Pneumopathies nosocomiales |
Créé le 21/06/2000 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 20/09/2004) |
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On appelle "infection
nosocomiale" une infection hospitalière, c'est-à-dire contractée
après 48-72 heures d'hospitalisation et jusqu'à 7 jours après la sortie de l'hôpital.
Elles sont, le plus souvent, liées
à des micro-aspirations de la flore oro-pharyngée formée de germes commensaux
chez les sujets sains et de germes gram négatifs chez les sujets malades ou
traumatisés.
On considère que lorsqu'elles surviennent dans les 5 premiers jours d'hospitalisation elles sont, le plus souvent, dues à des germes d'origine extra-hospitalière ; au-delà de ce délai, les germes sont, le plus souvent, d'origine intra-hospitalière.
Épidémiologie
Taux de prévalence des patients ayant acquis une
infection nosocomiale
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6,7% |
Localisation des infections nosocomiales |
infection urinaire
pneumopathie
infection respiratoire autre que pneumopathie
micro-organismes isolés
bacilles Gram
négatifs
Escherichia coli
Pseudomonas
aeruginosa
bacilles Gram positifs
Staphylococcus
aureus |
36%
12,5%
8,2%
53%
20%
11%
33%
16%, dont 57% méti-R |
Patients à risque |
opéré
non opéré
patient de plus de 65 ans
patient de moins de 65 ans
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11,8%
5,6%
8,6%
4,9%
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Fréquence des infections nosocomiales selon les spécialités
médicales |
réanimation adulte
chirurgie adulte
médecine adulte
moyen séjour
long séjour |
22%
6,1%
6%
9,3%
7,6% |
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Critères
diagnostiques d'une pneumonie nosocomiale sévère |
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Admission en unité
de soins intensifs
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Détresse
respiratoire définie par la nécessité d'une ventilation mécanique ou la
nécessité d'une FiO2 > 23 % pour maintenir une SpO2 > 90 %
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Progression
radiologique rapide, pneumonie multilobaire ou lacune au sein d'un infiltrat
pulmonaire
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Mise en évidence
d'un sepsis sévère avec hypotension et/ou défaillance d'organe
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choc
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nécessité
de vasopresseurs pendant plus de 4 heures
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diurèse
< 20ml/h ou diurèse cumulée sur 4h < 80mL (en dehors d'une autre cause
identifiée)
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insuffisance
rénale aiguë nécessitant le recours à une dialyse |
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Réf
:
ATS. Hospital-acquired pneumonia in adults; diagnosis, assessment of
severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A
consensus statement. Am J Respir Crit Med 1995;153:1711-25
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Mortalité
élevée |
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Micro-organismes
responsables |
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Bactéries surtout |
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Gram négatifs (> 50%) = pseudomonas aeruginosa, klebsiella, enterobacter,
serratia, proteus, ... |
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Autres : légionnelles, polymicrobiennes |
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Virus rare |
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Facteurs
favorisants |
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Pathologie pulmonaire chronique |
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Réanimation |
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Chirurgie |
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Tares |
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Age > 70 ans |
Réf :
Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, 1996.
BEH N°36/1997;161-3 |
Les germes en cause en
fonction du délai d'apparition et du traitement préalable
Début
précoce
Pas d’antibiotique préalable
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Début précoce
+ Antibiotiques préalables
ou
Début tardif
+ Pas d’antibiotique
préalable |
Début
tardif
+ Antibiotiques préalables
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Entérobactéries
Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae |
Entérobactéries
résistantes
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas
maltophilia |
Entérobactéries
résistantes
Pseudomonas aeruginosa résistants
Acinetobacter
S.
maltophilia
Staphylococcus aureus methicilline-résistant |
Traitement empirique proposé
en fonction du délai d'apparition et du traitement préalable
Début
précoce
Pas d’antibiotique préalable
|
Début
précoce
+ Antibiotiques préalables
ou
Début tardif
+ Pas d’antibiotiques préalables
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Début
tardif
+ Antibiotiques préalables
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Pénicilline A
avec inhibiteur de
b-lactamases
Céphalosporines de 2ème et 3ème génération
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Pénicilline A
avec inhibiteur de b-lactamases
Ceftazidime
Cefoperazone
+ aminoglycoside ou ciprofloxacine
Cefepime
Cefpirome
Imipenem |
Aminoglycoside ou
ciprofloxacine
+ imipenem
+ vancomycine |
Réf :
Mandell LA et al. Nosocomial pneumonia guidelines - An international
perspective Chest 1998;113:188S-193S |
Le
délai optimal de mise en route du traitement, permettant la recherche d'un
germe spécifique sans antibiothérapie, n'est pas clair.
Un traitement empirique précoce inapproprié peut être l'équivalent d'une
absence de traitement.
Réf
:
Pelletier SJ et al. Waiting for microbiologic data to direct therapy
against nosocomial infections in febrile surgical patients - Are outcomes
worsened? Arch Surg 1999;134:1300-8 |
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