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L'asthme du sujet âgé

Créé le 15/07/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 22/09/2014
     
     

3 situations
L'asthme du sujet âgé est très variable dans son ancienneté et sa sévérité. On doit distinguer :
asthme ancien ("early onset asthma" ; < 40 ans)
asthme "guéri", réactivé
asthme récent ("asthme tardif" "late onset asthma" ; apparu après 40 ans)

Beaucoup de ces malades ont une obstruction sévère, irréversible,  sans lien avec la durée de la maladie. Cette obstruction irréversible n'est pas liée au tabac.
Cette irréversibilité peut avoir 3 causes
le remodelage
la co-existence d'une BPCO
des bronchectasies avec fibrose pulmonaire segmentaire

Vieillissement respiratoire
C'est sur vieillissement physiologique que se greffe l'asthme.
La réduction de la force des muscles respiratoires augmente le risque de fatigue diaphragmatique en cas d'exacerbation.

Physiopathologie chez le sujet âgé

L'immunité innée induit une hyper-réactivité bronchique non médiée par les IgE et une inflammation à éosinophiles.
Elle peut être de 2 types
Th1 due à l'interaction entre bactéries et virus, et membranes cellulaires. Les endotoxines bactériennes stimulent les récepteurs Toll (TLR) 4 ce qui induit une inflammation à neutrophiles et une augmentation des IgG ;
Th2 qui peut aussi être le résultat de la stimulation des PAR (protease-activated receptors) en particulier les PAR2 ;
L'immunité innée PAR2 pourrait être le mécanisme de l'asthme intrinsèque.

L'immunosénescence, qui porte sur l'immunité innée et adaptative, peut être en cause dans la capacité du sujet âgé à faire face à un accident inflammatoire.
Elle se traduit par une baisse des cellules T naïves circulantes avec prédominance des cellules T mémoires ; le répertoire des cellules T diminue ainsi que les activités T-helpers ; les neutrophiles ont une activité phagocytaire diminuée et une apoptose plus facile, cela diminue leur nombre lors de la réponse inflammatoire aiguë.
La cytotoxicité des cellules NK diminue.
Une inflammation systémique chronique s'installe avec augmentation de IL-6 et TNF-a.

Baisse liée à l'âge du taux d'IgE totales, du nombre de sensibilisation et de la réponse aux prick-tests.
Les sujets âgés ont moins de rhinites allergiques et de dermatite atopique.
L'asthme tardif est rarement médié par les IgE et n'a pas souvent un lien familial.

Epidémiologie

Sa fréquence est sous-estimée pour plusieurs raisons
zone de recouvrement entre les symptômes d’asthme, de bronchite chronique et d’emphysème
autres maladies donnant des symptômes proches de ceux de l’asthme : insuffisance cardiaque
Difficulté d'interprétation des symptômes

idée générale que l’asthme récent est rare chez la personne âgée
les malades eux-mêmes portent une responsabilité, considérant leurs épisodes de dyspnée d’effort comme liés au sous-entraînement, ou normaux du fait de l’âge ; l’attention subjective à la bronchoconstriction peut être peu apparente chez le sujet âgé dont les activités sont trop limitées pour générer des symptômes.

La plupart des asthmatiques âgés ne se savent pas asthmatiques ; ils attribuent leur essoufflement à la cigarette, la bronchite, le cœur … ou à une séquelle inévitable du vieillissement, et la plupart ne reçoivent aucun traitement ou des traitements symptomatiques.

Les sujets âgés perçoivent moins l’obstruction bronchique et se plaignent moins que les plus jeunes. Cela peut conduire à une sous-estimation de la maladie et à une augmentation de la mortalité en retardant l’intervention médicale en aigu.

Plus de la moitié des asthmatiques âgés situent le début de leur asthme après 40 ans.

La prévalence de l’asthme chez le sujet de plus de 65 ans est estimée autour de 7 % chez l'homme et 5 % chez la femme.

