BPCO
Comment traiter les composantes de l'obstruction ?

1/ L'hypersécrétion bronchique

a/ diminuer sa production par :
l'éviction des facteurs irritants, au premier rang desquels le tabac, qui est ici fondamentale,
la lutte contre les foyers infectieux, dentaires, sinusiens qui entretiennent l'irritation.

b/ améliorer ses qualités visco-élastiques :
Non seulement les sécrétions sont exagérées mais le tapis ciliaire est très détérioré, surtout au cours des exacerbations.
On pourra donc conseiller :
une hydratation suffisante, supérieure à 1,5L/j qui rend les sécrétions moins visqueuses et moins denses,
un modificateur des sécrétions bronchiques :
agents fluidifiants
mucorégulateurs
mucolytiques.
Ces produits semblent utiles mais leurs indications, dans le traitement de fond ou au cours des exacerbations, sont parfois difficiles à déterminer.
Ils peuvent induire un bronchospasme chez certains patients.
Leur association à la kinésithérapie est très souhaitable.
Règle d'utilisation des mucomodificateurs dans les BPCO stables

c/ favoriser son élimination par :
la kinésithérapie respiratoire avec apprentissage d'une ventilation ample, profonde, facilitant le drainage bronchique et complétée par une toux productive et efficace ; elle favorise la désobstruction bronchique et augmente le confort du malade.
les ß2-agonistes et les bases xanthiques qui peuvent également améliorer la clairance muco-ciliaire altérée de ces sujets.

2/ Le bronchospasme

Une hyper-réactivité bronchique modérée non spécifique est fréquente chez ces patients ; elle doit toujours être recherchée car elle constitue un élément accessible à un traitement efficace.
Test de réversibilité aux bronchodilatateurs
Les bronchodilatateurs ont 4 objectifs :
	améliorer les débits bronchiques
	réduire la distension, ce qui diminue le travail ventilatoire et améliore la tolérance à l'exercice
	réduire les symptômes
	améliorer la qualité de vie
Le traitement bronchodilatateur fait appel aux :
ß2-agonistes
	en spray chaque fois que cela est possible
	injectables, sous cutanés, lorsque c'est nécessaire en exacerbation
	Règle d'utilisation des ß2-agonistes dans les BPCO stables
anticholinergiques
	leur activité bronchodilatatrice semble équivalente sinon supérieure à celle des ß2-agonistes courte action dans la bronchite chronique ; leur action apparaît plus retardée, mais elle est aussi plus longue. Leur dose peut être augmentée sans effets secondaires notables.
	Règle d'utilisation des anticholinergiques dans les BPCO stables
bases xanthiques
	Règle d'utilisation de la théophylline dans les BPCO stables

Il faut déterminer le bronchodilatateur ou l'association de bronchodilatateurs la plus efficace.

3/ L'inflammation

Elle est difficile à reconnaître et à quantifier.
La présence de sibilances est un argument de présomption.
Elle est une part réversible de l'obstruction et il faut essayer d'y pallier. Bien que controversée, la corticothérapie est le plus souvent utile.
En état stable : test de réversibilité aux corticostéroïdes
Attention à la corticothérapie générale au long cours
Règle d'utilisation des corticostéroïdes inhalés dans les BPCO stables

Au cours d'une exacerbation : une corticothérapie temporaire (2 semaines en moyenne), par voie générale, est le plus souvent indispensable (1).
On prescrit une dose de 40mg per os de prednisone par jour (ou équivalent). On choisit la corticothérapie orale parce que l'on craint que l'efficacité des sprays soit limitée par la difficulté d'atteindre les zones intéressées par le processus pathologique ; on fera appel aux formes à action courte.

4/ L'infection

A court terme, elle aggrave
les autres éléments constitutifs de l'obstruction
la morbidité et la mortalité

A long terme, elle peut avoir 2 conséquences :
participation à la dégradation progressive du poumon par la colonisation et l'infection chronique
chez l'enfant prédisposition aux bronchopneumopathies de l'adulte.

En état stable, son traitement fait appel à la prévention
la vaccination anti-grippale est nécessaire
la vaccination anti-pneumococcique est souvent utile.

Au cours d'une exacerbation
La bactériologie est rarement nécessaire en première intention, les germes les plus fréquents étant connus (Hémophilus, pneumocoque) ; l'antibiothérapie doit être probabiliste.
La bactériologie devra se faire sur un prélèvement protégé
après 2 antibiothérapies probabilistes inefficaces
lorsque l'on suspecte un germe particulier et/ou une résistance
lorsqu'il s'agit d'une infection nosocomiale

Son traitement fait appel à :
l'antibiothérapie
elle a pour but :
d'accélérer la guérison de l'exacerbation
d'éviter l'aggravation et la décompensation de l'insuffisant respiratoire
elle doit être utilisée :
lorsque l'expectoration devient purulente (± fièvre, hyperleucocytose...), chez l'insuffisant respiratoire car on ne peut pas prendre le risque d'une aggravation
précocement, dès les premiers signes de surinfection : sécrétions plus importantes, plus visqueuses, plus colorées. L'identification du germe responsable, préoccupation louable, est ici inutile voire néfaste si elle conduit à retarder la prescription. C'est l'argument de fréquence qui doit prévaloir : pneumocoque, hémophilus ...
on prescrira
en première intention : l'ampicilline, les macrolides ou une céphalosporine de 1^ère génération. Ils sont actifs sur les germes envisagés et ont une bonne pénétration bronchique ; les symptômes doivent régresser en 5 à 7 jours. L'antibiothérapie doit être administrée au moins 7 jours.
en cas d'échec (3 à 5 jours), pénicilline A + inhibiteur des ß-lactamases, céphalosporines de 2^ème ou 3^ème génération, quinolone
après 2 antibiothérapies inopérantes fibroscopie bronchique pour
désencombrer l'arbre trachéo-bronchique
faire un prélèvement endobronchique protégé à visée bactériologique
diagnostiquer une éventuelle obstruction organique
diagnostiquer une éventuelle dyskinésie trachéo-bronchique
Les RMO ne s'appliquent pas aux exacerbations de BPCO.

la kinésithérapie : elle favorise la désobstruction bronchique, augmente le confort du malade et limite la durée et les conséquences des exacerbations.