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Pneumonie franche lobaire aiguë

Créé le 15/07/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 24/02/2006)
     
     

Clinique
Début brutal, surprenant le malade en pleine santé  

Signes fonctionnels : bruyants
point de côté brutal, intense, augmenté par la toux et la respiration, fonction de la localisation
toux sèche, puis productive
expectoration muqueuse puis visqueuse, une fois sur trois rouillée (pneumocoque) muco-purulente
dyspnée modérée

Signes généraux : importants
 frisson (avec le point de côté) intense, unique, violent, prolongé. Le plus souvent frissonnements répétés
 température commence avec le frisson, brutale, élevée (40°C), en plateau
 pouls augmenté mais bien frappé et en rapport avec l'ascension thermique
 urines : rares (oligurie), foncées
 somnolence, asthénie, anorexie, langue saburrale

Signes physiques : moins constants mais typiques
 inspection : ± rougeur unilatérale d'une pommette, herpès naso-labial (pneumocoque).
 syndrome de condensation pulmonaire
attention2.JPG (1170 octets) Le foyer de crépitants est le meilleur signe de la condensation

Tableau infectieux sévère à localisation pulmonaire

Imagerie
Radiographie thoracique : face et profil
A faire si : la symptomatologie fonctionnelle et physique évoque une pneumonie
Résultats : opacité dense, homogène, systématisée, non rétractile ± bronchogramme aérien
Tous les segments pulmonaires peuvent être touchés mais plus grande fréquence du poumon droit.
Essentielle pour
 le diagnostic différentiel : abcès, pneumocystose, tuberculose
 facteurs associés : obstruction bronchique, épanchement pleural
 sévérité : atteinte pluri-lobaire

Biologie
 hyperleucocytose (polynucléaires neutrophiles > 70%)
 syndrome inflammatoire

Bactériologie : rarement nécessaire
Pneumocoque
Haemophilus influenzae

A l'hôpital
2 hémocultures
ponction pleurale
NFS ; électrolytes ; enzymes hépatiques ; fonction rénale
gaz du sang
antigènes pneumococciques urinaires

Diagnostic différentiel
1- C'est une douleur : le pneumothorax mais la symptomatologie est différente Fleche_v.gif (873 octets) Imagerie.

2- C'est une douleur + température :
- pleurésie, elle est souvent associée,
- embolie pulmonaire : terrain opéré, veineux ; point de côté, fièvre, toux sèche, hémoptysie Fleche_v.gif (873 octets) imagerie : condensation d'une zone infarcie

3- Tableau infectieux :
 pneumopathie virale : pas de grande importance thérapeutique pronostique, souvent liée aux pneumopathies bactériennes
Tableau plus grippal, moins brutal, plus épidémique, non systématisé, leucopénie, sérologie virale rarement utile
 abcès : peut être une complication Fleche_v.gif (873 octets) imagerie : image hydroaérique
 tuberculose : notion de terrain, recherche de BK (crachats, tubage). Pas de traitement spécifique au hasard.

4- Tableau identique récidivant, mal guéri : cancer bronchique (endoscopie)

5- Autres maladies inflammatoires pulmonaires : bronchiolite oblitérante, Wegener, pneumonie à éosinophiles

6- Insuffisance ventriculaire gauche

Contagiosité
Faible
Contacts étroits, gouttelettes de sécrétions (crèches, camps, abris pour SDF, prisons, institutions pour personnes âgées)
Aggravée par une infection virale simultanée

Physiopathologie
Colonisation et prolifération dans le naso-pharynx sans réponse inflammatoire (anticorps)
Maladie si atteinte d'un espace normalement stérile (sinus, oreille moyenne, poumons), sans élimination (diminuée par : tabagisme, pollution, allergie, infection virale)

Réf :
Musher DM. How contagious are common respiratory tract infections? N Eng J Med 2003;348:1256-66

Évolution
En général, guérison sous traitement

1- Classique :
 cyclique
 vers le 8ème jour, augmentation des signes généraux, sueurs puis brusque défervescence thermique, débacle urinaire, sensation de bien être, c'est la crise. La guérison est obtenue. L'expectoration devient plus abondante, plus fluide. Nettoyage radiologique plus lent, environ un mois.

2- Actuellement ne se conçoit que sous traitement antibiotique
 État général : amélioration, mais incomplète
 Fièvre : chute progressive en 2 ou 3 jours, mais reste décalée
 Toux : amélioration en 8 à 10 jours
 Râles crépitants : amélioration en 5 à 7 jours
 Globules blancs : amélioration en 4 à 5 jours
 au 9ème jour, débâcle urinaire, sensation de bien-être, guérison
 Imagerie : nettoyage radiologique en 4 semaines voire plus si le poumon sous-jacent n'était pas sain.

3- Complications :
 abcès du poumon : température désarticulée, baisse de l'état général
 pleurésie purulente
 septicémie à pneumocoques
 décompensation de co-morbidités préexistantes
 décès : sujets âgés, alcooliques

Traitement

Pour le pneumocoque
   Pénicilline G
Pénicilline A
Pour l'haemophilus influenzae
Pénicilline A
Si ß-lactamases : Pénicilline A et inhibiteurs de ß-lactamases
C2G ou C3G
Quinolone éventuellement

Durée du traitement : 7 à 14 jours en l'absence de complication
 
Principe fondamental : continuer à surveiller le malade jusqu'à la guérison radiologique totale, soit environ 3 semaines. Il s'agit du cas le plus fréquent.

Quand hospitaliser le patient ?
Signes de gravité immédiate
Situations particulières : complication de la pneumonie (pleurésie, abcès) ; conditions socio-économiques défavorables, inobservance thérapeutique prévisible, isolement social
Facteurs de risque de mortalité

Décision très importante à prendre entre J0 et J3
Hospitaliser ne signifie pas un long séjour hospitalier ; c'est une décision d'observation attentive jusqu'à l'assurance que l'infection répond au traitement.

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