Près de la moitié de ces asthmatiques âgés voient disparaître leur asthme s’il était léger.

baisse de la qualité de vie ; augmentation de la morbidité
La mortalité par asthme est plus importante chez les sujets de plus de 55 ans ; mais l'asthme tardif n'augmente pas la mortalité.

penser à l'asthme chez un sujet âgé non fumeur avec dyspnée/toux chronique

Diagnostic positif

Clinique
    Dyspnée chronique ou sensation de limitation dans la vie quotidienne mais, à degré d’obstruction égal il y a plus de plaintes exprimées par les jeunes asthmatiques, que par  les plus âgés avec un asthme récent, et beaucoup plus que par les plus âgés avec un asthme ancien.
    La maladie peut se traduire par des symptômes indirects, généraux (mal-être, dépression, limitations dans la vie quotidienne).
    Les critères diagnostiques sont les mêmes que chez le sujet jeune.
Co-morbidités fréquentes
    Maladies cardio-vasculaires
    Surcharge pondérale
    Reflux gastro-oesophagien
    Syndrome des apnées obstructives du sommeil
Exploration fonctionnelle respiratoire
    Les tests fonctionnels respiratoires (EFR) sont, le plus souvent faisables ; la difficulté augmente avec l'âge et les troubles cognitifs.
    La réactivité bronchique varie peu avec l’âge mais sa réalisation est soumise aux mêmes réserves que l'EFR.

Diagnostic différentiel

L'asthme tardif est un diagnostic d'exclusion.
Les diagnostics différentiels des sifflements épisodiques, de la dyspnée et de la toux sont plus nombreux : tumeurs bronchiques, dysfonction des cordes vocales, bronchite chronique, emphysème, corps étrangers, fausses routes, embolie pulmonaire, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine…

Problème majeur : insuffisance cardiaque gauche
Le diagnostic différentiel est souvent un diagnostic associé.

Facteurs déclenchants

Les facteurs déclenchants sont identiques à ceux du sujet jeune mais la prévalence de l’allergie est beaucoup plus basse.
Certains facteurs sont plus fréquents chez le sujet âgé.
Les ß-bloquants topiques ou systémiques peuvent aggraver l’asthme.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine fréquemment pris pour traiter des problèmes rhumatologiques ou cardio-vasculaires chez le sujet âgé peuvent aggraver l’asthme.

Traitement

Non diagnostiqués, les asthmes des sujets âgés sont souvent non traités.

Le traitement de l’asthme n’est pas différent chez le sujet âgé qui, globalement, y répond comme le sujet jeune.
Mais les sujets âgés ont souvent une mauvaise perception de leurs symptômes.

Les prescriptions doivent être particulièrement attentives pour différentes raisons
plus grande fréquence d’effets secondaires dus à une pharmacologie des médicaments souvent altérée,
les médicaments utilisés pour traiter les co-morbidités peuvent conduire à des interactions médicamenteuses susceptibles de provoquer des crises,
l’inobservance peut être aggravée par des problèmes financiers, neuropsychiatriques ou des incapacités physiques (polyarthrite).

Les ß2-agonistes systémiques provoquent
plus souvent des tachycardies ou des tremblements,
plus facilement une hypertension, une ischémie myocardique ou des arythmies.
Ils peuvent conduire à des arythmies sévères chez les patients sous digitaliques ou médicaments susceptibles d’allonger l’espace QT, du fait de l’hypokaliémie qu'ils induisent.

On observe une altération de la fonction ß-adrénergique avec l'âge.

Les anticholinergiques peuvent être intéressants chez les patients supportant mal les ß2-agonistes et chez les patients sous ß-bloquants.

Il n'y a pas de données sur les anti-leucotriènes chez le sujet âgé.

Le métabolisme de la théophylline peut être modifié par l’insuffisance cardiaque, les maladies hépatiques ou certains médicaments (cimétidine, calcium bloqueurs, macrolides, quinolones, allopurinol) provoquant des théophyllinémies toxiques.

Les effets secondaires des corticoïdes oraux sont particulièrement à considérer chez les sujets âgés : hypertension, diabète, troubles psychiatriques, difficultés de cicatrisation, déficit immunitaire, cataracte, myopathie, nécrose aseptique de la tête fémorale, ostéoporose. Il faudra, en particulier, mettre en place une ostéoprophylaxie, et une surveillance attentive régulière.

Le sujet âgé a souvent plus de difficultés à coordonner la prise de sprays pour des raisons neuro-musculaires, articulaires ou déficit intellectuel : il faut alors choisir d’autres techniques (chambre d'inhalation, autohalers, nébulisation).

Approche non pharmacologique
Elle se fait comme chez le sujet jeune en rappelant
la vaccination contre la grippe et le pneumocoque
le contrôle environnemental, le patient âgé passant beaucoup plus de temps dans le même environnement intérieur.

Enseigner et contrôler est ici de toute première importance.

Réf :
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