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Cancer bronchique primitif
non à petites cellules
Chimiothérapie néo-adjuvante

Créé le 06/03/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 19/08/2014)
Révisé le 22/01/2009 Th. Berghmans  
     

Objectifs
Pouvoir réaliser une résection complète sur une tumeur plus petite et plus facile à rééquer
Pouvoir réaliser une résection complète chez un malade atteint de cancer bronchique primitif localisé mais a priori trop étendu pour une chirurgie d'exérèse curatrice de première intention (stade IIIA)
Réduire les micrométastases potentielles chez un malade atteint de cancer bronchique primitif localisé opérable (stades I, II)
Le patient peut mieux faire face à une chimiothérapie et à ses effets secondaires, donc mieux la tolérer, avant la chirurgie qu'après
Inconvénient : la durée de la chimiothérapie peut retarder une chirurgie curatrice ; ce délai peut être défavorable au patient surtout si la chimiothérapie est peu ou pas efficace et induit des effets secondaires

4 questions principales
un traitement néo-adjuvant augmente-t-il les chances de réaliser une résection complète (N2 cliniques, T4) ?
après un traitement néo-adjuvant la chirurgie est-elle plus efficace que la radiothérapie radicale conventionnelle pour contrôler la lésion locale ?
le rapport risque/bénéfice de cette approche est-il acceptable ?
le traitement néo-adjuvant améliore-t-il la survie des cancers a priori résécables (stades I, II, N2 inattendus) ?
  
Résultats actuels
Pas de preuve actuelle que la chimiothérapie néo-adjuvante ait un effet appréciable sur les taux de résection complète (Gilligan, 2007)
Pas de preuve formelle que la chirurgie fasse mieux que la radiothérapie après chimiothérapie néo-adjuvante en situation IIIAN2 (van Meerbeeck, 2007) ; il est cependant possible que les malades n'ayant qu'une lobectomie ait un avantage en terme de survie
Toxicité notable (Clamon, 2008) qui doit être comparée aux bénéfices potentiels attendus
Amélioration de la survie de 5 % à 5 ans (de 40 % à 45 %) ; pas de différence claire sur la survie quels que soient les médicaments (platine ou pas), leur nombre, les protocoles, s'il y a, ou pas, une radiothérapie post-opératoire, l'âge, le sexe, la performance, l'histologie (NSCLC neta-analysis collaborative group, 2014)
   
 
Mais
1/ beaucoup de ces essais mélangent les IIIA T1-3N2(c ou p)M0 et T3N1M0
2/ la TDM n'est pas un bon moyen d'évaluation du niveau de réponse des ganglions médiastinaux ; dans une masse résiduelle elle distingue mal la tumeur active, de la fibrose et de la nécrose.
   
Il est possible que le PET-scan, utilisé de manière comparative au début et à la fin de la chimiothérapie néo-adjuvante, permette de mieux sélectionner les malades susceptibles de bénéficier d'une chirurgie d'exérèse (Dooms, 2008).
On pourrait, alors, ne plus être dans une situation néo-adjuvante mais simplement dans le choix d'une première ligne de traitement (chimiothérapie ; chimio-radiothérapie concomitante) au sein d'une stratégie engageant tous les moyens utiles à une visée curative, dont la chirurgie.
   
Au total, il faut bien distinguer les deux problématiques différentes de la tumeur d'emblée résécable et de la tumeur non résécable pour laquelle la chirurgie est discutable et où la chimiothérapie s'inscrit dans une approche multimodale qui peut inclure une chimio-radiothérapie.
   

Réf
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A lire

- La chimiothérapie néo-adjuvante dans le traitement du cancer bronchique non à petites cellules - E. Quoix, 2000

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