Tuberculose
BCG

BCG : Bacille Calmette-Guérin : mycobacterium bovis vivant
prévient les tuberculoses sévères et mortelles de l'enfant ; il est particulièrement efficace contre les
  méningites : 2003 : 114 méningites dont 2 chez des enfants de moins de 5 ans. 1 méningite évitée pour 3435 vaccinations
  miliaires : 1 miliaire évitée pour 9314 vaccinations
en particulier dans les groupes à risque où l'infection tuberculeuse se fait avant même que la maladie ne soit diagnostiquée chez le sujet contact, avec un risque de dissémination souvent fatal (Rodrigues, 1993 ; Colditz, 1994 ; Colditz, 1995 ; Trunz 2006).
protège mal contre les tuberculoses pulmonaires de l'enfant et de l'adulte.

L'immunité conférée par le BCG s'atténue en 10 à 15 ans.

Mécanismes initiés par l'inhalation d'un BK

La levée de l’obligation vaccinale par le BCG des enfants et des adolescents a été annoncée le 11 juillet 2007.
Cependant, la vaccination BCG fait l’objet d'une recommandation forte pour les enfants à risque élevé de tuberculose.

Enfants à risque élevé de tuberculose
vaccination par le BCG recommandée au plus tôt, si possible à la naissance, ou dès le premier mois de vie.
Les nourrissons de moins de 3 mois sont vaccinés par le BCG sans test tuberculinique préalable.
Chez les enfants à risque, non-vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu'à l'âge de 15 ans.
La vaccination ne s’applique qu’aux personnes ayant une intradermoréaction à la tuberculine négative.

Sont considérés comme enfants à risque élevé (avis du CSHPF du 9 mars 2007) les enfants qui répondent au moins à l’un des critères suivants :
- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
- enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
- enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;
- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;
- enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ;
- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME,…) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.
Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse, selon les estimations de l’OMS, et en tenant compte de certaines imprécisions liées aux difficultés du recueil fiable des données épidémiologiques dans certains pays, sont :
- le continent africain dans son ensemble ;
- le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient ;
- les pays d’Amérique Centrale et du Sud ;
- les pays d’Europe Centrale et de l’Est y compris les pays de l’ex URSS ;
- dans l’Union européenne, Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie.

Sont soumis à la vaccination obligatoire par le BCG
Toutes les personnes inscrites dans les écoles et les établissements préparant aux professions de caractère sanitaire ou social.
Toutes les personnes ayant des activités professionnelles dans ces établissements.
Tous les professionels de santé.

On recommande :
  la suppression de toute revaccination par le BCG pour les membres de ces populations;
  le maintien, sauf contre-indication médicale reconnue (art L3112-1), de l'obligation d'une primo-vaccination par le BCG à l'embauche pour le personnel non-vacciné ou n'apportant pas la preuve d'une vaccination antérieure (document écrit ou cicatrice vaccinale) lorsque le résultat de l'IDR de référence à l'embauche montre une réaction cutanée inférieure à 5mm.

Sont considérées comme ayant satisfait à l'obligation vaccinale
Les personnes ayant une IDR à 5U de  tuberculine > 5mm.
Les personnes apportant la preuve écrite d'une vaccination par le BCG.
Les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG.
Conformément à l’article R. 3112-4 du code de la santé publique, les personnes pour lesquelles la cicatrice vaccinale est considérée comme une preuve de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG sont les personnes nées après la suspension de l’obligation de vaccination antivariolique par la loi no 79-520 du 2 juillet 1979 relative à la vaccination antivariolique (Arrêté du 13/07/2004).
La vaccination par le vaccin antituberculeux BCG n’a pas lieu d’être réalisée chez les personnes ayant eu une première vaccination, même en cas d’intradermoréaction à la tuberculine négative.

Pour les personnes que le Médecin du travail ou de prévention considère comme particulièrement exposées, l'obligation vaccinale n'est satisfaite qu'après que ce Médecin aura estimé qu'une nouvelle injection vaccinale n'est pas nécessaire.
(Décret 2004-635 du 30/06/2004)

Le médecin du travail devra participer, sous la responsabilité de l'employeur, à la démarche d'évaluation du risque vis à vis de la tuberculose en fonction du lieu et de la spécificité du poste de travail du professionnel exposés, et pratiquer une surveillance en suivant les recommandations applicables au secteur correspondant.
secteur à risque élevé : lieu délimité où sont accueillis au moins 5 patients tuberculeux bacillifères par an, ou un lieu délimité où sont manipulés régulièrement des prélèvements potentiellement contaminés par mycobacterium tuberculosis
secteur à risque intermédiaire : lieu délimité accueillant de 2 à 4 patients tuberculeux bacillifères par an
secteur à risque faible : lieu délimité accueillant moins de 2 patients tuberculeux bacillifères par an

