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Pleurésies à liquide clair
En savoir plus... |
| Créé le 30/11/1998 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 11/10/2006) |
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Sommaire
- Infections non tuberculeuses
- Cancers
- Tuberculose
- Cardio-vasculaires
- Divers
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1/
Infections non tuberculeuses |
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Bactériennes |
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Pleurésie exsudative associée à une
infection pulmonaire homolatérale (PLEURESIE PARAPNEUMONIQUE) |
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non compliquée : non infectée
; abondance faible à modérée ; disparaît en 2 à 4 semaines ;
ne nécessite pas de drainage |
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compliquée : invasion pleurale des agents infectieux ;
nécessite un drainage |
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purulente : liquide épais et purulent ; nécessite un
drainage |
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Cytologie |
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Les pleurésies parapneumoniques sont dominées par les polynucléaires ; sinon, penser à
un autre diagnostic |
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Étiologie |
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pneumopathies, suppurations pulmonaires, bronchopathie |
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infection générale |
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Diagnostic
différentiel |
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épanchement para-embolique compliquant un infarctus pulmonaire |
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maladie auto-immune (Lupus) |
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pancréatite aiguë |
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maladie pulmonaire iatrogène |
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Virales et apparentées
(légionelles, mycoplasmes, rickettsies, chlamydiae) |
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satellites d'une atteinte parenchymateuse |
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abondance
faible à modérée |
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virale
: asymptomatique, disparaissant en 2 semaines |
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légionelle
: disparition en 4 semaines |
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mycoplasme
: disparition en 2 à 3 semaines |
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chlamydia
: disparition en 6 à 9 semaines ; épaississement pleural cicatriciel
dans 4 à 20% des cas après 12 semaines |
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Parasitaires |
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amibe (droite, très douloureuse, passé colonial)
 séro-diagnostic |
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douve
éosinophilie dans le liquide pleural |
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2/
Cancers |
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3/ Tuberculose
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 La pleurésie peut s'observer à tous les stades.
Dans les pays développés la
pleurésie tuberculeuse est plus une forme de réactivation de la tuberculose qu’une
manifestation de primo-infection. Elle touche donc des sujets plus âgés et les
diagnostics différentiels sont différents (cancer).
Foyer initial pulmonaire le plus
souvent. |
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Clinique |
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début
état |
brutal, aigu
lentement progressif
baisse de l'état général
tableau infectieux
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Imagerie
(RT ± TDM thorax) stigmates de tuberculose pulmonaire (nodules
apicaux) |
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Diagnostic : il est
obtenu par la découverte de : |
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BK dans les crachats,
dans les prélèvements fibroscopiques ou dans la
plèvre,
granulome caséeux à l’examen de la biopsie pleurale |
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Ponction pleurale |
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liquide clair, citrin, poisseux, quelquefois purulent (pus épais)
contenant de très nombreux BK
plèvre viscérale quelquefois calcifiée (os de seiche), le plus souvent chez des
patients ayant eu un pneumothorax thérapeutique
peut nécessiter plusieurs ponctions, voire une pneumonectomie extra-pleurale |
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cytologie |
prédominance
lymphocytaire (80-90%) |
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chimie |
exsudat |
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bactériologie |
direct
culture |
négatif
liquide (faible rendement) |
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Biopsie pleurale |
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histologie + culture qui est quelquefois positive même lorsqu’il n’y a pas de
granulome
ana-path + culture : granulome + BK (rendement diagnostique 80%) |
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Au total, la
sensibilité de |
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culture du
liquide pleural
biopsie pleurale
culture de la biopsie
PCR sur liquide pleural |
= 10 à 30%
= 60 à 80%
= 40 à 70%
= 70% (spécificité : 100%) |
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Recherche des
autres critères de tuberculose |
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IDR
BK ailleurs |
positive le plus souvent mais pas toujours
un test cutané tuberculinique négatif n'exclut pas une pleurésie tuberculeuse
expectoration
tubage
fibroscopie |
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Traitement |
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les
pleurésies tuberculeuses peuvent régresser spontanément
anti-bacillaires : le traitement est
celui de la tuberculose pulmonaire
cortisone : les
corticostéroïdes, en traitement adjuvant des chimiothérapie modernes, ne
semblent pas modifier l'évolution des pleurésies tuberculeuse (Galarza,
1995)
kinésithérapie de
rééducation
à la fin de la période exsudative
 Au total, essayer de
vider le plus possible de liquide pleural, initier le traitement antituberculeux, et
débuter une kinésithérapie
Guérison sans
séquelles |
Près de 50% des
patients atteints de tuberculose pleurale développent une pachypleurite dans les 6 à 12
premiers mois après le début du traitement.
Le pseudochylothorax : complication rare des pleurésies tuberculeuses chroniques ;
surtout chez les malades ayant eu un pneumothorax thérapeutique |
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4/
Cardio-vasculaires |
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Insuffisance
ventriculaire gauche |
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Syndrome
post-agression cardiaque |
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survient des jours à des mois
après diverses lésions myocardiques ou péricardiques |
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chirurgie cardiaque (syndrome
post-péricardotomie) |
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infarctus du myocarde (Syndrome de Dressler) |
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traumatisme thoracique |
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pose d'un pacemaker |
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angioplastie |
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syndrome auto-immun : fièvre,
hyperleucocytose, augmentation de la VS, infiltrats pulmonaires et/ou
épanchement pleural |
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disparition 1 à 5 semaines
après début d'un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens ou
corticoïde |
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Embolie |
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infarctus pulmonaire, souvent modeste |
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histoire clinique de thrombose périphérique |
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séro-hématique ; unilatéral ; pas de progression après 2 à 3 jours ;
disparition en 1 semaine |
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radiographie : infarctus sous-jacent |
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Pontage coronarien |
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fréquent (40-90%) ; faible
abondance ; gauche ; disparition en 8 semaines |
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5/ Divers |
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Sous-diaphragmatiques
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Suppurations sous-diaphragmatiques |
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Pancréas
: |
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pancréatite chronique : homme >
40ans ; alcoolisme chronique ; pleurésie gauche,
abondante, "jus de café" ; amylopleurie très
élevée ; récidivante |
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pancréatite aiguë : faible
abondance, gauche, amylopleurie 5 à 10 fois > amylasémie ;
disparition en 2 semaines |
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Ovaire
: Demons-Meiggs : tumeur bénigne de l'ovaire + ascite + pleurésie (droite) |
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Foie
: Cirrhose |
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Rein
: Syndrome
néphrotique |
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Amiante |
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de totalement
asymptomatique avec résolution totale ou opacité résiduelle d'un cul de
sac pleural, à pleurésie inflammatoire habituelle voire pleurésie hémorragique |
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peut
être unilatérale ou bilatérale, ou apparaître d'un coté puis
récidiver de l'autre |
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peut
être aiguë ou chronique |
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exsudat
; les corps asbestosiques ne sont que rarement présents |
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la
biopsie pleurale est nécessaire pour distinguer de : mésothéliome ;
extension pleurale d'un cancer pulmonaire |
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le diagnostic ne peut être
porté qu'en l'absence d'autre hypothèse et après une période
d'observation de 2 à 3 ans |
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habituellement
l'épanchement disparaît lentement et progressivement sur une période de
plusieurs mois |
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il
n'a pas de valeur pronostic pour les autres lésions asbestosiques |
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Connectivites |
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Lupus,
Polyarthrite
rhumatoïde, PAN |
Réf
:
Cohen M, Sahn SA. Resolution of pleural effusions. Chest
2001;119:1547-62 |
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