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Quand faire une radiographie thoracique
devant une infection respiratoire basse ?

Créé le 15/07/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 18/05/2010)
     
     

La radiographie thoracique (RT) initiale doit être faite de face, et de profil en position debout chaque fois que possible.

INDICATIONS : 3 situations

les données cliniques sont évocatrices de 
   
 les données cliniques sont peu évocatrices de pneumonie ou d'épanchement mais il existe un risque d'évolution défavorable
  facteurs de risque d'évolution défavorable
  tout malade hospitalisé pour infection respiratoire basse (IRB)
pas d'amélioration ou aggravation après une séquence d'antibiotique adaptée rechercher une complication, une co-morbidité, un diagnostic différentiel
bronchite aiguë avec symptomatologie persistante à 7 jours

Elle permet aussi la recherche de
 complication (excavation)
 co-morbidité locale (cancer bronchique)

Quand faire la RT ?
immédiatement s'il existe un doute diagnostique sérieux, chez le sujet immunodéprimé ou fragile, ou s'il existe des signes de gravité clinique
dans les 12 heures dans les autres cas.

Anomalies prises en compte
infiltrats (opacités en plage) 
opacités systématisées à un ou plusieurs lobes 
opacités réticulo-nodulaires 
distribution uni ou plurilobaire, uni ou bilatérale de ces lésions élémentaires 
anomalies associées ; adénomégalies médiastinales, épanchement pleural, excavation d'une opacité, masse tumorale d'amont, bronchogramme aérique.
La reconnaissance du caractère alvéolaire ou interstitiel des lésions est dans la plupart des cas difficile et présente peu d'implication pratique puisque l'atteinte des deux compartiments est intriquée.

Place de la RT dans le diagnostic positif
La RT est un gold standard relatif car les anomalies peuvent être
absentes à un stade très précoce ou
non décelables sur les clichés standard. La radiographie est donc un préalable au diagnostic sauf lorsqu'il existe une discordance avec l'état clinique (signes de gravité).

Dans ces circonstances, il faut envisager un examen tomodensitométrique qui possède une supériorité diagnostique.

Les anomalies doivent être d'apparition récente. Les lésions sont à confronter systématiquement aux antécédents du patient et aux radiographies antérieures lorsqu’elles existent et sont disponibles ; 10 % des anomalies sont séquellaires.

Place de la RT dans les critères de gravité
L'étendue de l'atteinte radiologique, notamment son caractère uni ou bilatéral, uni ou multi-lobaire, l'existence d'une pleurésie bilatérale seraient corrélées à une surmortalité.

En revanche la place des anomalies radiologiques dans les décisions de prise en charge est controversée et la décision d'hospitalisation repose sur le score de Fine.

Place de la RT dans le diagnostic étiologique
Elle est faible. Néanmoins des associations séméiologiques sont retrouvées :
caractère systématisé unilatéral, existence d'un bronchogramme aérique dans les pneumonies à pneumocoques 
opacités excavées : en cas d’infections à staphylocoques, klebsielles, bacilles à Gram négatif.

Place de la RT dans la surveillance
Les anomalies radiologiques se normalisent dans un délai de 6 semaines ; la persistance d'anomalies au-delà n'exclut pas une évolution favorable sans modification thérapeutique.
pas d'indication à réaliser une RT de contrôle, le critère de bonne évolution étant clinique
indications :
   persistance de la fièvre / absence de réponse clinique
   chez le sujet apyrétique : persistance de symptômes ou de signes auscultatoires.
 

Réf :
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (afssaps) : www.afssaps.sante.fr : Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections respiratoires basses de l'adulte. Réactualisation 2005

HAS. Référentiel pneumopathies communautaires Juillet 2009

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