Embolie pulmonaire
Fibrinolyse |
| Créé le 02/12/2002 |
Auteur : C. Jais-Durrieu |
(Mis à jour le 26/04/2004) |
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Mode d'action et effets physiopathologiques
Les fibrinolytiques sont tous des activateurs du plasminogène et induisent
la formation de plasmine qui va détruire la fibrine du thrombus intravasculaire
pulmonaire.
Il se produit ainsi une désobstruction artérielle pulmonaire
plus rapide
qu'avec les héparines ce qui permet surtout une amélioration hémodynamique
franche et précoce : diminution des résistances pulmonaires totales dans les
premières heures qui suivent le début du traitement (- 30% dans les 12
premières heures).
Par contre, à 7 jours, la désobstruction artérielle est
comparable que le patient ait initialement reçu une fibrinolyse ou pas.
En
terme de mortalité, les bénéfices du traitement thrombolytique n'ont jamais
été formellement démontrés.
Les effets secondaires et les risques
Essentiellement hémorragiques
 deux
fois plus d'hémorragies graves sous fibrinolytiques (environ 15%,
versus 7 à 8% sous héparine)
la moitié de ces complications est liée aux
examens invasifs, à visée diagnostic (angiographie pulmonaire surtout),
examens qui ne sont quasiment plus utilisés actuellement
risque
de saignement intracérébral dramatique, qui est incompressible et bien connu
depuis les méga-essais concernant l'infarctus du myocarde ; ce risque se situe
entre 0,5 et 2%, suivant le thrombolytique utilisé et l'âge du patient dans
l'étude GUSTO (8)
Les indications actuelles
Elles sont variables suivant les auteurs et restent encore
controversées
Seule indication actuellement universellement acceptée
: embolie pulmonaire massive, mal tolérée
hémodynamiquement c'est-à-dire en état de choc, forme
clinique très rarement rencontrée
Pour certains il faut discuter l'indication
chez les patients présentant une embolie pulmonaire massive bien tolérée
cliniquement mais avec des signes échocardiographiques de mauvaise
tolérance : dilatation du ventricule droit avec surtout hypokinésie.
C'est souligner l'intérêt de l'échocardiographie dans la prise en
charge d'une embolie pulmonaire avec obstruction artérielle massive.
Les contre-indications
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Ce sont :
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HTA mal contrôlée
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ulcère gastro-duodénal évolutif
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ATCD AVC, trauma cérébral, NCH
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trouble coagulation :
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TP < 40%
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plaquettes < 100 000
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ponction récente : IM, PBF ...
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chirurgie récente < 3 sem
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pour la streptokinase (SK) : ATCD de traitement antérieur par la SK (risque de choc
anaphylactique)
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Les protocoles de thrombolyse
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rtPA
(ACTILYSE®)
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c'est le
protocole de référence,
le plus souvent utilisé actuellement et le plus rapidement efficace :
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10 mg en bolus IVD puis 90 mg en perfusion sur 2 h
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héparine reprise dès la fin de la cure, dès que
TCa < 3 fois le
témoin
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Il existe d'autres protocoles classiques, un peu moins rapidement efficaces.
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STREPTOKINASE (SK) :
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250 000 U perfusion sur 20 min puis 100 000 U/h pendant 24 h
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héparine reprise après la cure TCa < 3 fois le témoin
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UROKINASE :
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Technique du bolus de DICKIE et PETITPRETZ
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15 000 U/kg en bolus IV de 10 min
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Réf :
(1) Embolie pulmonaire. Arch. Mal
coeur et vaisseaux
1995;88, Suppl.:1685-1799
(2) Mercat A, Meyer G. Embolie pulmonaire grave. Richard C., Vincent JL eds.
Insuffisance circulatoire aiguë Arnette Paris 1994, 313-29
(3) Diehl JL et al. Traitement des embolies pulmonaires. STV 1993;5:481-9
(4) UPET Circulation 73 suppl. II 1-108
(5) Ly B et al. A controlled trial of streptokinase and heparin in the
treatment of major pulmonary embolism
(6) Tributt DA et al. Comparison by controlled clinical trial of
streptokinase and heparin in treatment of life threatening pulmonary embolism
(7) Stein PD et coll. Risks for major bleeding from thrombolytic therapy in
patients with acute pulmonary embolism. Ann Intern Med 1994;121:313-7
(8) Goldhaber SZ et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator versus
a novel dosing regimen of urokinase in acute pulmonary embolism. JACC 1992;20:24-34
(9) Torbicki A et al. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and
management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21:1301-36
(10) Konstantinides S et al. Heparin plus alteplase compared with heparin
alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143-50 |
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