Légionellose
Enquête épidémiologique

Annexe à la circulaire DGS N° 97/311 du 24 avril 1997

ANNEXE 6 : Guide d'investigation d'un ou plusieurs cas de légionellose.

Rapporteurs : B. Hubert, A. Infuso, M. Ledrans (Réseau National de Santé Publique)
Groupe de travail : Direction générale de la Santé : I. Capek, J. Carmès, C. Gobet
Laboratoire d'Hygiène de la Ville de Paris : S. Dubrou
Réseau National de Santé Publique : J.C. Desenclos
CNR des Legionella : J. Etienne
Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France : E. Bouvet, J. Lesne
Document approuvé par la Section des Eaux et la Section Prophylaxie des Maladies Transmissibles du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France.

Ce guide pratique a pour objet de faire le point sur les connaissances actuelles (en 1996) sur les légionelloses et de préciser la conduite à tenir autour de chaque cas de légionellose pour améliorer la prévention de cette maladie. Il est destiné aux médecins inspecteurs de santé publique, aux ingénieurs du génie sanitaire et aux comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).

   
INVESTIGATION D'UN CAS ISOLE DE LEGIONELLOSE

Les objectifs de cette investigation sont de confirmer le diagnostic, d'identifier les lieux fréquentés par le malade qui constituent une source potentielle d'infection (lieux "à risque"), de rechercher d'autres cas dans l'entourage et de prendre des mesures systématiques de prévention (figure 1). En dehors du cas particulier des légionelloses d'origine nosocomiale ou survenues lors d'une cure thermale, l'enquête autour d'un cas isolé ne devrait pas donner lieu à des prélèvements environnementaux systématiques, en raison du médiocre rapport coût-efficacité de cette démarche.

Figure 1 : Démarche d'investigation d'un cas isolé de légionellose

Confirmation du diagnostic

La première étape doit vérifier la confirmation du diagnostic de légionellose (cf. définition §"cas de légionellose"). Pour les cas considérés comme possibles (c.a.d. n'ayant pas une augmentation significative des anticorps), il est nécessaire de s'assurer que l'intervalle entre les deux prélèvements sanguins est au moins égal à 3 semaines (optimum : 6 semaines). Si cet intervalle est plus court, il est souhaitable d'obtenir une nouvelle sérologie pour augmenter les chances de mettre en évidence une séroconversion. Pour des cas récents, une confirmation rapide peut être obtenue par la recherche d'antigène urinaire.

• Identification des expositions à risque

  Il est nécessaire d'obtenir une description précise des lieux et dates de séjour du malade pendant les 10 jours précédant le début des signes cliniques. Cette étape doit permettre de déterminer si la légionellose est d'origine nosocomiale ou communautaire (cf. définitions de cas § "légionellose nosocomiale" plus haut). Dans ce dernier cas, il est important de rechercher la fréquentation de lieux "à risque" (autre établissement de soins, station thermale, hôtel, piscine, bains à remous,...) et la notion d'un voyage récent en France ou à l'étranger.

• Légionellose nosocomiale

  Les légionelloses d'origine nosocomiale doivent faire l'objet d'une enquête par le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), si besoin en liaison avec le centre coordinateur régional (CCLIN). Comme précédemment, on recherchera d'autres cas de légionellose confirmés ou possibles. Même si le cas est isolé, une étude environnementale est indispensable :
  - Rechercher une exposition à des soins "à risque" (humidificateurs d'oxygénothérapie, aérosols,...).
  - Vérifier la maintenance des réseaux d'eau chaude sanitaire et des éventuelles tours aéro-réfrigérantes avec l'ingénieur hospitalier.
  - Surveiller la contamination microbiologique du circuit d'eau chaude sanitaire desservant le service concerné.
  - Comparer les souches isolées chez le malade et dans l'environnement (avec des techniques de typage disponibles au CNR).

  Un rapport de l'enquête devra être adressé à la DDASS pour compléter les données de déclaration obligatoire.

