Mésothéliome
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Mésothéliome pleural malin Synthèse

1/ Le mésothéliome pleural malin est un cancer rare.

2/ Les symptômes initiaux sont généralement non spécifiques, principalement thoraciques et rarement métastatiques.

3/ Le diagnostic est confirmé par des prélèvements biopsiques devant systématiquement faire l’objet d’une double lecture, incluant la relecture centralisée par un panel national d’experts (groupe MESOPATH).

4/ Une exposition antérieure à l’amiante, soit directe soit via l’environnement, doit être systématiquement recherchée et déclarée selon la procédure en vigueur.

5/ La chimiothérapie constitue le traitement de référence du mésothéliome pleural malin.

Réf : HAS/INCA : Guide - Affection de longue durée. ALD 30 - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Cancer du poumon et mésothéliome malin. Juillet 2009

Mésothéliome Amiante Profession (dans 90 % des cas)
Lien avec l'amiante identifié depuis les années 50 (Wagner JC, 1960)
Tumeur rare ; 2 à 3 % des pleurésies malignes

Réf : Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma. Br J Ind Med 1960;17:260-71

EPIDEMIOLOGIE
Amiante : fibre minérale naturelle.
2 familles : serpentines (chrysotile, la plus commercialisée) ; amphiboles.
Période de latence de 15 à 30 ans après l'exposition ; elle pourrait être plus longue (médiane : 45 ans) et augmenter avec le temps (Marinaccio, 2007).
Incidence croissante pendant les 30 dernières années (accroissement lié à l'utilisation industrielle de l'amiante) avec un pic attendu vers 2020.
85 % des mésothéliomes imputables à l'amiante.
Autres causes possibles : exposition environnementale (Anatolie, Turquie) ; radiations ionisantes (thorotrast : produit de contraste radiologique) ; blessures thoraciques.
Aucun lien avec le tabagisme.

Réf : Bourdes V, Boffetta P, Pisani P. Environmental exposure to asbestos and risk of pleural mesothelioma: review and meta-analysis. Eur J Epidemiol 2000;16:411-7 Marinaccio A, Binazzi A, Cauzillo G et al. Analysis of latency time and its determinants in asbestos related malignant mesothelioma cases of the italian register. Eur J Cancer 2007;43:2722-8

PATHOGENESE
4 mécanismes évoqués :
irritation de la plèvre par les fibres  cycle lésion, réparation, inflammation plaques ou cancer
interaction entre les fibres et le cycle mitotique
radicaux libres toxiques de l'oxygène
augmentation de la réponse proto-oncogène dans les cellules mésothéliales
pas de rôle démontré du virus SV40 (virus potentiellement oncogénique par blocage des gènes suppresseurs de tumeur)

ANATOMO-PATHOLOGIE
Développement d'abord sur le feuillet pariétal de la plèvre
Pas de démonstration que les plaques pleurales soient liées à un risque plus élevé de mésothéliome.
Forme épithélioïde prédominante ; formes mixtes et sarcomatoïdes plus rares.
Marquage immuno-histochimique pour distinguer : mésothéliome épithélioïde et adénocarcinome : marqueurs associés au mésothéliome : calrétinine, podoplanine, WT1, cytokératine 5/6.
Distinction mésothéliome sarcomatoïde et sarcome ou carcinome sarcomatoïde, très difficile.
Tentatives de dépistage par dosage de mésothéline circulante : peu concluantes.

