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Asthme de l'enfant (< 5 ans)
Particularités

Créé le 21/01/2010 Auteur : J. Taytard (Mis à jour le 21/01/2010)
     
     

INTRODUCTION

Asthme : Maladie chronique la plus fréquente de l’enfant.
1° cause de morbidité due à une maladie chronique chez l’enfant.
Terrain atopique chez la majorité des enfants asthmatiques de plus de 3 ans, la sensibilisation à un allergène est  le facteur de risque principal pour développer un asthme.
Symptômes variables et aspécifiques chez l’enfant de moins de 5 ans.
Diagnostic clinique +++.

FACTEURS DE RISQUE

1/ Aéroallergènes
Allergènes
- per annuels surtout
Risque plus important de développer un asthme si la sensibilisation est plus précoce, et en particulier si elle est associée à une pathologie des voies respiratoires basses.
Allergènes les plus fréquemment incriminés :
Acariens : intérêt de l’éviction remise en cause. Pas de preuve de l’efficacité des housses anti-acariens.
Animaux domestiques : pas d’éviction si pas d’allergie prouvée.
Cafards
Pollens : Alternaria surtout, facteur de risque de développer un asthme, mais également de sévérité.

- saisonniers

2/ Régime maternel durant la grossesse et/ou la lactation
Pas de preuve de l’efficacité des mesures diététiques pour la prévention de l’asthme ou de l’atopie.
L’allaitement maternel diminue le wheezing associé aux infections respiratoires hautes ou basses chez le petit enfant. Pas de preuve en ce qui concerne le développement d’un asthme persistant.

3/ Polluants
TABAGISME MATERNEL PENDANT LA GROSSESSE ET TABAGISME PASSIF tôt dans la vie : risque plus important de présenter un wheezing et d’avoir une fonction respiratoire réduite plus tard dans la vie.
Produits de combustion liés au chauffage.
Pollution due au trafic : augmentation du wheezing dans les 3 premières années de vie.

4/ Infections
Wheezing chez le petit enfant lié principalement aux infections virales : rhinovirus, VRS, boca virus, metapneumovirus
MAIS : exposition tôt dans la vie aux endotoxines bactériennes = moins de risque d’asthme et de sensibilisation ?? (Hypothèse hygiéniste).

5/ Facteurs psychosociaux
Un stress dans la famille durant la première année de vie considéré comme un facteur de risque de développer un terrain atopique ou des symptômes de wheezing, mais aussi un asthme entre 6 et 8 ans.

6/ Autres
Naissance par césarienne.
Paracétamol pendant la grossesse et dans la 1° année de vie.

DIAGNOSTIC
DIFFICULTE : faire la différence entre wheezing (enfants siffleurs) et toux, fréquents chez l’enfant de moins de 3 ans, et vrai asthme.
CLINIQUE et ATCD FAMILIAUX +++
Examens complémentaires difficiles à cet âge.
Rechercher l’association d’un terrain atopique ou de sensibilisation à un allergène.

1/ Symptômes
Sibilants : le plus fréquent. Bruit expiratoire. Si survient fréquemment, pendant le sommeil, ou s’il est déclenché par les activités, le rire, les pleurs.  Infections virales respiratoires le plus souvent en cause. Certains virus (VRS et rhinovirus) sont associés à des sibilants récurrent.
TOUX : Nocturne ++, sèche, quinteuse ou pendant l’exercice, le rire, les pleurs, en particulier en l’absence d’infection virale associée.

Dyspnée : surtout si pendant l’exercice ou récurrente.

A NOTER : chez le petit enfant, les pleurs et le rire sont considérés comme un équivalent de l'exercice.

2/ Histoire clinique
ATCD familiaux d’asthme chez les apparentés du 1° degré (surtout la mère)
Atopie, dermatite atopique
Allergie alimentaire
Rhinite allergique

3/Diagnostic, Examens complémentaires
Traitement d’épreuve : par bronchodilatateurs courte action (BDCA) ou corticoïdes inhalés pendant au moins 8 à 12 semaines.
Tests allergologiques : tests cutanés, dosage d’IgE spécifiques. Prick tests, interprétation souvent difficile chez le petit enfant.
Radiographie thoracique (RT) : éliminer une malformation des voies aériennes (emphysème lobaire congénital, arc vasculaire…), une infection chronique ou autre diagnostic différentiel.

Peu d’intérêt des EFR avec test de provocation bronchique à cet âge car difficilement réalisable et peu reproductible.

4/ Diagnostic différentiel
Infections : infections chroniques des voies aériennes, rhino sinusite chronique, tuberculose
Anomalies congénitales : trachéomalacie, mucoviscidose, dysplasie broncho-pulmonaire, malformations avec réduction du diamètre des voies aériennes, dyskinésie ciliaire primitive, déficience immunitaire, pathologies cardiaques congénitales.
Mécaniques : inhalation de corps étranger, RGO

Y penser en cas de début précoce ou association à des signes focaux

5/ Le sibilant (def par l’ERS task group)
Siffleur intermittent (début et fin avant l’âge de 3 ans)
Siffleur persistant (début avant l’âge de 3 ans, se poursuit après 6 ans)
Siffleur à début tardif (début après l’âge de 3 ans)

Asthme plus rare chez les siffleurs épisodiques.
API = Asthma Predictive Index, pour les enfants présentant plus de 4 épisodes de sifflement par an.