• Légionellose "communautaire"

  Recherche d'autres cas de légionellose confirmés ou possibles parmi les personnes ayant fréquenté le même lieu au sein des collectivités identifiées plus haut. En fonction de l'exposition "à risque", et donc de la collectivité concernée, cette recherche sera plus ou moins facile. L'identification d'autres cas entraîne une investigation plus approfondie (cf. § "Investigation épidémiologique de cas groupés").
  La survenue d'un cas isolé de légionellose, même s'il ne peut être attribué avec précision à une source de contamination, devrait faire l'objet de recommandations systématiques de prévention. Il est donc nécessaire pour chaque cas de recenser les expositions potentielles. En fonction du contexte, la réponse sera adaptée :
  - cure thermale : l'enquête environnementale doit être systématique avec un renforcement du contrôle analytique des eaux thermales de la station fréquentée. Il est également nécessaire de s'assurer que la source d'infection n'est pas extérieure à l'établissement (hôtel par exemple).
  - milieu de travail : vérification de la maintenance des éventuelles tours aéro-réfrigérantes et des systèmes de climatisation. Enquête sur l'utilisation du réseau d'eau chaude sanitaire (douches) et vérification de la maintenance des installations.
  - hôtels, campings : cf. § ("cas particulier des légionelloses acquises lors des voyages")

• Cas particulier des légionelloses acquises lors des voyages

  Les cas survenus à la suite de voyage représentaient environ 10% des cas français déclarés entre 1987 et 1995. Le signalement par EWGLI des cas survenus chez des étrangers à la suite d'un séjour en France augmente la fréquence de cette situation.
  Il est fréquent de constater que les cas ont fréquenté plusieurs hôtels au cours de leur voyage, ce qui multiplie les sources potentielles d'infection ; il est donc important de se limiter aux établissements fréquentés dans les 2 à 10 jours précédant le début des signes cliniques. Dans ces établissements, on veillera à l'application des "bonnes pratiques d'entretien d'un réseau d'eau chaude sanitaire" (annexe III) et à la vérification de la maintenance des éventuels tours aéro-réfrigérantes, bains à remous, fontaines décoratives. Il n'est pas souhaitable de rechercher des Legionella dans l'environnement.

   
INVESTIGATION EPIDEMIOLOGIQUE DE CAS GROUPES

Cette investigation est la suite logique de l'étape précédente lorsque deux ou plusieurs cas ont été identifiés. Son objectif est d'identifier une source commune d'infection pour adapter les mesures de prévention. L'étude épidémiologique des cas groupés de légionellose est habituellement assez complexe pour plusieurs raisons : cas relativement peu nombreux et fréquemment espacés dans le temps, confirmation du diagnostic souvent incomplète, multiplicité des expositions, difficultés à mesurer l'intensité et la durée de ces expositions.

• Etude descriptive

  • définir et identifier les cas : il est préférable de se limiter aux cas confirmés ou possibles. Lorsque l'épidémie est récente, les cas possibles (c.a.d. ayant uniquement un titre élevé isolé) devraient faire l'objet d'une recherche d'antigène urinaire.
  • Dans certaines circonstances, l'identification de cas de légionellose peut être associée à une augmentation de cas de pneumopathie. En milieu communautaire, une augmentation significative peut être définie par une incidence supérieure à 2/1000 personnes sur une période de 6 mois ; en milieu hospitalier, par une proportion des pneumopathies nosocomiales supérieure à 1% des admissions. Dans ce cas, il est nécessaire de :
   - Eliminer une autre étiologie (grippe par exemple).
   - Réaliser une recherche d'antigène soluble urinaire chez les cas récents (moins de 2 mois)
   - Identifier les personnes ayant eu un prélèvement de sérum (quel qu'en soit le motif) à la phase aiguë de la maladie.

  • Obtenir le sérum correspondant (conservé normalement pendant un an par les laboratoires).
    

  • Obtenir un nouveau prélèvement sanguin au moment de l'enquête (plus de 3 semaines après le premier prélèvement).
    

  • Analyser les deux sérums dans le même laboratoire.

  • rechercher des dénominateurs de population dans la collectivité afin de pouvoir calculer des taux d'incidence, en particulier par âge et par sexe.
  • représenter graphiquement les distributions des cas dans le temps et dans l'espace (cf. figures)

• formuler des hypothèses : afin d'examiner ce que les malades peuvent avoir en commun, toutes leurs activités pendant les 10 jours précédant leur maladie doivent être relevées méticuleusement (type de soins si cure thermale, n° de chambre dans les hôtels,...). Ces hypothèses sur les sources d'infection peuvent être très difficiles à formuler, notamment lors de contamination en plein air par des tours aéro-réfrigérantes.

