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Pleurésies à liquide clair
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Créé le 30/11/1998 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 11/10/2006)
     
     

 

1/ Infections non tuberculeuses
Bactériennes
  Pleurésie exsudative associée à une infection pulmonaire homolatérale (PLEURESIE PARAPNEUMONIQUE)
    non compliquée : non infectée ; abondance faible à modérée ; disparaît en 2 à 4 semaines ;  ne nécessite pas de drainage
  compliquée : invasion pleurale des agents infectieux ; nécessite un drainage
  purulente : liquide épais et purulent ; nécessite un drainage
  
  Cytologie
  Les pleurésies parapneumoniques sont dominées par les polynucléaires ; sinon, penser à un autre diagnostic
  Étiologie
     pneumopathies, suppurations pulmonaires, bronchopathie
     infection générale
  Diagnostic différentiel
     épanchement para-embolique compliquant un infarctus pulmonaire
    maladie auto-immune (Lupus)
    pancréatite aiguë
    maladie pulmonaire iatrogène
  
Virales et apparentées (légionelles, mycoplasmes, rickettsies, chlamydiae)
  satellites d'une atteinte parenchymateuse
  abondance faible à modérée  
  virale : asymptomatique, disparaissant en 2 semaines
  légionelle : disparition en 4 semaines
  mycoplasme : disparition en 2 à 3 semaines 
  chlamydia : disparition en 6 à 9 semaines ; épaississement pleural cicatriciel dans 4 à 20% des cas après 12 semaines
  
Parasitaires
  amibe (droite, très douloureuse, passé colonial) séro-diagnostic
  douve éosinophilie dans le liquide pleural
  
2/ Cancers
  
3/ Tuberculose

La pleurésie peut s'observer à tous les stades.
Dans les pays développés la pleurésie tuberculeuse est plus une forme de réactivation de la tuberculose qu’une manifestation de primo-infection. Elle touche donc des sujets plus âgés et les diagnostics différentiels sont différents (cancer).
Foyer initial pulmonaire le plus souvent.

    
Clinique
  début

état
brutal, aigu
lentement progressif
baisse de l'état général
tableau infectieux
     
Imagerie (RT ± TDM thorax) stigmates de tuberculose pulmonaire (nodules apicaux)
  

Diagnostic : il est obtenu par la découverte de :

  BK dans les crachats, dans les prélèvements fibroscopiques ou dans la plèvre,
granulome caséeux à l’examen de la biopsie pleurale
   
Ponction pleurale

liquide clair, citrin, poisseux, quelquefois purulent (pus épais) contenant de très nombreux BK
plèvre viscérale quelquefois calcifiée (os de seiche), le plus souvent chez des patients ayant eu un pneumothorax thérapeutique
peut nécessiter plusieurs ponctions, voire une pneumonectomie extra-pleurale

cytologie prédominance lymphocytaire (80-90%)
chimie exsudat
bactériologie direct
culture

négatif
liquide (faible rendement)

    
Biopsie pleurale

histologie + culture qui est quelquefois positive même lorsqu’il n’y a pas de granulome
ana-path + culture : granulome + BK (rendement diagnostique 80%)

  
Au total, la sensibilité de
culture du liquide pleural 
biopsie pleurale 
culture de la biopsie 
PCR sur liquide pleural
= 10 à 30%
= 60 à 80%
= 40 à 70%
= 70% (spécificité : 100%)
   
Recherche des autres critères de tuberculose
IDR


BK ailleurs

positive le plus souvent mais pas toujours
un test cutané tuberculinique négatif n'exclut pas une pleurésie tuberculeuse
expectoration
tubage
fibroscopie

