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Embolie pulmonaire
Examens complémentaires

Créé le 21/10/2011 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 21/10/2011)
     
     

Radiographie thoracique 
normale dans 25 % des cas (Elliott, 2000)
sinon : atélectasie en bande ; épanchement pleural isolé ; ascension d'une coupole diaphragmatique ; opacité liée à l'infarctus pulmonaire (dyspnée brutale + RT normale = embolie ?) ; oligémie ; élargissement d'une artère pulmonaire

exclut d'autres diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax, fracture de cote

ECG
normal dans 20 % des cas
sinon : tachycardie sinusale ; coeur pulmonaire aigu (S1Q3 ; T négatif de V1 à V3 ; déviation axiale droite ; BBDt) ; fibrillation auriculaire

exclut : infarctus du myocarde, péricardite aiguë

Gaz du sang
normaux dans 12 à 26 % des cas
embolie 
  massive : hypoxémie sévère, hypocapnie, acidose
  moyenne : hypoxémie, hypocapnie, pH équilibré
  petite, répétitive : pO2 et pCO2 normaux ou abaissés, pH équilibré 

D-dimères 
valeur diagnostique : normaux (méthode ELISA) : valeur diagnostique prédictive négative : 98 %
Les D-dimères peuvent aussi être augmentés par les infections, les maladies inflammatoires, le cancer, la grossesse qui sont aussi des facteurs de risque de MTE.
Leur spécificité est réduite chez les malades hospitalisés et les sujets âgés.
Ils sont très utiles au diagnostic en cas de probabilité faible ou intermédiaire, inutiles lorsque la probabilité clinique est forte car ne permettant pas d'écarter avec sécurité le diagnostic.
valeur pronostique : Le risque de décès est plus élevé lorsqu'ils sont très élevés (> 4000 ng/mL) ; la valeur prédictive négative de mortalité précoce est de 99 % s'ils sont < 1500 ng/mL (Aujesky, 2006).

Marqueurs cardiaques
troponine : indicateur sensible de la souffrance myocardique ; retrouvée positive chez 10 à 50 % des malades avec EP
 
très forte valeur prédictive négative (97 à 100 %) de complication ou de décès en phase aiguë
 
faible valeur prédictive positive de complication ou de décès
 
l'élévation peut se faire après 6 à 12h ; il faut donc les répéter à H24 pour avoir une bonne évalution du risque.
peptide natriurétique B : marqueur de la distension des cellules myocardiques ; indicateur sensible de l'activation neuro-hormonale liée au trouble fonctionnel ventriculaire ; mauvaise capacité à prédire les complications et la mortalité en phase aiguë ; difficulté de définir un seuil séparant le résultat "positif" du "négatif".

Échographie Doppler des MI
forte valeur prédictive positive ; mais un écho-Doppler normal n'exclut pas l'embolie pulmonaire
patients symptomatiques suspects de thrombose veineuse profonde :
  TVP proximales (fémorales, poplités) : sensibilité = 97 % ; spécificité = 94 %
  TVP distales : si la spécificité reste bonne, la sensibilité est plus basse (70 %)

patients asymptomatiques suspects d'embolie pulmonaire :
  TVP proximale retrouvée à l'échographie (sensibilité = 60 % ; spécificité = 95 %) diagnostic d'embolie pulmonaire dretenu a priori traitement mis en place
  TVP distale retrouvée à l'échographie : risque de "surtraitement" rechercher l'embolie pulmonaire

devant une suspicion de TVP, il est souvent difficile de distinguer entre une TVP aiguë récente et les séquelles d'une TVP antérieure.

Échographie cardiaque
Diagnostic rapide de la gravité de l'embolie pulmonaire (permet d'évaluer la dilatation des cavités droites, l'HTAP, le thrombus)
exclut d'autres diagnostics : choc cardiogénique d'autre origine, dissection aortique

Scintigraphie ventilation/perfusion
3 méthodes sont utilisées actuellement
planaire
  forte valeur prédictive positive (96-100 %) si plus de 2 défects de perfusion sans défect de ventilation
  forte valeur prédictive négative (83-92 %) si absence de défects de perfusion (risque d'avoir une embolie : 0,2 %)
  peu utile chez le malade ayant des antécédents broncho-pulmonaires
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) ou tomographie d'émission mono-photonique ou tomoscintigraphie
SPECT-CT : association à un scanner thoracique sans injection de produit de contraste
Ces 2 dernières techniques permettent d'améliorer la spécificité des examens.

