Tabac
Cavité buccale

Le tabac a de nombreuses conséquences négatives sur la santé de la cavité buccale, qui vont des simples répercussions esthétiques aux cancers.

Si l’association alcool-tabac est reconnue comme facteur de risque favorisant les lésions malignes de la cavité buccale, le tabac à lui seul est à l’origine de plusieurs types de lésions.

Si on connaît l’action néfaste du tabac sur la vascularisation et en particulier sur la microvascularisation, il affecte également le système immunitaire humoral, l’immunité celllulaire et les systèmes inflammatoires (Kinane, 2000).

I - Les lèsions malignes (Guilbert, 1997)

1 - les lésions précancéreuses 

Elles sont définies par des « altérations tissulaires au sein desquelles le cancer apparaît plus souvent que dans le tissu normal homologue » (OMS). 
Les aspects les plus fréquents sont représentés par les lésions blanches ou leucokératoses :
- essentiellement sous la forme de leucoplasie (homme, de plus de 50 ans, gros fumeur)
- et le lichen plan moins intriqué avec le tabac

Les autres aspects sont l’érythroplasie (plaque rouge très diffuse), la dysplasie pré-épithéliomateuse et la papillomatose orale floride qui est, en fait, un carcinome verruqueux.

2 - les cancers de la cavité buccale et des lèvres

Epidémiologie
Il faut rappeler quelques chiffres
- 80 à 96% des porteurs de cancers des Vads (voies aéro-digestives supérieures) sont des fumeurs
- l’augmentation du risque de cancer va de 6 à 25% chez les fumeurs
- la durée de l’intoxication a une influence sur le risque qui augmente significativement après 20 ans d’intoxication pour les fumeurs dépassant 20 cigarettes par jour

Mais en fait 75% à 90% des cas sont dus à l’action combinée de la consommation d’alcool et de tabac. Ainsi le risque de développer un carcinome buccal est 2 à 4 fois plus élevé chez les fumeurs non consommateurs d’alcool. Le risque d’en être atteint est 6 à 15 fois plus important chez les grands fumeurs gros consommateurs d’alcool, en comparaison avec les non-fumeurs et les non-consommateurs d’alcool. 

Il faut de plus insister sur le fait que le pourcentage de récidives après cancer de langue passe de 3% chez les non-fumeurs à 30-40% chez les gros fumeurs et la survie est 2 fois plus importante chez les patients ayant arrêté de fumer.  

Clinique 
Plusieurs aspects cliniques sont retrouvés.
Il y a tout d’abord les formes caractéristiques : ulcéreuse, végétante, ulcéro-végétante, fissuraire.
Les aspects particuliers sont représentés par le nodule interstitiel, la forme infiltrante ou ulcéro-infiltrante, les formes en surface avec la forme érosive superficielle et la forme  papillomateuse hyperkératosique

A l’examen il faut rechercher l’induration et le saignement au contact.
La biopsie confirmera le dignostic en général évident à l’examen clinique. Dans 95% des cas il s’agit d’un carcinome épidermoïde ou épithélioma spinocellulaire. On recherchera l’existence d’adénopathites cervicales. Le reste du bilan permettra de rentrer dans la classification TNM définie par l’Union International Contre le Cancer.

Les localisations les plus fréquentes sont la langue, le plancher buccal, la joue, les gencives, la  commissure intermaxillaire.

Les cancers des lèvres intéressent à 91% la lèvre inférieure à cause du traumatisme direct par contact de la cigarette, du traumatisme par brulûre, des produits nocifs, et des UV dus au soleil qui tombent perpendiculairement.

Au départ on est en présence d’une croûte qui tombe et se reforme continuellement avant de prendre un aspect classique, ulcéré ou bourgeonnant ou les deux et de présenter une induration.

II - Les lésions non malignes

Si le tabac peut être à l’origine d’une mauvaise haleine, il va être surtout être responsable de :  

1 -  troubles du goût et de l’odorat

- par réactions inflammatoires provoquées par la fumée de cigarette
- par assèchement de la bouche
- par la saveur prononcée du tabac qui fait que son goût très marqué masque la saveur des aliments
- par le goût du tabac qui se prolonge et demeure longtemps en bouche

2 - modifications de la coloration des dents

- par dépôt de goudron et de certains produits secondaires à la pyrolyse de la cigarette difficiles à enlever au brossage (Mirbod, 2000)
- ce qui favorise l’accumulation de la plaque dentaire, responsable de caries et de parodontite

3 - lésions des gencives

    a – la mélanose du fumeur touche autour de 30% des fumeurs . Elle se présente sous la forme d’une pigmentation brunâtre de la gencive attachée et est la conséquence de l’augmentation de la production de mélanine par les mélanocytes. Toujours avoir en mémoire le risque de mélanome.

    b - la affections parodontales ou parodontites (Grossi, 2004)  : elles se définissent par une destruction des tissus de support de la dent. Il a été  montré (Haber, 1993) que le risque de développer une parodontite est quatre fois plus élevé pour un gros fumeur par 
- l’action locale en raison de la chaleur de la combustion et des produits toxiques secondaires à la pyrolyse
- et l’action systémique du fait de : 
    l’action vasoconstrictrice de la nicotine sur les vaisseaux sanguins expliquant une diminution du saignement gingival chez le fumeur
    la réduction plus rapide de la masse osseuse avec os moins minéralisé à cause des perturbations hormonales provoquées par la nicotine
    la présence de bactéries dans la plaque dentaire et modification de la réponse immunitaire à une infection bactérienne, de façon à favoriser une plus grande destruction ou un destruction accélérée de l’attachement parodontal et de l’os alvéolaire. Ceci explique que les fumeurs produisent des dépôts plus importants de plaque dentaire et présentent un nombre plus important de bactéries spécifiques 

Sur le plan clinique on peut observer des récessions gingivales, des dépôts de tartre, des mobilités dentaires, des rougeurs et œdème des gencives, des saignements au brossage, du pus autour de la dent, et la destruction des papilles interdentaires.

Au total l’arrêt du tabac est à recommander pour prévenir les nombreuses lésions buccales dues au tabagisme et le risque de cancer de la cavité buccale le justifie à lui seul.