| Comment fumez-vous ? |
jamais
ou rarement |
assez
souvent |
toujours |
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Où fumez-vous ? |
jamais
ou rarement |
assez
souvent |
toujours |
| Je garde la cigarette allumée à
la bouche sans tirer de bouffées |
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Chez vous |
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| Je ne fais que prendre la fumée
dans la bouche |
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Au travail
Est-ce interdit ? oui
non  |
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| Je laisse la cigarette se consumer
entre mes doigts en tirant de rares bouffées |
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En voiture |
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| J'inhale la fumée |
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Lors de sorties |
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| Je rallume les mégots |
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| J'allume la cigarette avec le
mégot de la précédente |
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Avec qui fumez-vous ? |
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| Quand fumez-vous ? |
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Je fume seul |
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| Dès le lever |
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En compagnie |
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| Dès après le petit déjeuner |
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| Dans la matinée |
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Qui fume autour de vous ? |
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| A l'occasion du déjeuner |
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Père |
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| Dans l'après-midi |
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Mère |
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| A l'occasion du dîner |
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Frères |
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| Dans la soirée |
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Soeurs |
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| Au lit |
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Fils |
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Filles |
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| Comportement vis-à-vis
des autres |
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Conjoint |
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| Vous êtes entraîné à fumer |
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Collègues de travail |
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| Vous entraînez les autres à
fumer |
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Amis |
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| Vous donnez et recevez des
cigarettes ou du tabac |
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| Les gens qui fument autour de vous
vous irritent |
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Autres stimulants ou
calmant utilisés |
0-4 |
4-8 |
+ de 8 |
| Ils vous sont agréables |
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Vin (nb de verres par jour) |
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| Ils vous gênent |
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Apéritifs (nb par semaine) |
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Café ou thé (nb par jour) |
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oui |
non |
| Que ressentez-vous en
fumant ? |
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Médicaments anxiolytiques |
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| J'aime l'odeur |
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Médicaments stimulants |
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| J'aime le goût |
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Cannabis |
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| J'aime manipuler la cigarette |
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Héroïne Cocaïne |
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| Fumer me permet de rêver |
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| Fumer me permet de me concentrer |
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Pourquoi voulez-vous
arrêter ? |
un peu |
beaucoup |
pas du tout |
| Fumer me calme |
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Pour protéger ma santé |
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| Fumer me permet de rester
éveillé |
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Pour retrouver une bonne condition
physique |
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| Fumer me donne confiance en moi |
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Pour mieux sentir les bonnes
odeurs et le goût des aliments |
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| J'ai une impression de puissance
intellectuelle |
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Pour ne plus intoxiquer mon
entourage |
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| Fumer me fait tousser |
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Pour faire des économies |
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| Fumer me fait cracher |
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Pour avoir un enfant |
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| Fumer me donne des nausées |
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Pour être mieux dans ma peau |
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| Fumer me donne mauvaise haleine |
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Pour faire plaisir à mes proches |
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| Je me sens coupable |
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Pour montrer l'exemple |
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| J'ai une sensation de déchéance |
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Pour ne plus être dépendant d'un
produit |
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| Le tabac me fait perdre la
mémoire |
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Pour être plus libre de mes
mouvements |
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| J'ai une impression d'impuissance
physique |
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Pour mieux respirer |
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| J'ai une impression d'impuissance
intellectuelle |
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Pour aider un proche à s'arrêter |
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| Je ne ressens rien |
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| Autres impressions ressenties : |
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Avez-vous peur d'arrêter
? |
oui  |
|
non  |
| ........................................................................................ |
|
Si oui, pourquoi
?............................................................... |
| ........................................................................................ |
|
........................................................................................ |
| ........................................................................................ |
|
........................................................................................ |
| ........................................................................................ |
|
Avez-vous déjà essayé
... |
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| ........................................................................................ |
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- d'arrêter ? |
oui  |
|
non  |
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|
Si oui, combien de
fois ?...................................................... |
| Pratiquez-vous un sport ?
|
oui  |
|
non  |
|
Combien de temps a
duré votre arrêt le plus long ?................. |
| Lequel
?............................................................................. |
|
- de réduire votre consommation ? |
oui  |
|
non  |
| Combien d'heures par
semaine ?.......................................... |
|
Quelles sont, selon
vous, les raisons de vos échecs ? |
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........................................................................................ |
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........................................................................................ |
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