CLINIQUE
> 50 ans		Début insidieux avec épanchement pleural banal, généralement minime
		4 hommes/1 femme
		Douleur thoracique progressivement  croissante (60 %) Dyspnée (60 %) Toux Pleurésie (rapidement enkystée)			Exposition au risque
		Progression locale thoracique (paroi ; ganglions thoraciques ; péricarde, poumon controlatéral), péritonéale (douleur, ascite, occlusion) ; mais 50 % de métastases infra-cliniques à l'autopsie
		Signes généraux (amaigrissement, asthénie) < 30 % au diagnostic
Examen		séméiologie d'épanchement pleural éventuellement signes d'envahissement local
DIAGNOSTIC
positif		essentiel   EXPLORATION DE LA PLÈVRE
différentiel		adénocarcinome pleural
Ponction
Aspect, quantité		séro-hématique, hémorragique
Chimie		acide hyaluronique peu spécifique
Cytologie		faible sensibilité diagnostic différentiel : cellules mésothéliales ; extension pleurale d'un cancer broncho-pulmonaire
BIOPSIE PLEURALE		aveugle ; petits fragments souvent insuffisants à une étude diagnostique complète thoracoscopie (risque : cancérisation du trajet)
3 types histologiques épithélioïde : le plus fréquent ; diagnostic différentiel : métastase d'adénocarcinome sarcomateux (fibreux) mixte Marquage immuno-histo-chimique
BIOLOGIE
hémogramme, ionogramme, clairance de la créatinnine, bilan hépatique (transaminases, gGT, bilirubine), TP, TCA
autres examens fonction de l'âge, de l'état clinique, des co-morbidités
aucun dosage de marqueur biologique n'a d'indications dans le mésothéliome
IMAGERIE
Méthodes		Radiographie thoracique Tomodensitométrie (après évacuation du liquide pleural)
Signes		directs	Pleurésie, épaississement pleural nodulaire, rétraction d'un hémithorax
		associés	Plaques pleurales calcifiées (marqueurs d'exposition à l'amiante)
Autres méthodes		IRM	permettent de mieux évaluer l'extension de la tumeur et l'envahissement de la paroi thoracique surtout en cas de radiothérapie voire d'exceptionnelle chirurgie d'exérèse
		PET-Scan
Le PET scan est inutilisable après talcage pleural qui augmente la captation de la FDG. Il pourrait être utile dans l'évaluation de la réponse tumorale ; il existe une association entre une réponse métaboloique précoce et le temps jusqu'à progression (Francis, 2007).
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE LAVAGE BRONCHIOLO-ALVEOLAIRE corps asbestosiques
CLASSIFICATION TNM - IMIG
BIOLOGIE	Peu spécifique
	Serum mesothelin-related protein (SMRP) : sensibilité : 84 % ; spécificité/autres maladies pleurales ou cancers broncho-pulmonaires sans contact avec l'amiante : 100 % ; spécificité/sujets exposés à l'amiante : 80 % acide hyaluronique, CA 125, CA 15-3 osteopontine mésothéline dans l'épanchement et dans le sérum : peut être un outil de diagnostic différentiel (Creaney, 2007 ; Pass, 2005) et de détection précoce de mésothéliome dans le suivi des sujets à risque (Grigoriou, 2007)
EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE
Syndrome restrictif
EVOLUTION
longue latence : environ 20 ans constamment défavorable en 9 à 12 mois après le diagnostic
La prise en charge doit être pluridisciplinaire. La stratégie thérapeutique doit être définie en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Le malade doit bénéficier du dispositif d'annonce.
PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE
enquête professionnelle : imputabilité réparation : Tableau n°30
demande d'indemnisation auprès du Fonds d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante (FIVA)
droit à bénéficier d'une cessation anticipée d'activité
TRAITEMENT
CONFORT	traitement de la dyspnée, de la douleur talcage pleural en cas d'épanchement récidivant et symptomatique
Chirurgie	exceptionnellement possible (patients jeunes, forme limitée) il est difficile de dire aujourd'hui si la pneumonectomie extra-pleurale améliore la survie et les symptômes (Maziak, 2005)
Radiothérapie	systématique du trajet de thoracoscopie (Boutin, 1995), discutée (Ung, 2006 ; O'Rourke, 2007) mais a priori d'autant plus nécessaire que la taille de la perforation pleurale est importante : thoracoscopie vs ponction pleurale (Agarwal, 2006) effet antalgique sur une lésion localisée pourrait réduire la récidive locale après pneumonectomie extra-pleurale, mais la radiothérapie hémi-thoracique a des effets secondaires importants
Chimiothérapie	peu d'efficacité démontrée actuellement première ligne : combinaisons incluant un sel de platine de préférence : cisplatine, pemetrexed (anti-folique) (Vogelzang, 2003) ; mais aussi : cisplatine, vinorelbine (Sorensen, 2008) seconde ligne : encore à définir après un échec de cisplatine-pemetrexed choix raisonnable : vinorelbine
Approches combinées	dans certains centres très spécialisés essais de phase II en cours associant une chimiothérapie néo-adjuvante, une chirurgie avec ou sans radiothérapie
Nouvelles approches	interféron g, IL2 (intra pleural ou systémique) : quelques réponses dans les formes précoces interféron a systémique ; GM-CSF local : rares réponses gefitinib, erlotinib : pas d'efficacité vatalanib, sorafenib, sutinib : quelques signes d'efficacité bevacizumab : pas d'effet sur la survie thalidomide : essais de phase III en cours anticorps chimérique anti-mésothéline : essai en cours
Thérapie génique	en développement
SUIVI
En l’absence totale de donnée pour le mésothéliome pleural, on appliquera le protocole des cancers bronchiques.

