Tuberculoses résistantes

On distingue
MDR (multigrug-resistant) : résistantes à INH + RFP ; environ 1 % du total des souches isolées tous les ans en France
XDR (extensively drug-resistant) : résistantes aux 2 précédents + fluoroquinolones + (capréomycine, kanamycine ou amikacine) ; environ 10 % des souches MDR ; fort taux d'échecs et de mortalité.

Epidémiologie
Selon l'OMS il y aurait dans le monde
MDR-TB : 500.000 cas
XDR-TB : 40.000 cas
En une décennie un BK sensible peut devenir résistant puis multirésistant du fait d'une mauvaise prise en charge de la tuberculose, de l'inobservance du malade et du mauvais usage des antibiotiques en général, les fluoroquinolones en particulier.
Le plus grand nombre de cas se trouve en Inde et en Chine mais aussi dans les états issus de l'ancienne Union Soviétique. L'extension est particulièrement rapide chez les sujets infectés par le VIH.
Facteurs de risque : antécédents de traitements mal conduits, contacts étroits avec un malade porteur de BK résistants, drogues, alcoolisme, immigration à partir d'une zone d'endémie.
En 2010, l'OMS estime que les souches MDR se retrouvaient chez 3.4 % des patients sans traitement antérieur et 20 % des malades déjà traités ; ces chiffres sont stables au niveau mondial avec de grandes disparités géographiques.

Réf :  Frieden TR et al. The emergence of drug-resistant tuberculosis in New York City. N Eng J Med 1993;328:521-6

État des résistances en France, période 1995-1996

Réf :  Pablos-Mendez A et al. Global surveillance for antituberculosis-drug resistance, 1994-1997. N Eng J Med 1998;338:1641-9

Prise en charge
Elle repose d'abord sur la prévention de sa dissémination ; le développement de systèmes de dépistage rapide, complétés d'une analyse des résistances, serait très utile à la mise en place d'un traitement ciblé précoce et à l'arrêt de la chaine de contamination.
Elle est basée sur des études observationnelles, les essais contrôlés randomisés étant très difficiles à réaliser.
Selon l'étude PETTS (Preserving Effective TB Treatment Study) le traitement des patients MDR doit reposer sur au moins 4 antibiotiques bactériologiquement efficaces et être administré et suivi par un centre spécialisé ; lz dirée est d'aumoins 20 mois.

Anti-tuberculeux de seconde ligne utilisables dans le traitement des MDR-TB

Le traitement doit être agressif, basé sur la tolérance et, si possible, sous observation directe.
Pendant les 6 premiers mois, le traitement associera la pyrazinamide et 4 au moins, voire 5 ou 6 antibiotiques de seconde ligne auxquels le BK est sensible.
La surveillance est clinique (en étant très attentif aux effets secondaires), radiologique et bactériologique en évitant d'ajouter un seul antibiotique à un traitement en échec (risque de développer une nouvelle résistance).
Le traitement doit être poursuivi au moins 12 mois après négativation des cultures.

La chirurgie peut être utile dans quelques cas : atteinte limitée avec fort risque d'échec médicamenteux ; antituberculeux encore disponible pour réduire la charge bacillaire.

Réf : Nathanson E, Nunn P, Uplekar M, Floyd K, Jaramillo E et al. MDR tuberculosis - Critical steps for prevention and control. N Eng J Med 2010;363:1050-8

Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte