La prise en charge de cette pathologie,
reconnue comme la maladie "de la précarité" est parfois
difficile et dépend du système de protection sociale.
D’une part elle impose au malade l'obligation des soins et pour en bénéficier
il doit ouvrir des droits à un régime de protection sociale.
Le système social d’assurance maladie couvre aujourd'hui
presque toute la population. Cette généralisation de la protection
sociale est assurée par plusieurs régimes :
Le régime général
L'Assurance Maladie (régime général) est l'assureur solidaire
des salariés privé-public, environ quatre personnes sur cinq
en France. Elle finance 75 % des dépenses de santé.
Le régime agricole
Il couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré par
la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (M.S.A.).
Le Régime social des Indépendants
En 2006, les caisses de sécurité sociale des artisans et commerçants
se regroupent : la Caisse Maladie Régionale des artisans et commerçants
(CMR), les caisses de retraite des artisans (AVA) et des commerçants
(ORGANIC) laissent la place au Régime Social des Indépendants,
le RSI, qui constituera l’Interlocuteur Social Unique (ISU) des travailleurs
indépendants pour leurs cotisations personnelles, en lien avec les URSSAF
et continuent d’assurer le paiement des prestations en nature et en espèces,
dont le montant est par ailleurs inchangé.
La Couverture Maladie Universelle régime de base (CMU) créée
par loi contre les exclusions en 1998 et instaurée depuis le 1 janvier
2000, permet d'assurer les dépenses de santé à l'ensemble
des personnes non bénéficiaires d’un de ces régimes, résidant
en France de façon stable et régulière, l’affiliation
est gratuite pour les personnes dont le revenu fiscal annuel ne dépasse
pas le plafond de 7083€ pour 2007 ; au-delà la cotisation est égale à 8%
des revenus. Elle offre également aux personnes dont les revenus sont "les
plus faibles" une couverture maladie complémentaire qui prendra
en charge le ticket modérateur.
Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) prend
en compte le ticket modérateur
(Le ticket modérateur 20%, correspond à la partie des dépenses
de santé qui reste à charge après le remboursement de
l'Assurance Maladie. Il s'applique sur tous les soins et frais médicaux
remboursables, qu'il s'agisse d'une consultation chez un médecin, d'un
achat de médicaments sur prescription médicale, transport, etc...)
Les demandes de CMU-C sont examinées par foyer en fonction des personnes
qui le composent ;les ressources prises en compte sont celles du foyer pour
les 12 derniers mois et si elles sont inférieures aux montants suivants
:
Composition du foyer Niveau des ressources par mois
1 personne : 606 €/ 4069F
2 personnes : 909€/5953 F
3 personnes : 1.090.83€/7144F
4 personnes : 1272,58€/8335 F
A partir de 5: 242,41 €/1587 F
par personne supplémentaire
Les démarches se font directement au centre de sécurité sociale
proche du domicile ou auprès des services sociaux de l'hôpital
ou des départements (conseil général). Le barème
est le même pour les artisans, les commerçants, les professions
libérales et les exploitants agricoles. Les droits sont ouverts pour
un an et réexaminés chaque année.
L'exonération du ticket modérateur (100% au titre d'une
affection de longue durée), permet la prise en charge du traitement
et dispense de l'avance des frais ; la demande est à faire dès
l'annonce du diagnostic, les délais d'attribution étant plus
ou moins longs selon les caisses. Le parcours des soins cordonnés instauré depuis
janvier 2006, a compliqué la démarche pour l’usager, car seul
le médecin
traitant peut instruire la demande (Une autorisation exceptionnelle a été accordée
au médecin hospitalier pour faire la 1ére démarche et
l’ ETM est valable 6 mois).
Dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie, cette prise en charge
est conditionnée par :
• la signature d’un protocole entre le médecin traitant et le médecin
conseil de l’organisme d’assurance maladie.
• le respect de certains engagements :
Le protocole de soins conclu entre la personne, le médecin traitant
et le médecin conseil fait désormais l’objet d’une signature
de l’assuré : celle-ci atteste qu’il a bien pris connaissance des prescriptions
et soins qui lui sont proposés.
Pour assurer la coordination du parcours de soins, il doit présenter
le protocole à chaque médecin qu’il consulte pour des soins délivrés
lors du traitement de son affection de longue durée.
La présentation de ce document :
• assure le maintien de la prise en charge à 100% des soins en lien
avec l’ALD ;
• permet aux différents médecins intervenant dans le parcours
de soins de se conformer aux conditions d’utilisation de l’ordonnancier bi-zone
(distinction entre les soins qui relèvent ou non de l’affection de longue
durée).
Le forfait journalier hospitalier
Un montant unique et payable par chacun dès la première nuit.
Le forfait hospitalier représente la participation financière
du patient aux frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation.
Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures
dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris
le jour de sortie.
À
partir du 1er janvier 2007, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel,
passe à :
• 16 euros par jour en hôpital ou en clinique ; ces pathologies nécessitent
des hospitalisations répétées et/ou de longue durée,
cette dépense reste trop souvent à la charge des personnes modestes "trop
riches" pour avoir la CMU complémentaire (voir barème ci
dessus) et trop pauvres pour payer une mutuelle.
La participation forfaitaire
de 1 euro
Depuis le 1er janvier 2006, une participation forfaitaire de 1 euro est demandée à toute
personne âgée de plus de 18 ans. Elle s'applique sur toutes
les consultations ou actes réalisés par un médecin,
mais également
sur les examens radiologiques ou analyses.
Seules exceptions : les femmes enceintes à partir du premier jour du
6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire
ou de l'Aide médicale de l'État (A.M.E.).
La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté,
que le parcours de soins coordonnés soit respecté ou pas.
Le prélèvement de la participation forfaitaire de 1 euro est
limité à 50 euros par an et par personne de plus de 18 ans.
Les bénéficiaires du RMI (440,86€ pour une personne seule)
ont droit à la couverture complémentaire.
Les bénéficiaires de l'AAH, (621.27€ dépassent de 15,27
€ le barème). Il peut leur être proposé une aide à la
mutualisation, qui prendra en charge environ 40% de la somme la première
année de cotisation.
L'aide médicale d'état, peut être demandée auprès
d'un centre de sécurité sociale (caisse primaire d'assurance
maladie) par toute personne de nationalité étrangère résidant
en France depuis plus de trois mois en situation irrégulière.
Elle permet la prise en charge des frais d'hospitalisation, du traitement et
un relais en convalescence, exceptionnel car dépend de l’acceptation
de l’A.M.E., par les établissements de soins de suite.
La 
