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Pleurésies cancéreuses

Créé le 17/03/2001 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 15/06/2012)
     
     

 
Pleurésie + cancer n'est pas synonyme de pleurésie cancéreuse

5% des pleurésies chez des malades cancéreux ne sont pas cancéreuses ; si les autres examens le permettent, ces malades peuvent être opérés et guéris.

Pleurésie carcinomateuse : cellules cancéreuses dans le liquide pleural ou dans le tissu pleural

Tous les cancers peuvent métastasier à la plèvre mais 2 sites primitifs sont le plus souvent retrouvés : le poumon (30 à 50%), le sein (25%) ; on retrouve aussi les lymphomes et, moins souvent, les cancers ovariens et gastro-intestinaux

La pleurésie cancéreuse signe la dissémination de la maladie
Une pleurésie cancéreuse fait classer la tumeur broncho-pulmonaire homo-latérale en T4 donc, a priori, en projet thérapeutique palliatif
Une pleurésie cancéreuse est le plus souvent séro-hématique ; elle peut être à liquide clair ou hémorragique

50% des atteintes bilatérales sur cœur normal sont néoplasiques ; mais il peut aussi s'agir d’un lupus, d’une polyarthrite rhumatoïde, d'une péricardite constrictive, de lésions d’asbestose ou d’une cirrhose décompensée.

Fréquence augmente avec l'âge
2 cas différents :
cancer connu
cancer inconnu
  
Clinique

douleurs persistantes : 25% de ces épanchements sont asymptomatiques ; dans 50% des cas l’épanchement est le signe du cancer
dyspnée : l’importance de la dyspnée dépend du volume de l’épanchement et de l’état fonctionnel du poumon sous-jacent
importance : dans les ¾ des cas, l’épanchement est modéré ou important (0,5L à 2L) ; le cancer est la cause la plus fréquente des épanchements massifs
reproduction : fréquente
symptômes généraux liés au cancer primitif (asthénie, anorexie, amaigrissement)

  
Imagerie
radiographie thoracique
 
OPACITE
si pas de déplacement contro-latéral du médiastin malgré un épanchement important
- obstruction bronchique proximale
- gangue cancéreuse pleurale
tomodensitométrie après ponction
poumon sous-jacent et médiastin
échographie pleurale permet de diriger la ponction
 
Biologie
elle est celle du cancer primitif
la recherche de marqueurs est peu efficace qu'il s'agisse de différencier un épanchement malin d'un épanchement bénin, ou de chercher le cancer primitif lorsqu'il n'y a pas de signes d'appel (Liang, 2008)
  
Exploration de la plèvre
Ponction pleurale

aspect : liquide clair ; liquide séro-hématique ou hémorragique 
CYTOLOGIE (rendement 50%) ; les lymphocytes sont prédominants (50 à 70%) mais on retrouve aussi des macrophages, des cellules mésothéliales et des cellules cancéreuses

Biopsie pleurale aveugle (rendement 40-75%)
thoracoscopie (rendement : 95%)
ANATOMO-PATHOLOGIE
  
 Recherche CANCER PRIMITIF (doit être discutée ?)
homme

femme
cancer broncho-pulmonaire fibroscopie
prostate, thyroïde
cancer génito-mammaire, thyroïde
1/3 des cancers primitifs ne sont pas retrouvés.
  
 Traitement
La prise en charge d’un épanchement pleural métastatique nécessite la prise en compte de

histologie de la tumeur primitive
durée de survie prévisible
état fonctionnel ; un performance status (PS) élevé conduit à utiliser des mesures moins invasives
symptômes liés à la pleurésie
capacité du poumon à faire sa ré-expansion à la paroi après le retrait du liquide, considérée comme le plus important facteur prédictif de l’efficacité d’une pleurodèse
souhait du patient car la prise en charge de l’épanchement n’est que palliative  si les malades sont asymptomatiques, il n’est pas conseillé de les traiter.


Le traitement
   

Traitement du cancer primitif 
la chimiothérapie systémique contrôle mal les pleurésies cancéreuses sauf dans les cancers bronchiques à petites cellules, les lymphomes et les cancers du sein.

Traitement symptomatique
   ponction pleurale : soulage la dyspnée, permet d’évaluer la contribution de l’épanchement à la dyspnée, d'évaluer l’importance de la ré-expansion du poumon ; répétition à préférer chez les malades ayant une espérance de vie courte, si elles ne sont pas trop fréquentes ;
   pleurodèse chimique par cathéter intra-thoracique : épanchements symptomatiques répondant à la ponction avec ré-expansion du poumon à la paroi ;
   pleurodèse thoracoscopique : épanchements symptomatiques répondant à la ponction avec ré-expansion du poumon à la paroi ;
   thoracoscopie chirurgicale video-assistée inutile si le poumon a peu de chance de faire sa réexpansion (obstruction bronchique proximale ou gangue cancéreuse pleurale) ;
   pleuroscopie
   cathéter pleural tunnélisé en siphonage dans une poche : poumons trappés, épanchement cloisonné, échec d’une pleurodèse, espérance de vie courte, épanchement bilatéral, contre-indications opératoires à la pleurodèse ;
   shunt pleuro-péritonéal : poumons trappés, épanchement cloisonné, échec d’une pleurodèse, espérance de vie courte, épanchement bilatéral, contre-indications opératoires à la pleurodèse ou à un cathéter tunnélisé.

 
Mésothéliome
 
Recommandations BTS
 
Réf : 
Antony VB, Loddenkempfer R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, Rodriguez Panadero F, Sahn SA. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J  2001;18:402-19
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Kaifi JT, Toth JW, Gusani NJ, Kimchi ET, Staveley-O'Carroll K et al. Multidisciplinary management of malignant pleural effusion. J Surg Oncol 2012;105:731-8
Liang QL, Shi HZ, Qin XJ, Liang XD, Jiang J, Yang HB. Diagnostic accuracy of tumour markers for malignant pleural effusion: a meta-analysis. Thorax 2008;63:35-41
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