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Embolie pulmonaire
Clinique

Créé le 21/10/2011 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 21/10/2011)
     
     

Embolie pulmonaire : clinique probabilité clinique

Fréquence des symptômes et signes cliniques dans l'embolie pulmonaire (données de l'étude PIOPED)

 

Patients*

Patients sans ATCD cardio-pulmonaires

 

EP confirmée
(n = 260)
(%)

EP confirmée
(n = 117)
(%)

EP non confirmée
(n = 248)
(%)

Symptômes

     

Dyspnée

79

73

72

Douleur pleurale

58

66

59

Toux

40

37

36

Œdème des MI

30

28

22

Douleur des MI

27

26

24

Hémoptysie

16

13

8

       

Signes

     

Râles

59

51

40**

Tachycardie

28

30

24

Galop

27

24

14**

Éclat de B2

21

23

13

TVP

15

11

11

EP : embolie pulmonaire ; ATCD : antécédents ; MI : membres inférieurs
* Patients avec ou sans antécédents cardio-pulmonaires
** p < 0.05

Les erreurs diagnostiques sont aussi fréquentes par excès que par défaut et ce diagnostic, à part les cas caricaturaux, est très difficile.
Dans l'étude PIOPED, aucun des signes cliniques ou complémentaires (biologie, imagerie, ECG) ne permettait, seul ou associé, d'affirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire même chez les malades sans antécédent cardio-respiratoire
.

L'EP doit être soupçonnée devant toute aggravation de dyspnée, douleur thoracique ou hypotension durable sans autre cause évidente  nécessité d'établir une probabilité clinique (scores).
Ces scores ont été définis à partir de populations "ambulatoires" ; leur utilisation doit donc être prudente chez des patients hospitalisés.

Au total : Caractéristiques cliniques compatibles avec une embolie pulmonaire
Dyspnée et/ou tachypnée ± douleur pleurale et/ou hémoptysie et 2 autres facteurs
    a) absence d'une autre explication clinique raisonnable
    b) présence d'un facteur de risque majeur

Si 
   
a + b présents : forte probabilité
   
a ou b présent : probabilité intermédiaire
   
a et b absents : probabilité faible

Ces symptômes et signes sont utiles au diagnostic d'autant plus qu'ils sont groupés et apparaissent dans un contexte de stase veineuse (chirurgie, accouchement, immobilisation, phlébite, trouble de la coagulation...).

95 % des patients atteints d'embolie pulmonaire se présentent selon l'un des 3 tableaux suivants
infarctus pulmonaire : 65 % des patients sans antécédent cardio-pulmonaire
dyspnée isolée : 22 %
cœur pulmonaire aigu : 8 %

Fréquence des symptômes et signes cliniques suivant la présentation clinique dans l'embolie pulmonaire

Infarctus pulmonaire
(n = 119)
(%)

Dyspnée isolée
(n = 31)
(%)

Symptômes

   

Dyspnée

72

100

Douleur pleurale

97

0

Toux

44

35

Œdème des MI

28

39

Douleur des MI

25

32

Hémoptysie

21

0

     

Signes

   

Tachypnée

71

65

Râles

56*

19

Tachycardie

24**

45

Éclat de B2

27

32

TVP

9

10

MI : membres inférieurs ; TVP : thrombose veineuse profonde
* p < 0.02
** p < 0.001

On peut aussi distinguer
Embolie massive : dyspnée, cyanose, collapsus, choc
Embolie de moyenne importance : douleur, hémoptysie, dyspnée, épanchement pleural
Embolie peu importante mais répétée : dyspnée progressive, malaises, fébricule

Score pronostique (mortalité à 30 jours et complications) suivant la présentation clinique dans l'embolie pulmonaire

Au total
L'embolie pulmonaire a de nombreuses présentations cliniques ; la sévérité des symptômes n'est pas toujours corrélée à l'importance de l'EP.
Une suspicion clinique raisonnable est nécessaire pour éviter de passer à coté du diagnostic.
Les tests de première ligne (ECG, RT, Gds) permettent d'évaluer la probabilité d'embolie pulmonaire et l'état général du patient.

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