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Embolie pulmonaire
Traitement

Créé le 21/10/2011 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 21/10/2011)
     
     

A/ Suspicion/confirmation : URGENCE : risque vital immédiat 

1/ Evaluer le risque : Situation hémodynamique ?
stable, risque faible
: anticoagulation seule
instable, risque élevé :
   thrombolyse
   embolectomie chirurgicale ou par radiologie interventionnelle (cathéter) en cas de contre-indications à la fibrinolyse (accident vasculaire cérébral récent ou suspecté, traumatisme cranien ou neuro-chirurgie dans les 2 derniers mois, hémorragie interne majeure dans les 6 derniers mois, HTA non contrôlée, coagulopathie, chirurgie majeure dans les 10 derniers jours, grossesse, anévrysme de l'aorte, rétinopathie hémoragique)

Mesures 
scores : probabilité clinique ; pronostic
examens complémentaires : échocardiographie ; troponine/BNP élevés 

2/ Traiter
   a. pendant l'épisode aigu
Objectif : anticoagulation rapide et efficace
Hospitalisation
Oxygénothérapie adaptée
Traitement anti-coagulant : débuté dès la suspicion du diagnostic

  Héparine non fractionnée
  Héparines de bas poids moléculaire, fondaparinux : recommandés dans les embolies non massives
L'alitement systématique n'est pas recommandé
Mobilisation précoce (lever) recommandée dès qu'elle est possible

Contention veineuse
Si embolie pulmonaire massive (avec instabilité hémodynamique : hypotension, signes de choc), soins intensifs et 
   ajouter
      support hémodynamique : macro-molécules (500 mL) + inotropes positifs intra-veineux si persistance du choc malgré l'expansion volémique (dobutamine) ;
      fibrinolyse : impératif en cas de choc (PA systolique < 90 mmHg ; marbrures, refroidissement des extrémités, troubles de la conscience) ; désobstruction artérielle pulmonaire plus rapide  
    envisager : embolectomie sous circulation extra-corporelle

Fonction rénale : clairance de la créatinine
< 30 mL/min : contre-indication : enoxaparine (lovenoxâ), fondaparinux (arixtraâ) ; HNF possibles 

    b. en phase post-critique
Le traitement anticoagulant oral (anti vitamine K) doit être initié très tôt (dès le premier jour)
Le traitement héparinique peut être arrêté à 5 jours si l'INR a atteint le taux de 2 à 3 pendant 2 jours consécutifs
Contention élastique 24h/24
Mobilisation précoce recommandée
La durée de séjour optimale n'est pas connue mais il semble qu'une durée de séjour très courte (4 jours ou moins) s'accompagne d'une mortalité à 30 jours plus élevée (Aujesky, 2008)

Facteurs pronostiques à 30 jours : état mental altéré (désorientation, stupeur, coma) ; choc à l’admission ; cancer ; BNP élevé ; ratio de diamètre ventricule droit/ventricule gauche élevé (Sanchez, 2010)

   c. au long cours
Antivitamines K ; INR 2/semaine le premier mois ; 1 à 2/mois ensuite
Contention élastique pour limiter le risque de maladie thrombo-embolique (le jour)

Les patients victimes d'un premier épisode d'embolie pulmonaire doivent être traités
   si facteur de risque réversible 3 mois
   si facteur de risque réversible + thrombophilie majeure (mutation sur le gène de la prothrombine, déficit en AT III, protéine C, S, facteur V de Leyden) ; hyperhomocystéinémie 6-12 mois
   si facteur de risque réversible + syndrome post-phlébitique sévère et séquelles morphologiques échographiques 6 mois
   si TVP idiopathique 6-12 mois
   si TVP idiopathique + syndrome post-phlébitique sévère et séquelles morphologiques échographiques 12-24 mois
   si TVP idiopathique + thrombophilie majeure (mutation sur le gène de la prothrombine, déficit en AT III, protéine C, S, facteur V de Leyden) ; hyperhomocystéinémie  12-24 mois voire illimité
   si TVP récidivant ou un facteur de risque permanent (cancer : HBPM jusqu'à rémission ; Ac antiphospholipides)        ≥ 12 mois, quelquefois définitivement.
Les indications du traitement au long cours ne sont pas clairement établies (rapport bénéfice/risque en débat) ; un traitement anti-coagulant à faible dose semble donner de bons résultats (Ridker, 2003).
On ne sait pas jusqu'à quel point le traitement anti-coagulant modifie l'histoire naturelle de la maladie thrombo-embolique.
Les récidives thrombo-emboliques sont 2,6 fois plus fréquentes (IC 95 % : 2,19-3,14) dans les 2 premiers mois suivant l'arrêt de l'anticoagulation que plus tard ; elles sont aussi plus fréquentes dans les traitements courts (< 3 mois) que dans les traitements longs (> 6 mois).
Les filtres veineux : prévention de l'embolie pulmonaire chez des patients avec
   contre-indication absolue des anticoagulants
   TVP récidivantes malgré une anticoagulation adaptée
   complications des anticoagulants obligeant à l'arrêt du traitement
Ils réduisent l'incidence des embolies pulmonaires mais augmentent les thromboses veineuses profondes et n'augmentent pas la survie globale.
En cas d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique
   endartériectomie
   Bosentan possible

