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Tests cutanés tuberculiniques

Créé le 19/05/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 14/11/2006)
     
     

Sommaire


Objectif des tests tuberculiniques
enquête autour d'un cas de tuberculose
aide au diagnostic de tuberculose
test pré-vaccinal chez l'enfant de plus de 3 mois
test de référence dans le cadre de la surveillance des populations à risque

Tests non quantitatifs
Percuti-réaction
Timbre
Applicateur de multipunctures

Ces tests devraient être abandonnés chez l'adulte et l'enfant de plus de 3 ans car
résultats disparates
peuvent rendre ininterprétable une IDR réalisée en seconde intention
Pour des raisons de commodité la multipuncture est utilisée chez l'enfant de moins de 3 ans.

Intradermo réaction

Tuberculines


Percuti-réaction

    
petit enfant, peau fine
méthode
 partie supérieure sternum dégraissé (acétone - éther)
 pommade à la tuberculine : 1 tête d'épingle
 massage au doigter
 laisser sécher
 ne pas baigner l'enfant le soir
lecture à 48 heures
positif si petites élevures rouges dont on sent le relief au doigt
réaction non prurigineuse
disparition en 4 à 5 jours
  

Timbre
  
enfant + âgé car le pansement irrite la peau des petits
méthode :
partie supérieure sternum dégraissé (acétone - éther)
 2 pastilles sur sparadrap 1 avec tuberculine
                                     1 témoin sans tuberculine
timbre normal  0,15 mg   tuberculine
           fort       0,25 mg   tuberculine, si 1° négative
48 h en place
lecture 48 h après retrait du timbre
positif si macule rose devant l'une des pastilles

Actuellement proscrit des références

  

Applicateur de multipunctures
  
Méthode
administration intradermique
application face antérieure de l'AV bras
quantité injectée variable
dépistage
         surveillance sujets asymptomatiques
                           non exposés
         mais pas diagnostic
Lecture à 72 h
positif si diamètre de l'induration > 2mm
si négatif sujet non infecté BCG
si positif   IDR 10u
  
(Décret n° 96-775 du 5 septembre 1996)

Intradermo-réaction
    
Encore appelé test de Mantoux
L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine consiste en l’injection intradermique d’un volume de 0,1 ml de tuberculine PPD (dérivé protéinique purifié), soit 5 unités de tuberculine liquide.

L'IDR à la tuberculine n'a plus lieu d'être pratiquée, à titre systématique, notamment après la vaccination par le BCG (avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France. 19 mars 2004)
Elle doit être pratiquée
pour vérifier l'absence de tuberculose avant une vaccination sauf pour les enfants de moins de 3 mois dont la vaccination est faite sans test préalable ;
dans l'enquête autour d'un cas de tuberculose ;
comme aide au diagnostic de tuberculose ;
comme test de référence dans le cadre de la surveillance des populations à risque énumérées aux articles R. 3112-1 et R. 3112-2 du code de la santé publique.

Elle est réalisée par un médecin, un infirmier ou une infirmière, dans les conditions prévues par le décret du 11 février 2002. La lecture de l’intradermoréaction est faite par un médecin.
Les modalités et les résultats quantitatifs de l'IDR doivent être consignés sur le carnet de santé ou, à défaut, sur un carnet de vaccination ou l’équivalent.

Mais, le BCG peut positiver un test cutané jusqu'à 15 ans après la vaccination (Wang, 2002)
  intérêt de la mesure précise du diamètre, mais mesure très opérateur dépendant
  intérêt de disposer d'un test spécifique de l'infection par le mycobacterium tuberculosis comme le QuantiFERON (Mazurek, 2005).

Cas particulier des professionnels de santé
une IDR à 5U de tuberculine liquide est obligatoire à l'embauche. Le résultat de sa mesure doit être noté ; il servira de tests de référence
une vaccination par le BCG, même ancienne sera exigée à l'embauche. Sont considérées comme ayant satisfait à l'obligation vaccinale :
    Les personnes apportant la preuve écrite d'une vaccination par le BCG  
    Les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG

Méthode
 
Lecture
à 72 h, par inspection, palpation et mesure en mm du diamètre transversal de l'induration
    

 

Interprétation
L'IDR est jugée :
négative si le diamètre transversal de l'induration              <   5 mm
positive si le diamètre transversal de l'induration                5 mm
    
Définition du virage de l'IDR à la tuberculine lors d'une infection tuberculeuse récente (2 tests à 3 mois d'intervalle)
induration initiale  < 5mm passant à 10mm
induration initiale 5mm augmentant d'au moins 10mm
Il impose des investigations complémentaires à la recherche d’une tuberculose infection ou d’une tuberculose maladie (arrêté du 13/07/2004).
Problèmes
la tuberculine est un filtrat de culture de bacilles tuberculeux contenant plus de 200 antigènes partagés par le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) et la plupart des mycobactéries non tuberculeuses.
La lecture du test est très liée à l'expérience de l'opérateur
recherche de tests biologiques spécifiques de mycobacterium tuberculosis et objectifs comme le QuantiFERON (Richeldi, 2006)
Réf :
Richeldi L. An update on the diagnosis of tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:736-42
Wang L, Turner MO, Elwood RK, Schulzer M, Fitzgerald JM. A meta-analysis of the effect of bacille Calmette Guérin vaccination on tuberculin skin test measurements. Thorax 2002;57:804-9

En pratique
    
période anté-allergique
  = 37 ± 3 jours (99 %)
  de 15 à 60 jours
    
Toujours reporter sur le carnet de santé ou document équivalent
la technique utilisée pour le TC
la dose injectée
la description de la réaction
le diamètre de l'induration en mm
      
Faux positifs
  sujets vaccinés par le BCG, mais
    BCG IDR < 10mm, le plus souvent
    réaction diminue avec le temps
  sujets infectés par d'autres mycobactéries, mais
    IDR < 5mm, le plus souvent
    
Faux négatifs
  Si on fait l'hypothèse que la technique de réalisation et de lecture a été bonne,
  infection virale récente
  vaccination par virus vivant (rougeole, oreillons, polio)
  troubles métaboliques (ins. rénale)
  déficits nutritionnels
  maladies des organes lymphoïdes (lymphomes, sarcoïdose)
  médicaments (cortisone, TTT immunosuppresseurs)
  âge (nouveau-nés, vieillards)
  infection BK récente ou très importante
    
Personnes chez qui le TC tuberculinique est indiqué
 
toute personne ayant des signes évoquant une tuberculose
 
contact récent avec un tuberculeux connu ou suspecté
 
toute personne ayant une anomalie radiographique compatible avec une tuberculose
 
toute personne ayant une maladie qui augmente le risque de tuberculose (TTT immunosuppresseur, diabète, cancer...)
 
toute personne HIV positive
 
toute personne appartenant à un groupe à risque (personnels de santé, transplanté récent, personnes en institution, prisonniers).
Réf :
Huebner RE et al. The tuberculin skin test. Clin Infect Dis 1993;17:968-75

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