Embolie pulmonaire
Recommandations de la British Thoracic Society

Clinique
Devant tout patient avec une suspicion d'embolie pulmonaire (EP), la probabilité clinique doit être évaluée et documentée (C)
Une explication clinique alternative doit toujours être envisagée et recherchée quand l'EP est exclue (C)

D-dimeres
Une mesure des D-dimeres doit toujours être envisagée après l'évaluation de la probabilité clinique (B)
Il n'y a pas lieu de mesurer les D-dimeres chez les patients ayant une forte probabilité clinique de EP (B)
Une mesure de D-dimeres négative exclut EP chez les patients ayant une probabilité basse ou intermédiaire ; ces patients ne nécessitent pas d'imagerie à la recherche de thrombo-phlébite (B)

Imagerie
L'angio-scanner est aujourd'hui l'examen de référence pour les EP non massives (B)
Les patients qui ont un angio-scanner de bonne qualité négatif ne nécessitent ni davantage d'investigations ni traitement pour leur EP (A)
La scintigraphie pulmonaire peut être considérée comme un examen de première intention si
    -on peut la réaliser facilement sur le site
    -la radiographie thoracique est normale
    -il n'y a pas de co-morbidité cardio-pulmonaire significative
    -sa méthode a été standardisée
    -un résultat non concluant est toujours suivi d'investigations complémentaires (B)
Quand la scintigraphie pulmonaire est normale, EP peut être exclue (B) mais une minorité significative de fortes probabilités sont des faux positifs (B)
Chez les patients avec thrombose veineuse périphérique clinique concomitante, le Doppler des membres inférieurs est un examen de première intention souvent suffisant pour confirmer la thrombo-embolie (B)
On ne peut pas s'appuyer sur un seul Doppler veineux des membres inférieurs normal pour exclure une thrombose périphérique infra-clinique (B)  

Embolie pulmonaire massive
Angio-scanner ou échocardiographie diagnostiquent de façon fiable l'EP massive clinique (B)
La thombolyse est le traitement de première ligne de l'EP massive (B) et peut être instituée sur une base clinique seule si l'arrêt cardiaque est imminent (B) ; un bolus de 50mg d'alteplase est recommandé (C)
Une approche invasive (fragmentation du thrombus ; insertion de filtre) peut être envisagée quand les moyens et l'expérience sont immédiatement présents (C)

Traitement
La thrombolyse ne doit pas être le traitement de première ligne d'une EP non-massive (B)
L'héparine doit être prescrite aux patients avec probabilité clinique intermédiaire ou forte, avant l'imagerie (C)
L'héparine non fractionnée doit être envisagée 
    -en premier bolus
    -dans l'EP massive
    -quand une réversibilité rapide peut être nécessaire (C)
Sinon les héparines de bas poids moléculaire doivent être considérées comme préférables à l'héparine non fractionnée, leur efficacité est équivalente, leur tolérance et leur facilité d'emploi est meilleure (A)
Les anti-coagulants oraux ne devraient être débutés qu'après confirmation de la thrombo-embolie (C)
On doit rechercher un INR entre 2 et 3 ; quand il est atteint, l'héparine peut être arrêtée (A)
La durée standard d'un traitement anti-coagulant est de : 4-6 semaines pour des facteurs de risque temporaires ; 3 mois pour un premier accident idiopathique ; au moins 6 mois dans les autres cas. Le risque de saignement doit être comparé à celui d'une récidive (C)

Autres
L'imagerie doit être réalisée dans l'heure pour une EP massive et idéalement dans les 24h pour une EP non massive (C)
La recherche d'une thrombophilie doit être faite chez les patients âgés de moins de 50 ans avec EP récidivante ou chez ceux avec une histoire familiale de maladie thrombo-embolique prouvée (C)
La recherche d'un cancer occulte n'est indiquée que pour les maladies thrombo-emboliques idiopathiques, quand il est suspecté cliniquement, sur la radiographie thoracique ou sur les examens sanguins de routine (C)