3/ La technique
1 présentation
injection intra-dermique (BCG SSI : souche Copenhague/danoise) ;
suspension pour "multipuncture" par bague (Monovax®) retirée du marché par le laboratoire qui la produisait le 1er janvier 2006.
L'immunisation est plus fréquente par la voie intradermique (95% d'IDR positives contre 75% avec la bague) qui est donc la voie recommandée aujourd'hui.
Vaccination : technique
> 12 mois et adultes : 1 ampoule de solvant + 1 ampoule de BCG lyophilisé injection de 0,1mL de la solution
< 12 mois et nourrissons : 2 ampoules de solvant + 1 ampoule de BCG lyophilisé injection de 0,1mL de la solution peau du bras, au dessus de l'insertion distale du muscle deltoïde sur l'humérus (environ au 1/3 supérieur du bras) ne pas utiliser EMLA® : effet bactériostatique des anesthésiques locaux avec un risque théorique d'inactivation du vaccin vivant. 2 à 3 semaines plus tard : induration érythémateuse creusée d'une petite ulcération suintante en son centre ; quelquefois, petit ganglion de drainage (< 1cm). cicatrisation spontanée en quelques mois ; petite cicatrice possible La vaccination est réalisée par un médecin, un infirmier ou une infirmière, dans les conditions prévues par le décret du 11 février 2002. La lecture de l’intradermoréaction est faite par un médecin. Les modalités techniques de la vaccination ainsi que le numéro de lot et la date de péremption du vaccin doivent être consignés sur le carnet de santé ou, à défaut, sur un carnet de vaccination ou l’équivalent.
4/ Contre indications médicales à la vaccination obligatoire
Contre-indications définitives
	Déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment dus au VIH
Contre-indications temporaires
	Les dermatoses étendues en évolution
Un enfant né de mère infectée par le virus de l’immunodéficience humaine présente une contre-indication au vaccin BCG aussi longtemps que la preuve de sa non-infection par le VIH n’a pas été faite (Arrêté du 13/07/2004).

BCG et autres pathologies
Asthme et allergie
Cancer

Complications
Rare : < 0,1%
Locale : suppurations subaiguës : induration érythémateuse centrée sur une ulcération suitante apparaissant en 2 à 4 semaines pansement sec si nécessaire pour protection ; cicatrisation en quelques mois ; évolution le plus souvent spontanément favorable. Si ulcération volumineuse ou traînante ( 6 sem) ou abcès au point d'injection : isoniazide ± rifampicine pendant au moins 1 mois, ponction-aspiration voire drainage si nécessaire.
Régionale : adénomégalies axillaires inflammatoires ; plus fréquentes lorsque le vaccin est fait dans les premiers mois de la vie ; les traitements médicaux ne modifient pas leur taux de survenue (Goraya, 2001) ; elles se comportent comme des adénites tuberculeuses traitées (augmentation de taille, collection, fistulisation) ; résolution spontanée dans 20-85% des cas en 9-12 mois en moyenne (Singla, 2002) ;  pouvant nécessiter un traitement spécifique : ponction à l'aiguille chez l'enfant diminue l'incidence des fistulisations (Banani SA, 1994) ; injections locales d'isoniazide ou rifampicine (Noah PK, 1993) ; chirurgie efficace pour les adénomégalies > 1 cm (Hengster, 1997) ; en cas d'infection par le VIH, traitement antituberculeux systématique.
BCGite (diffusion hématogène : poumon, méninges, os, foie) exceptionnelles sauf en cas d'immunodépression ; d'autant plus fréquente que le sujet est plus jeune et la technique insuffisante ; traitement par BCG de certains cancers (vessie) ; guérison à 100% avec isoniazide, rifampicine + prednisone pendant 3 mois (Elkabani, 2000).

Prospective vaccinale
BCG recombinant : destruction du gène de l'uréase du BCG et addition d'un gène permettant de percer la membrane des phagosomes accès des Ag du BCG aux CMH de classe I et II et activation des cellules T CD4+ et CD8+ (Kaplan, 2005).

L'intra-dermo réaction à la tuberculine