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Légionellose
Formulaire de déclaration obligatoire

Créé le 15/07/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 20/08/2006)
     
     

Annexe à la circulaire DGS N° 97/311 du 24 avril 1997

Questionnaire à retourner à la DDASS de :

 
 

LEGIONELLOSE

  - Maladie à déclaration obligatoire (décret du 10-06-1986, modifié en 1987)
  - Droit d'accès et de rectification par l'intermédiaire du médecin déclarant (loi du 06-01-1978)
  - Centralisation des informations au Réseau National de santé Publique

CRITERES DE DECLARATION : Pneumopathie associée à au moins un des résultats suivants :
Cas confirmé : 1. isolement de Legionella spp. dans un prélèvement clinique
2. augmentation du titre d'anticorps (x4) avec un 2ème titre minimum de 128
3. immunofluorescence directe positive
4. présence d'antigène soluble urinaire
Cas possible : 5. titre d'anticorps élevé ( 256)
 
CARATERISTIQUES DU PATIENT Initiale du nom _____   Prénom ___________________
Date de naissance |___|___|______|   Sexe M   F      Code postal du domicile _______
Profession : ________________________
 
CLINIQUE Date des premiers signes |___|___|______|
pneumopathie confirmée radiologiquement : oui non

Evolution : Guérison       Encore malade       Décès si oui, date décès |___|___|______|

 
                                            
CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC Sérologie
Pos Nég Non effectué   1er prélèvement 2ème prélèvement
Culture   Date Date
 
Immuno. directe  
  Titre 1 : Titre 2 :
Antigène soluble urinaire  
    En cours
  Non effectué
En cours
Non effectué
Espèce/sérogroupe   L. pneumophila sérogroupe 1 Autre espèce
   (préciser) :
     L. pneumophila autre sérogroupe  
     (préciser) :
En cours
 
FACTEURS FAVORISANTS
  Hémopathie ou cancer   Corticothérapie   Autres immunosuppresseurs
  Tabagisme    Diabète    Autres    préciser :
  
EXPOSITIONS A RISQUE (dans les 10 jours précédant les premiers signes de légionellose)
  Oui Non

Période

Hôpital : _________

Hôpital du |___|___|______| au |___|___|_____|   Service : ______________
Station thermale du |___|___|______| au |___|___|_____|   Lieu : ________________
 

Indiquer précisément les lieux (ville, pays) et types d'hébergement (adresse)

Voyage, hôtel, camping, ... du |___|___|______| au |___|___|_____|   _____________________
du |___|___|______| au |___|___|_____|   _____________________
du |___|___|______| au |___|___|_____|   _____________________
     
Piscine, jacuzzi, ... préciser _________________________________________________
Autre exposition préciser _________________________________________________
 
NOTION DE CAS GROUPES (Cas liés aux mêmes lieux d'exposition dans les 6 derniers mois)
Oui   Non   Si oui, préciser :
 
MEDECIN DECLARANT

Date de déclaration |___|___|______|

Nom : _________________ Adresse : __________________________________
Tél. : ___-___-___-___-___ Signature et tampon

N.B. Si une enquête environnementale a eu lieu, merci de joindre une copie du rapport à cette fiche de déclaration

SURVEILLANCE DE LA LEGIONELLOSE EN FRANCE

La surveillance de la légionellose en France repose sur plusieurs systèmes complémentaires représentés sur le schéma suivant :

Déclaration obligatoire (DO)

La déclaration obligatoire, instituée en 1987, a pour objectif de suivre l'évolution de l'incidence, de détecter les cas groupés et d'orienter les mesures de prévention. La déclaration se fait aux médecins inspecteurs de Santé Publique des DDASS. Depuis le début de l'année 1996, ce système est coordonné au niveau national par le Réseau National de Santé Publique. La performance de ce système est très médiocre, tant au niveau du taux de déclaration (estimé à 10% en 1995) que de la qualité des informations recueillies. Des mesures d'amélioration de ce système ont été prises en 1997 (nouvelle définition de cas, nouvelle fiche de déclaration, amélioration du signalement des cas, diversification des sources d'information).

  • Centre National de Référence (CNR)

    Le CNR des Legionella nommé par le ministre chargé de la Santé, a des missions d'expertise biologique, d'entretien d'une collection bactérienne et d'une sérothèque, de fourniture d'antigènes de référence et de contribution à la surveillance épidémiologique. A ce titre, il reçoit des souches et des sérums accompagnés d'informations sur les cas ayant eu un diagnostic de laboratoire. Le CNR assure également une expertise pour les souches isolées dans l'environnement. Ainsi, dans le cadre d'investigation de cas groupés, le CNR peut comparer, par des méthodes de typage moléculaire, les souches isolées chez les malades et dans l'environnement.

  • Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)

    Ces comités sont chargés dans chaque établissement hospitalier de la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Lors de l'investigation de phénomènes épidémiques, les CLIN peuvent demander l'aide méthodologique des centres de coordination interrégionaux (CCLIN).

  • Réseau européen de surveillance des légionelloses acquises lors des voyages

    A ces systèmes, s'ajoute un réseau européen de surveillance des légionelloses acquises lors des voyages (European Working Group for Legionella Infections, EWGLI). La France participe à ce réseau et, à ce titre, fournit et reçoit des informations sur les cas de légionellose acquise lors de voyages en France ou à l'étranger.

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