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Embolie pulmonaire
Fibrinolyse

Créé le 02/12/2002 Auteur : C. Jais-Durrieu (Mis à jour le 26/04/2004)
     
     

Mode d'action et effets physiopathologiques

Les fibrinolytiques sont tous des activateurs du plasminogène et induisent la formation de plasmine qui va détruire la fibrine du thrombus intravasculaire pulmonaire.

Il se produit ainsi une désobstruction artérielle pulmonaire plus rapide qu'avec les héparines ce qui permet surtout une amélioration hémodynamique franche et précoce : diminution des résistances pulmonaires totales dans les premières heures qui suivent le début du traitement (- 30 % dans les 12 premières heures). 
Par contre, à 7 jours, la désobstruction artérielle est comparable que le patient ait initialement reçu une fibrinolyse ou pas. 
En terme de mortalité, les bénéfices du traitement thrombolytique n'ont jamais été formellement démontrés.

Les effets secondaires et les risques

Essentiellement hémorragiques
deux fois plus d'hémorragies graves sous fibrinolytiques (environ 15 %, versus 7 à 8 % sous héparine) 
la moitié de ces complications est liée aux examens invasifs, à visée diagnostique (angiographie pulmonaire surtout), examens qui ne sont quasiment plus utilisés actuellement
risque de saignement intracérébral dramatique, qui est incompressible et bien connu depuis les méga-essais concernant l'infarctus du myocarde ; ce risque se situe entre 0,5 et 2 %, suivant le thrombolytique utilisé et l'âge du patient dans l'étude GUSTO (8)

Les indications actuelles

Elles sont variables suivant les auteurs et restent encore controversées
Seule indication actuellement universellement acceptée : embolie pulmonaire massive, mal tolérée hémodynamiquement c'est-à-dire en état de choc, forme clinique très rarement rencontrée
Pour certains il faut discuter l'indication chez les patients présentant une embolie pulmonaire massive bien tolérée cliniquement mais avec des signes échocardiographiques de mauvaise tolérance : dilatation du ventricule droit avec surtout hypokinésie. C'est souligner l'intérêt de l'échocardiographie dans la prise en charge d'une embolie pulmonaire avec obstruction artérielle massive.

Les contre-indications

Ce sont :
HTA mal contrôlée
ulcère gastro-duodénal évolutif
ATCD AVC, trauma cérébral, NCH
trouble coagulation :  TP < 40%
    plaquettes < 100 000
ponction récente : IM, PBF ...
chirurgie récente < 3 sem
pour la streptokinase (SK) : ATCD de traitement antérieur par la SK (risque de choc anaphylactique)

Les protocoles de thrombolyse 

rtPA (ACTILYSE®)
  c'est le protocole de référence, le plus souvent utilisé actuellement et le plus rapidement efficace :
  10 mg en bolus IVD puis 90 mg en perfusion sur 2 h
  héparine reprise dès la fin de la cure, dès que TCa < 3 fois le témoin
  Il existe d'autres protocoles classiques, un peu moins rapidement efficaces.
  
STREPTOKINASE (SK) :
  250 000 U perfusion sur 20 min puis 100 000 U/h pendant 24 h
  héparine reprise après la cure TCa < 3 fois le témoin
  
UROKINASE :
  Technique du bolus de DICKIE et PETITPRETZ
  15 000 U/kg en bolus IV de 10 min
Réf :
(1) Embolie pulmonaire. Arch. Mal coeur et vaisseaux 1995;88, Suppl.:1685-1799
(2) Mercat A, Meyer G. Embolie pulmonaire grave. Richard C., Vincent JL eds. Insuffisance circulatoire aiguë Arnette Paris 1994, 313-29
(3) Diehl JL et al. Traitement des embolies pulmonaires. STV 1993;5:481-9
(4) UPET Circulation 73 suppl. II 1-108
(5) Ly B et al. A controlled trial of streptokinase and heparin in the treatment of major pulmonary embolism
(6) Tributt DA et al. Comparison by controlled clinical trial of streptokinase and heparin in treatment of life threatening pulmonary embolism
(7) Stein PD et coll. Risks for major bleeding from thrombolytic therapy in patients with acute pulmonary embolism. Ann Intern Med 1994;121:313-7
(8) Goldhaber SZ et al.  Recombinant tissue-type plasminogen activator versus a novel dosing regimen of urokinase in acute pulmonary embolism. JACC 1992;20:24-34
(9) Torbicki A et al. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21:1301-36
(10) Konstantinides S et al. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143-50

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