
Point_v.bmp (254 octets)Patients à risque
opéré
non opéré 
patient de plus de 65 ans
patient de moins de 65 ans
 
11,8%
5,6%
8,6%
4,9%
 
Point_v.bmp (254 octets) Fréquence des infections nosocomiales selon les spécialités médicales
réanimation adulte 
chirurgie adulte 
médecine adulte 
moyen séjour 
long séjour
22%
6,1%
6%
9,3%
7,6%
  
Critères diagnostiques d'une pneumonie nosocomiale sévère
Point_v.bmp (254 octets) Admission en unité de soins intensifs
Point_v.bmp (254 octets) Détresse respiratoire définie par la nécessité d'une ventilation mécanique ou la nécessité d'une FiO2 > 23 % pour maintenir une SpO2 > 90 %
Point_v.bmp (254 octets) Progression radiologique rapide, pneumonie multilobaire ou lacune au sein d'un infiltrat pulmonaire
Point_v.bmp (254 octets) Mise en évidence d'un sepsis sévère avec hypotension et/ou défaillance d'organe
choc
nécessité de vasopresseurs pendant plus de 4 heures
diurèse < 20ml/h ou diurèse cumulée sur 4h < 80mL (en dehors d'une autre cause identifiée)
insuffisance rénale aiguë nécessitant le recours à une dialyse
      

Réf :
ATS. Hospital-acquired pneumonia in adults; diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Med 1995;153:1711-25

  
Mortalité élevée
  
Micro-organismes responsables
Point_v.bmp (254 octets) Bactéries surtout
Gram négatifs (> 50%) = pseudomonas aeruginosa, klebsiella, enterobacter, serratia, proteus, ...
Point_v.bmp (254 octets) Autres : légionnelles, polymicrobiennes
Point_v.bmp (254 octets) Virus rare
  
Facteurs favorisants
Point_v.bmp (254 octets) Pathologie pulmonaire chronique
Point_v.bmp (254 octets) Réanimation
Point_v.bmp (254 octets) Chirurgie
Point_v.bmp (254 octets) Tares
Point_v.bmp (254 octets) Age > 70 ans
Réf
Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, 1996. BEH N°36/1997;161-3
    
Prise en charge
Dans 50 % des cas, il y a plusieurs germes.
Dans 50 % des cas, même les manœuvres agressives ne permettent pas de retrouver de germes.

ce qui fait que l'endoscopie bronchique avec brosse protégée et/ou lavage bronchiolo-alvéolaire reste controversée et réservée à des cas particuliers, pratiquée par un endoscopique expérimenté disposant de tous les moyens d'une analyse bactériologique de qualité.

cela conduit à développer des recommandations pour un traitement empirique basé sur
la sévérité de la pneumopathie
les facteurs de risque
le délai d’apparition de la pneumopathie par rapport à l’hospitalisation.

Les germes en cause en fonction du délai d'apparition et du traitement préalable

Début précoce
Pas d’antibiotique préalable

Début précoce 
+ Antibiotiques préalables
ou
Début tardif  
+ Pas d’antibiotique préalable

Début tardif 
+ Antibiotiques préalables

Entérobactéries 
Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae
Entérobactéries résistantes
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas maltophilia
Entérobactéries résistantes
Pseudomonas aeruginosa résistants
Acinetobacter
S. maltophilia
Staphylococcus aureus methicilline-résistant

Traitement empirique proposé en fonction du délai d'apparition et du traitement préalable

Début précoce
Pas d’antibiotique préalable

Début précoce 
+ Antibiotiques préalables
ou
Début tardif 
+ Pas d’antibiotiques préalables

Début tardif 
+ Antibiotiques préalables

Pénicilline A avec inhibiteur de b-lactamases
Céphalosporines de 2ème et 3ème génération
Pénicilline A avec inhibiteur de b-lactamases
Ceftazidime
Cefoperazone 
   + aminoglycoside ou ciprofloxacine
Cefepime
Cefpirome
Imipenem
Aminoglycoside ou ciprofloxacine
  + imipenem
  + vancomycine
Réf
Mandell LA et al. Nosocomial pneumonia guidelines - An international perspective Chest 1998;113:188S-193S

Le délai optimal de mise en route du traitement, permettant la recherche d'un germe spécifique sans antibiothérapie, n'est pas clair.
Un traitement empirique précoce inapproprié peut être l'équivalent d'une absence de traitement.

Réf :
Pelletier SJ et al. Waiting for microbiologic data to direct therapy against nosocomial infections in febrile surgical patients - Are outcomes worsened? Arch Surg 1999;134:1300-8

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