Pleurésies cancéreuses

ACTUS

Cancer bronchique non à petites cellules - stade IIIA-N2 - Le point sur le traitement en 2007, Dr. JM. Vernejoux, Service des maladies respiratoires, CHU Bordeaux.
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Nous remercions pour leur récente contribution : Dr. F. Barlesi et Dr. L. Greillier (Biothérapies) ; Dr. M. Fayon (Bronchiolites) ; Pr. JC. Meurice (SAOS) ; Dr. A. Tsicopoulos (Lymphocytes) ; Pr. P. Diot (Aérosolthérapie par nébulisation) ; Pr. A. Didier et Dr. G. Prévot (Sarcoïdose).

Pleurésies cancéreuses
Créé le 17/03/2001	Auteur : A. Taytard	(Mis à jour le 15/01/2008)

Sommaire

Pleurésie cancéreuse
Clinique
Imagerie
Exploration de la plèvre
Recherche d'un cancer primitif
Traitement
Recommandations BTS


Pleurésie + cancer n'est pas synonyme de pleurésie cancéreuse
5% des pleurésies chez des malades cancéreux ne sont pas cancéreuses ; si les autres examens le permettent, ces malades peuvent être opérés et guéris.
	Pleurésie carcinomateuse : cellules cancéreuses dans le liquide pleural ou dans le tissu pleural
	Tous les cancers peuvent métastasier à la plèvre mais 2 sites primitifs sont le plus souvent retrouvés : le poumon (30 à 50%), le sein (25%) ; on retrouve aussi les lymphomes et, moins souvent, les cancers ovariens et gastro-intestinaux
	La pleurésie cancéreuse signe la dissémination de la maladie
	Une pleurésie cancéreuse fait classer la tumeur broncho-pulmonaire homo-latérale en T4 donc, a priori, en projet thérapeutique palliatif
	Une pleurésie cancéreuse est le plus souvent séro-hématique ; elle peut être à liquide clair ou hémorragique
	50% des atteintes bilatérales sur cœur normal sont néoplasiques ; mais il peut aussi s'agir d’un lupus, d’une polyarthrite rhumatoïde, d'une péricardite constrictive, de lésions d’asbestose ou d’une cirrhose décompensée.
	Fréquence augmente avec l'âge
	2 cas différents :
	cancer connu
	cancer inconnu

Clinique

douleurs persistantes : 25% de ces épanchements sont asymptomatiques ; dans 50% des cas l’épanchement est le signe du cancer
dyspnée : l’importance de la dyspnée dépend du volume de l’épanchement et de l’état fonctionnel du poumon sous-jacent
importance : dans les ¾ des cas, l’épanchement est modéré ou important (0,5L à 2L) ; le cancer est la cause la plus fréquente des épanchements massifs
reproduction : fréquente
symptômes généraux liés au cancer primitif (asthénie, anorexie, amaigrissement)


Imagerie
radiographie thoracique		OPACITE si pas de déplacement contro-latéral du médiastin malgré un épanchement important - obstruction bronchique proximale - gangue cancéreuse pleurale
tomodensitométrie		après ponction poumon sous-jacent et médiastin
échographie pleurale		permet de diriger la ponction

Biologie
elle est celle du cancer primitif
la recherche de marqueurs est peu efficace qu'il s'agisse de différencier un épanchement malin d'un épanchement bénin, ou de chercher le cancer primitif lorsqu'il n'y a pas de signes d'appel (Liang, 2008)

Exploration de la plèvre
Ponction pleurale		aspect : liquide clair ; liquide séro-hématique ou hémorragique CYTOLOGIE (rendement 50%) ; les lymphocytes sont prédominants (50 à 70%) mais on retrouve aussi des macrophages, des cellules mésothéliales et des cellules cancéreuses
Biopsie pleurale		aveugle (rendement 40-75%) thoracoscopie (rendement : 95%) ANATOMO-PATHOLOGIE

Recherche CANCER PRIMITIF (doit être discutée ?)
	homme femme	cancer broncho-pulmonaire fibroscopie prostate, thyroïde cancer génito-mammaire, thyroïde
1/3 des cancers primitifs ne sont pas retrouvés.


Traitement
	Le traitement est palliatif si les malades sont asymptomatiques, il n’est pas conseillé de les traiter.
	Traitement du cancer primitif la chimiothérapie systémique contrôle mal les pleurésies cancéreuses sauf dans les cancers bronchiques à petites cellules, les lymphomes et les cancers du sein. Traitement symptomatique symphyse pleurale sous thoracoscopie inutile si le poumon a peu de chance de faire sa réexpansion (obstruction bronchique proximale ou gangue cancéreuse pleurale) répéter les ponctions si elles ne sont pas trop fréquentes shunt pleuro-péritonéal écoulement par un drain (pleurocath ou plus gros drain) dans une poche

Mésothéliome

Recommandations BTS

Réf :

Antony VB, Loddenkempfer R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, Rodriguez Panadero F, Sahn SA. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001;18:402-19

Antunes G, Neville E. Management of alignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981-3

ATS : Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care 2000;162:1987-2001

Liang QL, Shi HZ, Qin XJ, Liang XD, Jiang J, Yang HB. Diagnostic accuracy of tumour markers for malignant pleural effusion: a meta-analysis. Thorax 2008;63:35-41

Sahn SA. Pleural diseases related to metastatic malignancies. Eur Respir Dis 1997;10:1907-13

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