Représentation spatiale de cas
(plan du service hospitalier)

• Etude analytique

  Il ne suffit pas d'observer fréquemment un facteur d'exposition chez les malades, encore faut-il qu'il soit moins fréquemment observé chez les personnes non infectées pour pouvoir mettre ce facteur en cause. On est donc amené à comparer les cas à des témoins. Cette étape peut nécessiter une aide méthodologique disponible, en fonction du contexte, dans les structures suivantes : CCLIN, Cellules inter-régionales d'épidémiologie (CIRE), RNSP.
  • sélection de témoins : les témoins doivent avoir eu la possibilité d'être exposés à la source de contamination et ne doivent pas avoir eu de signes cliniques de pneumopathie.
  • hypothèses testées - questionnaire : le questionnaire est identique pour les malades et les témoins ; il doit détailler toute les hypothèses formulées et être suffisamment précis sur les dates et durées d'exposition.
  • la comparaison des expositions entre les cas et les témoins fait appel au calcul d'odds ratios et à des tests statistiques. La puissance de ces tests risque d'être très limitée lorsque le nombre de cas est faible.

  
ENQUETE ENVIRONNEMENTALE

Elle doit comprendre une visite approfondie de l'établissement au cours de laquelle des recherches de Legionella peuvent être réalisées. Un canevas complet pour la réalisation d'une telle enquête est présenté en annexe I et peut être adapté suivant la taille de l'établissement.

• Expertise des sources potentielles de contamination

  Les éléments minimum à recueillir pour procéder à un diagnostic du contexte environnemental sont les suivants :
  • Description de l'établissement et de son voisinage
  • Description du réseau d'eau chaude sanitaire
      - plan des réseaux
      - type de production : instantanée ou à accumulation
      - traitement associé : adoucissement, filtration, filmogène..
      - circuit de distribution : bouclage, ....
      - qualité des matériaux
      - relevé de la température de l'eau dans les ballons et aux points d'usage
  • Réseau d'eau froide : vérifier que l'eau ne se réchauffe pas lors du passage des canalisations dans les locaux surchauffés
  • Description des installations de conditionnement d'air
      - Emplacement des prises d'air neuf (rechercher la proximité de source de contamination)
      - Centrale de traitement d'air
  Systèmes d'humidification : à ruissellement d'eau, à pulvérisation par ultrasons, à vapeur
  Batteries froides : vérifier l'absence d'eau stagnante et le bon fonctionnement des siphons
      - Conduites d'air : repérer les risques de condensation
  • Tours aéroréfrigérantes du bâtiment et du voisinage
  Dispositif par évaporation à circuit ouvert : implantation
  • Divers
      - Bains remous
      - Fontaines réfrigérantes et machines à glace
      - Equipements médicaux : noter l'origine de l'approvisionnement en eau
      - Dispositif d'humidification
      - Fontaine décorative

  Ceci permet de procéder à un diagnostic du contexte environnemental et à une analyse des points critiques (points sensibles pouvant constituer un risque de multiplication ou de diffusion de Legionella). Dans le cas particulier du thermalisme, les recommandations de bonnes pratiques sanitaires dans les établissements thermaux peuvent servir de référence.

• Recherche de Legionella dans l'environnement
  

  • Lieux de prélèvement : Les Legionella sont très fréquemment isolées dans l'environnement hydrique artificiel ; de plus, les analyses de prélèvements dans l'environnement sont onéreuses. Il est donc important d'orienter ces prélèvements en fonction des arguments épidémiologiques, de la structure des réseaux d'eau et de l'identification des points critiques.

    Les lieux de prélèvement à privilégier sont les suivants :
        - Réseau d'eau chaude sanitaire
    points de puisage d'eau chaude sanitaire
    partie basse des ballons de stockage
        - Réseau d'eau froide : si la température est anormalement élevée > 25°C
        - Installations de conditionnement d'air
      condensats de batteries froides
    fluides d'humidification
    eau des siphons
        - Tours aéro-réfrigérantes : eau de ruissellement

  • Divers : tout site susceptible de contenir de l'eau réchauffée ou des dépôts humides.

