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Douleur thoracique
Les paliers analgésiques de l'OMS

Créé le 15/07/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 21/11/2009)
     
     

 

flechedroite.gif (847 octets)
flechehaut.gif (854 octets)

morphiniques forts
± non morphiniques ± adjuvants

  3
flechedroite.gif (847 octets)
flechehaut.gif (854 octets)

morphiniques faibles
+ non morphiniques ± adjuvants

  2

non morphiniques ± adjuvants
 

  1

DOULEUR

(*) : persistance ou augmentation de la douleur

OMS. Traitement de la douleur cancéreuse et soins palliatifs.
Rapport technique 804, Genève, 1990.

Pour tous les médicaments antalgiques, la posologie doit être adaptée à l'intensité de la douleur et à la réponse clinique de chaque patient.

1/ Les analgésiques périphériques

Paracétamol
Posologie : 4-6 g/j
durée d'action 4h
toxicité hépatique

AINS douleurs inflammatoires (douleurs osseuses)
inhibiteurs mixtes des cyclo-oxygénase (salicylés, pyrazolés, indoliques...)
inhibiteurs spécifiques de la cox-II (coxibs)
effets indésirables spécifiques en cancérologie contre-indication
    pyrazolés : toxicité médullaire potentielle 
    augmentation du risque hémorragique
    augmentation de la toxicité du méthotrexate
    augmentation de la toxicité des sels de platine
intolérance à l'aspirine et aux AINS

2/ Les analgésiques centraux

non morphiniques
    Néfopam (ACUPANâ) : 20 mg en perfusion > 15min jusqu'à 6/j ; effet anticholinergique

morphiniques
   faibles
    codeine, dihydrocodéine : 200mg par os ; prévention systématique de la constipation avec la codéine
    dextropropoxyphène : 65-100mg par dose per os, maximum (risque : syndrome convulsif)
    tramadol : 50-100mg

    utilisation possible avec un antalgique de niveau 1.

   forts (morphine, buprénorphine, fentanyl, hydromorphone, méthadone, oxycodone, péthidine)

3/ Morphine
voie orale le plus souvent, voie sous-cutanée, voie intra-veineuse
initiation : 10 mg/4h puis morphine LA à l'équilibre ou morphine LA 2x30 mg/j d'emblée
titration : en fonction du résultat observé, par morphine à libération immédiate d'abord puis adaptation de la dose de morphine LA
effets indésirables 
    constipation, mais chercher les autres causes (médicamenteuses, anatomiques, métaboliques...) mesures hygiéno-diététiques, laxatifs
    nausées, vomissements
    somnolence ; au long cours, on peut utiliser l'échelle d'Epworth
    dépression respiratoire
    dysurie, rétention urinaire
    rotation des opioïdes si effet indésirable rebelle
surdosage (somnolence, dépression respiratoire)
    arrêt de l'opioïde
    stimulation du malade
    oxygénothérapie
    naloxone

Sophidone
per os : libération prolongée : SOPHIDONE LP
â

Oxycodone
per os : libération prolongée : OXYCONTINâ ; libération immédiate : OXYNORMâ
injectable : SC et IV

Fentanyl
Chlorhydrate de fentanyl par voie nasale (INSTANYLâ) : 1 pulvérisation nasale de 50µg ; effet attendu en 10 min ; si effet insuffisant augmenter jusqu'à dose efficace et ajuster le traitement de fond.

4/ Les traitements locaux

Topiques locaux (ex : emplatre de lidocaïne, VERSATIS 5 %â dans les douleurs neuropathiques)

Réf :
Peeters C. Traitement de la douleur. Rev Mal Respir 2008;25:3S138-3S144
Standards, options, recommandations. Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte. Ed J Libbey, 2003

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