Tuberculose
Sujet traité par anti TNF a

Le risque de tuberculose sous anti TNF a est plus élevé chez les sujets
avec 
primo-infection (virage ou augmentation de diamètre de l'intra-dermo réaction (IDR) à la tuberculine > 5 mm, après contact avec une personne atteinte d'une tuberculose bacillifère)
fort risque de réactivation tuberculeuse, ayant :
   fait une tuberculose dans le passé, mais ayant été traités avant 1970 ou n'ayant pas eu un traitement d'au moins 6 mois comprenant au moins 2 mois de l'association rifampicine + pyrazinamide
   été en contact proche avec un sujet ayant développé une tuberculose pulmonaire
   une IDR à la tuberculine > 5 mm à distance du BCG (> 10 ans) ou phlycténulaire, n'ayant jamais fait de tuberculose active et n'ayant jamais reçu de traitement
   des séquelles tuberculeuses importantes sans que l'on ait la certitude d'un traitement stérilisant
originaires ou ayant séjourné dans un pays à forte endémie tuberculeuse (Afrique, Amérique Centrale et du Sud, Ex-URSS, Asie sauf Japon) qui sont à risque très élevé de tuberculose latente.
Le dépistage de ces sujets doit être systématique avant tout traitement. On peut éventuellement s'aider d'un test de détection de l'interféron g.

Tuberculose active
Les sujets ayant présenté une tuberculose active mais ayant été traités au moins 6 mois avec au moins 2 mois du couple rifampicine + pyrazinamide ne sont, a priori, plus à risque de réactivation. Les sujets suspects de tuberculose active devront bénéficier d'un bilan diagnostic complet ainsi que d'un traitement antituberculeux complet.
Dans tous les cas, lorsqu'une tuberculose est suspectée ou diagnostiquée, le traitement par anti-TNFa doit être différé.

Au total

Sujet normal, bilan négatif : surveillance
Sujet à risque : chimioprophylaxie d'une tuberculose latente ou d'une tuberculose infection (primo-infection récente ou infection ancienne à fort risque de réactivation) entreprise 3 semaines avant le début du traitement par anti-TNFa
Tuberculose patente avant ou après l'instauration d'un traitement par anti-TNFa : traitement classique (quadrithérapie) ; durée à ajuster en fonction des localisations ;
    arrêt du traitement anti-TNFaqui ne sera pas repris avant la fin du traitement anti-tuberculeux
    si l'intérêt de l'anti-TNFa est considéré comme majeur, le traitement pourra être repris après un délai ³ 2 mois de traitement anti-tuberculeux, après s'être assuré de la normalisation complète des signes cliniques, radiologiques et/ou biologiques (négativité des recherches de BK). En l'état actuel des connaissances, il est recommandé de poursuivre le traitement anti-tuberculeux de façon prolongée en cas de reprise du traitement par anti-TNFa.
Surveillance habituelle du traitement mais :
hépatotoxicité majorée ; surveillance neurologique attentive (neuropathies démyélinisantes aux anti-TNFa, potentiellement aggravées par INH).

Réf Lioté H. Complications respiratoires des nouveaux traitements de la maladie rhumatoïde. Rev Mal Respir 2004;21:1107-15 www.afssaps.sante.fr Recommandations nationales - Prévention et prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNF ; juillet 2005