Réf : Agarwal PP, Seely JM, Matzinger FR, MacRae RM, Peterson RA, Maziak DE, Dennie CJ. Pleural mesothelioma: sensitivity and incidence of needle track seeding after Image-guided biopsy versus surgical biopsy. Radiology 2006;241:589-94 Berghmans T, Paesmans M, Lalami Y, Louviaux I, Luce S, Mascaux C, Meert AP, Sculier JP. Activity of chemotherapy and immunotherapy on malignant mesothelioma: a systematic review of the literature with meta-analysis. Lung Cancer 2002;38:111-21 Boutin C, Nussbaum E, Monnet I et al. Intrapleural treatment with recombinant gamma-interferon in early stage malignant pleural mesothelioma. Cancer 1994;74:2460-7 Boutin C, Rey F, Viallat JR. Prevention of malignant seeding after invasive diagnostic procedures in patients with pleural mesothelioma. A randomized trial of local radiotherapy. Chest 1995;108:754-8 British Thoracic Society. BTS statement on malignant mesothelioma in the UK, 2007. Thorax 2007, 62, supp II Byrne MJ, Davidson JA, Musk AW, Dewar J, van Hazel G, Buck M, de Klerk NH, Robinson BWS. Cisplatin and gemcitabine treatment for malignant mesothelioma: a phase II study. J Clin Oncol 1999;17:25-30 Creaney J, Yeoman D, Naumoff LK, Hof M, Segal A et al. Soluble mesothelin in effusions: a useful tool for the diagnosis of malignant mesothelioma. Thorax 2007;62:569-76 Francis RJ, Byrne MJ, van der Schaaf AA, Boucek JA, Nowak AK, Phillips M, Price R, Patrikeos AP, Musk AW, Millward MJ. Early prediction of response to chemotherapy and survival in malignant pleural mesothelioma using a novel semiautomated 3-dimensional volume-based analysis of serial 18F-FDG PET scans. J Nucl Med 2007;48:1449-58 Grigoriou BD, Scherpereel A, Devos P, Chahine B, Letourneux M et al. Utility of osteopontin and serum mesothelin in malignant pleural mesothelioma diagnosis and prognosis assessment. Clin Cancer Res 2007;13:2928-35 Marinaccio A, Binazzi A, Cauzillo G, Cavone D, Zotti RD et al; Italian Mesothelioma Register (ReNaM) Working Group. Analysis of latency time and its determinants in asbestos related malignant mesothelioma cases of the Italian register. Eur J Cancer 2007;43:2722-8 Maziak DE, Gagliardi A, Haynes AE, Mackay JA, Evans WK; Cancer Care Ontario Program in Evidence-based Care Lung Cancer Disease Site Group. Surgical management of malignant pleural mesothelioma: a systematic review and evidence summary. Lung Cancer 2005;48:157-69 O'Rourke N, Garcia JC, Paul J, Lawless C, McMenemin R, Hill J. A randomised controlled trial of intervention site radiotherapy in malignant pleural mesothelioma. Radiother Oncol. 2007;84:18-22 Parker C, Neville E. Lung cancer - 8: Management of malignant mesothelioma. Thorax 2003;58:809-13 Pass HI, Lott D, Lonardo F, Harbut M, Liu Z, Tang N, Carbone M, Webb C, Wali A. Asbestos exposure, pleural mesothelioma, and serum osteopontin levels. N Eng J Med 2005;353:1564-73 Robinson BWS, Bowman R, Christmas T, Musk AW, Manning LS. Immunotherapy for malignant mesothelioma: use of interleukin-2 and interferon alpha. Interferons Cytokines 1991;18:5-7  Robinson BWS, Musk AW, Lake RA. Advances in malignant mesothelioma. N Eng J Med  2005;353:1591-603 Robinson BWS, Lake RA. Malignant mesothelioma. Lancet 2005;366:397-408 Sørensen JB, Frank H, Palshof T. Cisplatin and vinorelbine first-line chemotherapy in non-resectable malignant pleural mesothelioma. Br J Cancer 2008;99:44-50 Tomek S, Manegold C. Chemotherapy for malignant pleural mesothelioma. Curr Opin Oncol 2003;15:148-56 Ung YC, Yu E, Falkson C, Haynes AE, Stys-Norman D, Evans WK; Lung Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-based Care. The role of radiation therapy in malignant pleural mesothelioma: a systematic review. Radiother Oncol 2006;80:13-8 van Meerbeeck JP, Baas P, Debruyne C, Groen HJ, Manegold C, Ardizzoni A, Gridelli C, van Marck EA, Lentz MA, Giaccone G and the EORTC (Lung Cancer Cooperative Group). A phase II study of gemcitabine in patients with malignant pleural mesothelioma. Cancer 1999;85:2577-82 Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, Denham C, Kaukel E, Ruffie P, Gatzemeier U, Boyer M, Manegold C, Niyikiza C, Paoletti P. Phase III study of Pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003;14:2636-44 Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma. Br J Ind Med 1960;17:260-71

A consulter : Maladies respiratoires liées à l'amiante

A lire

- Le mésothéliome
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Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.

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