Tabagisme
Motivation au sevrage |
| Créé le 19/03/2000 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 18/03/2006) |
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Vos raisons d'arrêter de fumer
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Peu
important |
Important |
| Le prix du tabac |
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| Vous avez des problèmes de
santé actuels à cause du tabac |
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| Une intervention chirurgicale
est prévue |
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| Vous vous inquiétez pour
votre santé future |
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| Atteinte à la santé des
autres |
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| Donne le mauvais exemple aux
autres |
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| Trouve ça sale et
désordonné |
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| Je suis esclave de la
cigarette |
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| Je n'apprécie plus vraiment |
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| Les autres veulent que
j'arrête |
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| Il m'est interdit de fumer sur
le lieu de travail |
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| Pour réaliser un projet
personnel ou professionnel |
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| Autre (s) raison (s) |
............................................................................................ |
Exemple d'évaluation globale
Aujourd'hui, si vous deviez noter votre motivation pour un
arrêt total et définitif du tabac, quelle note vous donneriez-vous de 0 à 10 ?
0 = aucune motivation
10 = prêt à tout pour arrêter |
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Commentaires :
Entourez la réponse qui vous convient
| 1/ |
Envisagez vous d'arrêter de fumer dans les 6 mois à venir ? |
oui |
non |
| 2/ |
Avez vous déjà essayé d'arrêter de fumer au moins une fois l'année
passée ? |
oui |
non |
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si oui, avez vous
l'intention d'arrêter de fumer dans le mois ? |
oui |
non |
| 3/ |
Avez vous arrêté de fumer actuellement ? |
oui |
non |
| |
|
si oui, depuis
combien de mois ? |
oui |
non |
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| |
Grossesse envisagée ? |
oui |
non |
Test d’auto-évaluation des chances de réussite
Score de motivation
(DEMARIA-GRIMALDI)
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1/ |
Je viens
à la consultation spontanément, par décision personnelle |
2 |
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Je viens à la
consultation sur avis médical |
1 |
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Je viens à la
consultation sur avis de ma famille |
1 |
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2/ |
J’ai déjà
arrêté de fumer pendant plus d’une semaine |
1 |
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3/ |
Actuellement, mon activité professionnelle est sans problème |
1 |
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4/ |
Actuellement, tout va bien sur le plan familial |
1 |
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5/ |
Je veux
me libérer de cet esclavage |
2 |
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6/ |
Je fais
du sport ou j’ai l’intention d’en faire |
1 |
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7/ |
Je veux
être en meilleure forme physique |
1 |
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8/ |
Je suis
enceinte/ Ma conjointe est enceinte |
1 |
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9/ |
J’ai des
enfants en bas âge |
2 |
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10/ |
J’ai bon
moral actuellement |
2 |
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11/ |
J’ai
l’habitude de réussir ce que j’entreprends |
1 |
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12/ |
Je suis
plutôt d’un tempérament calme, détendu |
1 |
|
13/ |
Mon poids
est habituellement stable |
1 |
|
14/ |
Je veux
accéder à une qualité de vie meilleure |
2 |
Entourer le score correspondant
TOTAL…………………………
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