  
Traitement

les pleurésies tuberculeuses peuvent régresser spontanément
anti-bacillaires : le traitement est celui de la tuberculose pulmonaire
cortisone : les corticostéroïdes, en traitement adjuvant des chimiothérapie modernes, semblent ne modifier l'évolution des pleurésies tuberculeuse que dans les premières semaines  (Engel, 2007 ; Galarza, 1995)
kinésithérapie  de rééducation
                          à la fin de la période exsudative
attention2.JPG (1170 octets)Au total, essayer de vider le plus possible de liquide pleural, initier le traitement antituberculeux, et débuter une kinésithérapie
Guérison sans séquelles

Près de 50% des patients atteints de tuberculose pleurale développent une pachypleurite dans les 6 à 12 premiers mois après le début du traitement.
Le pseudochylothorax : complication rare des pleurésies tuberculeuses chroniques ; surtout chez les malades ayant eu un pneumothorax thérapeutique

Réf : 
Engel ME, Matchaba PT, Volmink J. Corticosteroids for tuberculous pleurisy. Cochrane Database Syst Rev. 2007;Oct 17;(4) :CD001876
Ferrer J. Pleural tuberculosis. Eur Respir J 1997;10:942-7
Galarza I, Canete C, Granados A, Estopa R, Manresa F. Randomised trial of corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. Thorax 1995;50:1305-7
Nagesh BS, Sehgal S, Jindal SK, Arora SK. Evaluation of polymerase chain reaction for detection of Myobacterium tuberculosis in pleural fluid. Chest 2001;119:1737-41

  
4/ Cardio-vasculaires
Insuffisance ventriculaire gauche
Syndrome post-agression cardiaque
   survient des jours à des mois après diverses lésions myocardiques ou péricardiques
chirurgie cardiaque (syndrome post-péricardotomie)
infarctus du myocarde (Syndrome de Dressler)
traumatisme thoracique
pose d'un pacemaker
angioplastie

syndrome auto-immun : fièvre, hyperleucocytose, augmentation de la VS, infiltrats pulmonaires et/ou épanchement pleural

disparition 1 à 5 semaines après début d'un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens ou corticoïde
Embolie
   infarctus pulmonaire, souvent modeste
histoire clinique de thrombose périphérique
séro-hématique ; unilatéral ; pas de progression après 2 à 3 jours ; disparition en 1 semaine
radiographie : infarctus sous-jacent
  Pontage coronarien
fréquent (40-90%) ; faible abondance ; gauche ; disparition en 8 semaines
  
5/ Divers
  Sous-diaphragmatiques
    Suppurations sous-diaphragmatiques
    Pancréas : 
     

pancréatite chronique : homme > 40ans ; alcoolisme chronique ; pleurésie gauche, abondante, "jus de café" ; amylopleurie très élevée ; récidivante

      pancréatite aiguë : faible abondance, gauche, amylopleurie 5 à 10 fois > amylasémie ; disparition en 2 semaines
    Ovaire : Demons-Meiggs : tumeur bénigne de l'ovaire + ascite + pleurésie (droite)
    Foie : Cirrhose
    Rein : Syndrome néphrotique
     
  Amiante
   

de totalement asymptomatique avec résolution totale ou opacité résiduelle d'un cul de sac pleural, à pleurésie inflammatoire habituelle voire pleurésie hémorragique

    peut être unilatérale ou bilatérale, ou apparaître d'un coté puis récidiver de l'autre
    peut être aiguë ou chronique
    exsudat ; les corps asbestosiques ne sont que rarement présents
    la biopsie pleurale est nécessaire pour distinguer de : mésothéliome ; extension pleurale d'un cancer pulmonaire
   

le diagnostic ne peut être porté qu'en l'absence d'autre hypothèse et après une période d'observation de 2 à 3 ans

   

habituellement l'épanchement disparaît lentement et progressivement sur une période de plusieurs mois

    il n'a pas de valeur pronostic pour les autres lésions asbestosiques
  
  Connectivites
  Lupus, Polyarthrite rhumatoïde, PAN
Réf :
Cohen M, Sahn SA. Resolution of pleural effusions. Chest 2001;119:1547-62

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