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Métastase cérébrale unique
et
Cancer bronchique primitif

Créé le 15/07/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 29/10/2006)
     
     

Métastase cérébrale  
prévalente (initiale)
: environ 10 %  
incidente : 20 %

Survie des KB avec métastase cérébrale : 3 à 6 mois.

5 types de traitements peuvent être envisagés sur la métastase cérébrale.

1/ Traitement symptomatique
Corticothérapie : amélioration substantielle chez 80 % des malades traités. 
Anti-convulsivants chez les malades avec crises épileptiques ou en période péri-opératoire.
Traitements hypertoniques (mannitol, glycérol) sont souvent une aide utile.

2/ Chimiothérapie
Ne franchit pas toujours dans de bonnes conditions d'efficacité la barrière hémo-méningée. 

3/ Radiothérapie
30Gy en 10 fractions sur l'ensemble de l'encéphale complétée d'une surimpression de 15Gy en 5 fractions sur la lésion 
40Gy en 20 fractions sur l'ensemble de l'encéphale complétée d'une surimpression de 20Gy en 10 fractions sur la lésion ; 
La radiothérapie doit souvent s'accompagner d'une corticothérapie. 
Médiane de survie : 12 mois avec récidive à l'origine du décès dans 50% des cas.

Effets secondaires immédiats, dus à l'œdème cérébral, peuvent se traduire par une aggravation de la symptomatologie, voire une somnolence ; ils justifient une corticothérapie d'accompagnement.

Séquelles radiques cérébrales, retardées, apparaissent au-delà de 6 mois sous la forme de troubles de l'attention, de la mémoire mais aussi quelquefois de confusion ou de démence ; elles traduisent des démyélinisations diffuses ou des atrophies cérébrales. Ces séquelles sont souvent aggravées par des chimiothérapies neuro-toxiques. Elles sont essentiellement liées à la dose unitaire de chaque séquence.

4/ Chirurgie
4 critères sont habituellement retenus :
- l'accessibilité : ces tumeurs sont souvent "extra-cérébrales" et parfaitement extirpables sans séquelles,
- le risque fonctionnel, voire vital, pour le malade, et surtout lorsqu'il existe une lésion de la fosse postérieure,
- une forme anatomo-pathologique peu radiosensible,

- une survie estimée supérieure à 6 mois.

L'indication est d'autant plus retenue que le cancer primitif est contrôlable c'est à dire KBPC controlé par la chimiothérapie et cancer bronchique non à petites cellules (KBNPC) résécable sans autre site métastatique (stades I et II).
On intervient sur le cerveau en premier ; le délai entre les 2 chirurgies ne doit pas dépasser 3 semaines.

5/ Radio-chirurgie
Pescrite dans les mêmes conditions que la chirurgie

6/ Associations
a. Radio-chirurgie
C'est la technique qui semble, dans les KBNPC, donner les plus longues survies du fait d'un nombre moins important de récidives. Cela est surtout vrai lorsque la chirurgie est première ; cela l'est moins lorsque la chirurgie suit un échec de radiothérapie.

b. Radio-chimiothérapie
Elle est séduisante en termes de réponse ; mais la toxicité cérébrale est potentialisée lorsque l'administration est simultanée, ou lorsque la chimiothérapie est administrée après la radiothérapie.

STRATÉGIES

- Métastase prévalente ou simultanée
- Métastase incidente

1/ Métastase prévalente ou simultanée
On est devant un KB stade IV. 
La décision thérapeutique dépend du rapport (confort + survie / tolérance) de la stratégie thérapeutique envisagée.

a. KB thoracique éradicable, pas d'autre site métastatique
Double chirurgie ? 

Taux de survie après exérèse chirurgicale de la tumeur pulmonaire primitive et de la métastase cérébrale simultanée

Séries Patients
(N)
Mort
per-op (%)
Survie (%)
6 mois 1 an 2 ans 5 ans
TORRE (1988) 21 0 71   29 24
HANKINS (1988) 19 0   65   45
MAGILLIGAN (1986) 41 2   55 31 21
SUNDARESAN (1986) 32 2 83 66 48  
MUSSI (1985) 20 0   80 60 34
DEVIRI (1983) 11   73 64    
Réf :
D'après : Andrews RJ, Kirby RP. Improved survival with surgical treatment of both primary lung cancer and brain metastases. The Lancet, 1989, December 16

Dans le cas où les 2 sites paraissent pouvoir être éradiqués au moment du diagnostic, c'est la double chirurgie complétée d'une irradiation cérébrale qui semble donner les meilleures chances de guérison au malade.

b. KB non éradicable
S'il n'y a pas d'autre site métastatique engageant le pronostic à court terme, et que le KB est contrôlé, il faut choisir l'exerèse neuro-chirurgicale chaque fois qu'elle est possible, complétée d'une irradiation cérébrale.

Sinon l'irradiation seule sera proposée mais rien ne permet aujourd'hui de définir le moment optimum de cette intervention thérapeutique, dès la découverte ou dès l'apparition des symptômes en cas de localisation sans risque vital.

2/ Métastase incidente
2 situations peuvent à nouveau se présenter.
a. KB contrôlé localement

Cas de la métastase prévalente isolée : l'exérèse donne au malade la meilleure chance palliative et une chance supplémentaire de guérison.

b. KB non contrôlé localement
Radiothérapie, éventuellement complétée d'une chimiothérapie en cas de KBPC.

Au total, devant une métastase unique d'un KB, la décision sera fonction de plusieurs facteurs
- état général
- importance du déficit neurologique et sa réponse à la corticothérapie
- contrôle de la tumeur primitive
- accessibilité de la métastase cérébrale
- intervalle entre l'apparition du KB et de la métastase cérébrale.

A consulter :
Métastase cérébrale unique et cancer bronchique primitif

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