  • Modalités de prélèvement : Un prélèvement consiste à recueillir un litre d'eau dans un flacon stérile. Lorsque l'eau prélevée est traitée par un biocide oxydant, les flacons doivent contenir du thiosulfate de sodium à 0,50% afin de bloquer l'action germicide dans le flacon. Les conditions de prélèvement en termes de localisation, de flambage des éléments périphériques, d'enrichissement par stagnation ou par écouvillonnage dépendent de la finalité de la recherche et du dénombrement de Legionella. Plusieurs techniques de prélèvement peuvent être réalisées aux points d'usage :
         * si la contamination au point d'usage dans des conditions normales d'utilisation est recherchée, le prélèvement sera fait sans flambage et en prenant le premier jet de l'eau à température d'utilisation. Si la situation la plus défavorable en terme de contamination est recherchée, un prélèvement peut être fait après stagnation d'une nuit.
          * si la contamination du réseau à l'amont du point d'usage est recherchée, les points de prélèvement doivent être flambés et le prélèvement effectué après écoulement prolongé.
          * l'incorporation au prélèvement des produits d'écouvillonnage peut être intéressant pour étudier l'écologie du point de prélèvement et est à recommander dans le cadre de la surveillance de l'installation et l'évaluation des mesures de lutte et de prévention. L'écouvillon doit être introduit le plus profondément possible à l'intérieur du robinet ou du pommeau de la douche et le prélèvement doit être effectué par un geste circulaire répété (environ 4 fois). L'écouvillon est ensuite cassé dans le prélèvement d'eau correspondant.
        - Quelle que soit la technique adoptée, il est important d'en rechercher la reproductibilité pour les prélèvements destinés à comparer des contaminations dans l'espace ou dans le temps. C'est pourquoi il est important d'établir des protocoles détaillés pour les personnes chargées des prélèvements et de remplir très soigneusement la fiche de prélèvement pour chaque échantillon. Sur les fiches de prélèvements doivent être indiqués : la nature de l'eau analysée (eau chaude sanitaire, condensats,..) et les opérations subies (traitements, mélange,..) ; l'identification du point de prélèvement ; la date et l'heure et les conditions du prélèvement.

  • Modalités de transport : les échantillons prélevés doivent être transportés en glacière. Les prélèvements sont acheminés au laboratoire en moins de 48 heures, avec un emballage réfrigéré en période d'été. En cas d'attente, conserver à +4°C avant l'envoi, surtout ne pas congeler.

  • Laboratoires d'analyse : Parmi les laboratoires capables d'identifier les légionelles, les laboratoires agréés au titre du contrôle des eaux minérales naturelles ont fait l'objet d'une intercalibration sur la détection des légionelles.
    La recherche et la numération des Legionella dans l'eau sont effectuées selon la norme AFNOR NT90-431 (novembre 1993). Cette méthode normalisée permet l'obtention de résultats homogènes avec une sensibilité (50 UFC/litre, UFC = unités formant colonie) suffisante au regard du risque sanitaire. Pour la détermination de la densité des légionelles, la norme analytique demande que le filtrat soit récupéré dans 5 ml. Les caractéristiques de certaines eaux (turbides...) rendent parfois nécessaires une filtration en plusieurs étapes. La récupération ne peut alors se faire que dans 10 ml et cette opération modifie le seuil de détection qui passe à 100 UFC/litre. Les résultats complets de recherche et de dénombrement sont en général disponibles en 8 à 10 jours.

  • Seuils admissibles (eaux thermales, eaux chaudes sanitaires,...)     - Pour les réseaux de distribution d'eau chaude sanitaire il n'existe aucun texte réglementaire fixant une densité maximale admissible de Legionella. Il est reconnu qu'en dessous d'une densité de 103 UFC/litre, le risque d'apparition de cas de légionellose est très faible. Cependant, ce risque varie en fonction de l'état immunitaire des personnes exposées et de la densité et durée d'exposition aux aérosols contaminés.
        - Pour les eaux thermales, la circulaire DGS/SD1D/92 n° 513 du 20 juillet 1992 relative à la qualité des eaux minérales dans les établissements thermaux a proposé de prendre 10² UFC/litre comme valeur de référence non impérative au delà de laquelle un suivi attentif de la situation doit être réalisé. A partir de 103 UFC/litre, des mesures de lutte et de prévention doivent être prises pour les usages et soins occasionnant la production d'aérosols.
        - Etant donné que ces seuils ont été fixés en fonction du risque sanitaire, il est préférable que les techniques de prélèvement puissent traduire la contamination au point d'usage dans des conditions normales ou défavorables d'utilisation.