Bilan étiologique au décours d'un premier épisode d'embolie pulmonaire
On pourra rechercher 
   les facteurs précédents
 
   les facteurs de risque
Rechercher des anomalies de la coagulation chez les patients comme chez les proches n'a pas fait la preuve de son utilité ; cependant, il est possible que certains troubles de la coagulation, favorisant la thrombose, soient à l'origine de pneumopathies interstitielles dites idiopathiques (Juul, 2005 ; Sode, 2010) 

Cas particuliers  
Hypertension artérielle pulmonaire sur maladie thrombo-embolique
Embolie pulmonaire chez la femme enceinte
Maladie thrombo-embolique veineuse et cancer bronchique
Embolie pulmonaire sous-segmentaire isolée : 3 situations méritent traitement
   faible réserve cardio-pulmonaire
   thrombose veineuse profonde simultanée
   récidive éventuellement due à une thrombophilie pour prévenir une HTAP
Dans les autres cas il n'existe pas de consensus sur la prise en charge
EP de découverte fortuite : appliquer les mêmes règles que pour des patients comparables ayant une EP symptomatique

B/ Prophylaxie

En fonction des facteurs de risque
SC, HBPM, fondaparinux (Dentali, 2007 ; Mismetti, 2000)
Fonction rénale : clairance de la créatinine
< 20 mL/min : contre-indication fondaparinux ; enoxaparine et HNF possibles
Bas de contention (Amarigi, 2000)
En savoir plus...

Pronostic

Embolie 
   massive : mauvais ; 20-40 % de survie
  
moyenne : bon
  
petite : bon mais risque de développer une HTAP
Le risque de mortalité est surtout lié à l'erreur diagnostique ; il existe des scores permettant de distinguer les patients à risque de mortalité faible (Aujesky, 2007)
   Penser à l'embolie pulmonaire c'est adopter le diagnostic et donner des anticoagulants, jusqu'à preuve du contraire.

Recommandations de la British Thoracic Society

Réf :
Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD001484
Aujesky D, Perrier A, Roy PM, Stone RA, Cornuz J, Meyer G, Obrosky DS, Fine MJ. Validation of a clinical prognostic model to identify low-risk patients with pulmonary embolism. J Intern Med 2007;261:597-604
Aujesky D, Stone RA, Kim S, Crock EJ, Fine MJ. Lenght of hospital stay and postdischarge mortality in patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2008;168:706-12
Couturaud F. Durée oprimale du traitement anticoagulant au décours d'une embolie pulmonaire. Rev Mal Respir 2011;28:1265-77
Dentali F, Douketis JD, Gianni M, Lim W, Crowther MA. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med 2007;146:278-88
Juul K, Tybjaerg-Hansen A, Mortensen J, Lange P, Vestbo J, Nordestgaard BG. Factor V leiden homozygosity, dyspnea, and reduced pulmonary function. Arch Intern Med 2005;165:2032-6
Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Tardy B, Cucherat M, Buchmuller A, Juillard-Delsart D, Decousus H. Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractionated or low-molecular-weight heparins: a meta-analysis of randomised clinical trials. Thromb Haemost 2000;83:14-9
Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Eng J Med  2003;348:1425-34
Sanchez O, Trinquart L, Caille V, Couturaud F, Pacouret G, Meneveau N, Verschuren F, Roy PM, Parent F, Righini M, Perrier A, Lorut C, Tardy B, Benoit MO, Chatellier G, Meyer G. Prognostic factors for pulmonary embolism: the prep study, a prospective multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:168-73
Sode BF, Dahl M, Nielsen SF, Nordestgaard BG. Venous thromboembolism and risk of idiopathic interstitial pneumonia: a nationwide study. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:1085-92

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