TRAITEMENT
1/ EDUCATION THERAPEUTIQUE
De l’enfant, sa famille et les personnes qui s’en occupent.
PLAN D’ACTION ECRIT
Collaboration médecin patient
Suivi intensif

2/ Contrôle de l’asthme
Facteurs prédictifs de la survenue d’une exacerbation chez l’enfant de moins de 5 ans : majoration de la toux ou des sifflements durant la journée, utilisation nocturne de broncho dilatateurs.
Il s’agit d’un faisceau d’argument.
Nécessité d’utiliser les traitements, notamment les corticoïdes inhalés, à la DOSE MINIMALE EFFICACE, pour éviter les effets secondaires.
Pas de mesures OBJECTIVES pour évaluer le contrôle de l’asthme.
Critères utilisés : symptômes diurnes (sifflement, toux, dyspnée), limitation des activités, symptômes nocturnes, réveils, nécessité de prise de broncho dilatateurs.
Risque d’exacerbation plus important durant les infections virales des voies aériennes supérieures.

3/ Traitement médicamenteux
CHAMBRE D’INHALATION +++
Nébuliseur à réserver aux enfants n’arrivant pas à utiliser la chambre d’inhalation.
TRAITEMENT DE FOND vs TRAITEMENT DE LA CRISE

Traitements de fond :
Corticoïdes inhalés : attention au passage systémique (effet sur la croissance, l’axe hypothalamo-hypophysaire) en cas de fortes doses, mais sans preuve d’effets à long terme. Effets secondaires locaux (candidose, voix rauque) rares à cet âge.
Anti leucotriènes : diminution de l’asthme viro-induit chez l’enfant de 2 à 5 ans présentant un asthme intermittent. Pas d’évaluation en tant que traitement adjuvant d’un asthme mal équilibré sous corticoïdes inhalés.
Theophylline : pas d’effet significatif, effets secondaires plus fréquents.
BDLA (longue action) : pas d’études dans cette tranche d’âge, ils ne peuvent pas y faire l’objet de recommandations.
Cromones : non recommandées.
Corticothérapie systémique par voie orale : réservée au traitement des exacerbations sévères.
Immunothérapie : non recommandée.

Traitement de la crise :
BDCA
Quand l’administration ne peut pas être optimale (manque de coopération, agitation, hypoxémie), utilisation d’un nébuliseur ou d’aérosols.
Il n’y a pas de preuve de l’utilité d'anticholinergiques dans la prise en charge de l’asthme au quotidien chez l’enfant de moins de 5 ans.

4/ Stratégie thérapeutique
COOPERATION médecin/patient/personnes en charge
Traitement de fond : corticoïdes inhalés en 1° intention, à faible dose initialement (Flixotide 100 µg/j, Pulmicort 200 µg/j en chambre d’inhalation et 500 µg/j en nébulisation). Initialement pour 3 mois. Si non contrôlé au bout de 3 mois, après VERIFICATION DE LA TECHNIQUE D’INHALATION ET DE L’OBSERVANCE, doubler les doses ou ajouter antileukotriènes.

Contrôle des facteurs environnementaux. Si toujours inefficace, reconsidérer le diagnostic.
Pas de conduite à tenir si toujours inefficace (corticoïdes par voie orale quelques semaines ??).
Définir les objectifs et le niveau de contrôle de l’asthme désiré et faisable pour chaque enfant.

5/ Adaptation du traitement
Surveiller les variations saisonnières et prévoir ainsi les exacerbations.
Revoir la nécessité d’un traitement de fond tous les 3 à 6 mois. Visite de contrôle 3 à 6 semaines après l’arrêt d’un traitement de fond.
Possibilité de débuter un traitement de fond chez les enfants présentant un sifflement viro-induit. Dans ce cas, si nécessité de répéter les BDCA plus souvent que toutes les 6 à 8 semaines, traitement d’épreuve par corticoïdes inhalés.

6/ Exacerbations
PLAN D’ACTION
Critères d’exacerbation : majoration des sifflements, dyspnée, majoration de la toux, en particulier nocturne, diminution des activités, diminution de l’alimentation, réduction de l’exercice, mauvaise réponse au traitement de la crise.
Infections virales des voies respiratoires hautes fréquemment impliquées.
Prescription de corticoïdes par voie orale discutée au domicile, UNIQUEMENT si bonne observance et administration appropriée (dépend de l’environnement parental).
En cas de nécessité d’hospitalisation, utilité des corticoïdes par voie orale discutée (peu d’argument pour leur efficacité), peu d’efficacité sur la durée d’hospitalisation et l’évolution au long cours. Cependant s’ils sont utilisés, prescrire une dose de 1 à 2 mg/kg/j, au maximum 20 mg avant 2 ans et 30 mg entre 2 et 5 ans. Durée de traitement de 3 à 5 jours, arrêter brutalement. Meilleure efficacité si administration précoce.

7/ Indication d’hospitalisation
Idem adultes.
Penser au risque de déshydratation chez l’enfant.
Environnement social.

8/ Adaptation du traitement après une crise
Pour les enfants NON traités au préalable par corticoïdes inhalés, doses initialement doublées par rapport aux doses minimales recommandées, pour quelques semaines ou mois.
Pas d’efficacité prouvée de doubler les doses pour les enfants déjà traités par corticoïdes inhalés.

9/Prise en charge dans les suites d’une exacerbation
PLAN D’ACTION ré expliqué
REVOIR LA TECHNIQUE D’INHALATION ++++

Réf :
GINA 2009

 

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