Angioscanner multibarrettes 
Examen de référence ; sensibilité et spécificité : environ 90 % ; valeur prédictive négative : 99 % ; plus efficace pour les atteintes des gros troncs (branches de l'artère pulmonaire, artères lobaires) que des segmentaires (visualisation du thrombus après injection) ; peu performant pour les embols distaux mais il est possible que la signification clinique de ces atteintes sous-segmentaires soit négligeable : l'arrêt d'une anticoagulation sur la base d'une angio-TDM normale ne permet d'observer qu'un faible taux de récidives, pas supérieur aux contrôles historiques avec phlébographie.
On réalise quelquefois des coupes tardives (2 à 4 min) permettant une phlébographie du pelvis et des membres inférieurs.

Angiographie pulmonaire
Gold standard, mais doit être réservée à des patients chez lesquels les autres méthodes ont laissé un doute.

Angiographie par IRM 
Utile en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 %) ou d'allergie sévère à l'iode.
Valeur prédictive positive : 91-98 % ; valeur prédictive négative : 85-97 %.

Angio-TDM synchronisée sur l'ECG
Utile aux urgences devant une douleur thoracique ou une dyspnée aiguë pour faire le diagnostic différentiel d'une atteinte coronarienne, d'une dissection aortique.

A part les D-dimères et la scintigraphie, un examen négatif ne permet pas d'éliminer le diagnostic.

Précision des tests diagnostics dans l'embolie pulmonaire

test sensibilité % spécificité %
D-dimère 90-99 40-60
Échographie 35 99
Scintigraphie V/P 98 90
Tomo-scintigraphie 96-99 91-98
Angioscanner 57-100 78-100
Angiographie 98 94-98


Le choix des tests diagnostiques dépend des moyens disponibles, de l'état du malade, de sa fonction rénale, de l'exposition aux radiations.

Cas particuliers
allergie aux produits iodés
  modérée : préparation par corticoïdes
  sévère : scintigraphie de ventilation-perfusion ; angio-TDM au gadolinium possible
insuffisance rénale
  écho-Doppler veineux
    positif traiter
    négatif scintigraphie de ventilation-perfusion
femmes en âge de procréer
  d-dimeres ; si d-dimères positifs : échographie du pelvis et des membres inférieurs puis angio-TDM multibarrettes ou scintigraphie de ventilation-perfusion
femmes enceintes
  d-dimeres ; si d-dimères positifs : écho-Doppler veineux puis scintigraphie de ventilation-perfusion ou angio-TDM multibarrettes

Stratégies diagnostiques
suspicion d'embolie pulmonaire non massive chez le malade ambulatoire
  malade hémodynamiquement stable
    probabilité clinique faible ou modérée d-dimeres    
       si négatives : stop
       si positives angio-TDM
    probabilité clinique forte angio-TDM
  malade hémodynamiquement instable
    probabilité clinique faible, d-dimères positifs angio-TDM
       si négatif : stop
       si positif : tronc principal, lobaire ou segmentaire traiter
                      sous-segmentaire traiter selon contexte
    probabilité clinique intermédiaire, d-dimères positifs angio-TDM
        si négatif : stop
        si positif traiter
    probabilité clinique forte angio-TDM
       si négatif : poursuivre les investigations (écho-Doppler des membres inférieurs, scintigraphie de ventilation-perfusion voire angiographie pulmonaire)
        si positif traiter

suspicion d'embolie pulmonaire non massive chez le malade hospitalisé
    La forte prévalence d'affections augmentant les D-dimères rend ce test inopérant angioscanner indiqué d'emblée

suspicion d'embolie pulmonaire massive
  diagnostics différentiels : choc cardiogénique, tamponnade, dissection aortique
  test le plus utile : échocardiographie, mais aussi la mesure des enzymes cardiaques et du BNP ; l'angio-TDM permet de visualiser le trouble fonctionnel du coeur droit et le degré d'obstruction vasculaire ; l'angio-TDM synchronisée sur l'ECG a, ici, sa place.

Réf :
Aujesky D, Roy PM, Meyer G et al. Pronostic value od D-dimer in patients with pulmonary embolism. Thromb Haemost 2006;96:478-82
Elliott CG et al. Chest radiographs in acute pulmonary embolism - Results from the international cooperative pulmonary embolism registry. Chest 2000;118:33-8

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