  • L'interprétation des résultats devra se faire en tenant compte de l'expertise préalable du réseau. Ces résultats serviront également de référence pour évaluer l'efficacité des mesures prises.

• Conclusions

  L'enquête environnementale devra toujours faire l'objet d'un rapport écrit indiquant les principaux résultats de l'enquête et les mesures envisagées de réduction du risque (fermeture, restrictions d'activités ou d'usage d'eau, mise hors service de locaux ou d'équipements, nettoyage, désinfection, protocoles d'entretien et de surveillance). Compte tenu des délais d'analyse pour la recherche des Legionella, il sera souvent préférable de ne pas attendre les résultats d'analyse pour formuler les premières recommandations de lutte et de prévention si les éléments fournis par les enquêtes épidémiologique et environnementale suffisent pour les définir.

   
COMPARAISONS DE SOUCHES CLINIQUES ET ENVIRONNEMENTALES

La comparaison des souches isolées chez les malades avec des souches isolées dans l'environnement par des techniques de typage moléculaire peut servir à confirmer la source de contamination. Cependant, prise isolément sans argument épidémiologique, l'identité des souches n'est pas suffisante pour établir une relation causale.

   
MESURES DE LUTTE ET DE PREVENTION

Les mesures immédiates sont des mesures de désinfection massive visant à faire disparaître la contamination du milieu par Legionella. Cependant, ces mesures ponctuelles ne sont pas suffisantes car elles ne permettent qu'une éradication provisoire suivie d'une rapide recolonisation. Elles doivent donc être complétées par des mesures de prévention au long cours permettant une réduction durable de la flore.

• Réseaux d'eau chaude sanitaire

  La désinfection des réseaux de distribution d'eau nécessite tout d'abord, une expertise de l'état des canalisations et de la structure du réseau afin de déterminer sa tolérance aux opérations de désinfection. Les mesures de désinfection sont décrites dans l'annexe II.

• Les systèmes de climatisation et les tours aéro-réfrigérantes

  Les mesures de lutte et de prévention dépendent du type de système mis en cause à l'occasion de l'enquête environnementale. Les premières mesures de lutte consistent essentiellement en une vidange des circuits ou zones de récupération des condensats, au nettoyage et à la désinfection des installations. L'annexe IV décrit plus précisément les mesures qui peuvent être préconisées suivant le type d'équipement.

• Bains à remous, bassins à jets

  Les mesures de lutte et de prévention dépendent du type de bassin en cause dans la contamination. L'annexe V décrit plus précisément les mesures qui peuvent être préconisées.

• Dispositifs médicaux de traitement respiratoire

  - Utilisation de matériel à usage unique ou à défaut, nettoyage, désinfection, puis stérilisation entre chaque utilisation.
  - Dans les équipements de traitement respiratoires, utilisation uniquement d'eau stérile à la fois pour le rinçage et pour le remplissage.
  - Proscrire les remises à niveau de liquide dans les réservoirs de nébuliseurs. Surveillance épidémiologique et environnementale.

   
SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE ET ENVIRONNEMENTALE

• Surveillance épidémiologique

  Elle comprend une information coordonnée des responsables, des utilisateurs (comités d'hygiène et de sécurité) et du corps médical. Les médecins devront être sensibilisés aux examens à pratiquer devant une pneumopathie.

• Surveillance environnementale

  La preuve de la résolution du problème n'est généralement apportée que si le contrôle analytique montre que les résultats sont satisfaisants et qu'une solution technique permanente et reconnue comme appropriée est apportée. Dans le cas contraire, le maintien d'une surveillance renforcée sera nécessaire. En ce qui concerne les établissements thermaux, on pourra se reporter aux recommandations de bonnes pratiques sanitaires. Pour les autres collectivités, un programme de surveillance est mis en place par l'autorité sanitaire (DDASS, SCHS) en fonction des caractéristiques et des points critiques de l'établissement. Par exemple, dans le cas d'un fonctionnement saisonnier, un contrôle sanitaire incluant des analyses peut être programmé au moment de l'ouverture (après les opérations d'entretien et de remise en état).

Serveur à consulter : Ministère de la Santé