respir.com
respir.com
 

Un site de la Fédération Girondine de Lutte contre les Maladies Respiratoires
Association loi de 1901 reconnue d'utilité publique
respir.com

La Revue de RespirWebConférencesDiaporamas & PrésentationsInscriptionContact

Respir.com est un site gratuit mis en ligne pour tous par la FGLMR. Il n'a pas recours à la publicité.

S'il vous est utile, aidez-nous à le maintenir en ligne (Cliquez ici).

base documentaire
contact
collaborateurs
recherche approfondie
imagerie
bibliographies
formation santé
Université de Bordeaux II
tabacologie
cas cliniques

Asthme à l'état stable
Stratégie thérapeutique de fond

Créé le 20/11/2000 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 14/10/2012)
     
     

OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES BRONCHIQUES
1/ Désobstruer
2/ Optimiser
3/ Conserver Contrôle de l'asthme

La sévérité de l'asthme dépend non seulement de la sévérité de la maladie mais aussi de sa réponse au traitement ; c'est pourquoi, aujourd'hui, les recommandations de prise en charge de l'asthme reposent sur une classification par niveau de contrôle de la maladie.

3 temps dans la prise en charge
1/ Evaluer le niveau de contrôle de l'asthme
2/ Traiter pour obtenir le contrôle de l'asthme
3/ Surveiller pour maintenir le contrôle de l'asthme

CONTRÔLE de l'ASTHME : DEFINITIONS et CRITERES
Définition
Le contrôle de l'asthme apprécie l'activité de la maladie sur quelques semaines (1 semaine à 3 mois)
Évaluable sur : clinique (symptômes) ; fonction respiratoire (spirométrie ; débit de pointe) ; retentissement sur la vie quotidienne ; marqueurs de l'inflammation (éosinophiles dans l'expectoration, FeNO) qui n'ont pas montré de réelle utilité dans la pratique clinique(Petsky, 2010).

Réf :
Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ, Li AM, Turner C, Kynaston JA, Chang AB. A systematic review and meta-analysis: tailoring asthma treatment on eosinophilic markers (exhaled nitric oxide or sputum eosinophils). Thorax 2010;Oct 11:[Epub ahead of print]

Critères de contrôle
inacceptable : non-satisfaction d'un ou plusieurs critères de contrôle adapter le traitement
acceptable : tous les critères sont satisfaits
optimal : normalité de tous les critères ou meilleur compromis pour le patient entre le degré de contrôle, l'acceptation du traitement, la survenue d'effets secondaires

Paramètres définissant le contrôle acceptable de l'asthme (ANAES)
Paramètres

Valeur ou fréquence moyenne 
sur la période d'évaluation du contrôle 

(1 semaine à 3 mois)

Cliniques  
Symptômes diurnes < 4 journées/semaine
Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine
Activité physique normale
Exacerbations

légères (gérées par le malade),
peu fréquentes

Utilisation de b2 agonistes d'action rapide < 4 doses/semaine
   
Fonctionnels  
VEMS ou DEP > 85 % meilleure valeur personnelle
Variation nycthémérale du DEP < 15 %
   
Retentissement  
Absentéisme professionnel ou scolaire aucun

Critères EPAC (Episodes of Poor Asthma Control) du mauvais controle de l'asthme
baisse du DEP de plus de 30 % 2 jours consécutifs ou plus
plus de 4 inhalations de bronchodilatateurs de secours (ou 2 nébulisations) sur un jour, en plus de la dose habituelle
corticothérapie orale
visite non prévue à un médecin, aux urgences ou à l'hôpital pour athme

Commentaires :
Cette méthode d'évaluation du contrôle de l'asthme, proposée par l'ANAES, présente plusieurs difficultés :
évaluation du contrôle de l'asthme sur 3 types de critères dont on sait que la pression thérapeutique nécessaire pour les atteindre est très différente : quelques jours pour les symptômes, plusieurs semaines pour le VEMS, quelquefois jamais pour les autres critères fonctionnels (débits à bas volume pulmonaire, HRB) ; ceci n'est pas sans conséquences sur le taux d'effets secondaires attendus ;
confusion dans le contrôle optimal entre ce qui revient au médecin et à l'acceptabilité par le malade (qui peut être très loin des objectifs médicaux définis par le contrôle de la maladie et très proche de l'inacceptable) ; mieux vaudrait considérer un tel malade comme non contrôlable, quelle que soit la raison ;
divergences entre les paramètres du tableau et ceux définis par GINA.

Critères retenus dans l'étude GOAL (Gaining Optimal Asthma Control Study)
    Contrôle (sur 8 semaines)
  Objectifs GINA total : chaque semaine, tout bon : chaque semaine, 
Symptômes quotidiens minimes (aucun) aucun 2 jours avec
score symptômes > 1
b2-agonistes de secours minimes (aucun) aucun utilisation 2 jours  et
4 fois/semaine
DEP matin presque normal 80% théorique chaque jour 80% théorique chaque jour
Réveils nocturnes minimes (aucun) aucun aucun
Exacerbations (avec corticoïdes oraux, urgences/hospitalisation) minimes (rares) aucun aucun
Visites en urgence aucune aucun aucun
Effets adverses du traitement minimes aucun 
conduisant à un changement de traitement
aucun 
conduisant à un changement
de traitement

Réf :
ANAES.  Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. septembre 2004
Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJH et al. Can guidelin-defined asthma control be achieved? The gaining optimal asthma control study. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836-44
Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. When can personal peak flow be determined for asthma actions plans? Thorax 2004;59:922-4

Mais les malades ont souvent des buts différents en matière de contrôle de l'asthme ; par exemple, leur évaluation des effets secondaires est différente de celle des médecins et des recommandations.

STRATÉGIES AU LONG COURS

3 principes :
1/ Le traitement est déterminé par le niveau de contrôle de l'asthme
Si l'asthme n'est pas contrôlé on passe au niveau de traitement supérieur
Si le contrôle est maintenu pendant 3 mois, on passe au niveau de traitement inférieur
Lorsque le malade, atteint d'un asthme persistant, n'a pas été traité antérieurement pour son asthme, on débute au niveau 2 voire 3

2/ Le traitement doit être individualisé pour chaque patient
en fonction de ses besoins, de ses co-morbidités et de sa façon de vivre

3/On doit toujours rechercher la dose minimum efficace permettant un contrôle acceptable de la maladie.

Niveaux
1
2
3
4
5
 

Education
Contrôle environnemental

Traitements  
à la demande
b2-agonistes à la demande
   
choisir entre
choisir entre
 
ajouter
de fond   corticoïdes inhalés
faible dose

corticoïdes inhalés faible dose + b2-agonistes longue action corticoïdes inhalés dose moyenne ou forte + b2-agonistes longue action corticoïdes oraux
  anti-leucotriènes corticoïdes inhalés dose moyenne ou forte ± anti-leucotriènes ± anti-IgE
    corticoïdes inhalés
faible dose + anti-leucotriènes
± théophylline longue action  
    corticoïdes inhalés
faible dose + théophylline longue action
   

De nombreuses études ont comparé les traitements associés (en une seule présentation) aux traitements dissociés et les types de combinaisons entre elles (bronchodilatateurs, corticoïdes, anti-leucotiènes).
Les asthmes avec rhinite et les asthmes chez les fumeurs semblent tirer bénéfice d'une association comprenant un anti-leucotriène.
L'anticorp monoclonal anti-IgE (XOLAIR
â) est disponible pour les asthmes sévères à composante allergique.
Il s'agit d'un anticorps monoclonal humanisé recombinant de classe IgG1 dirigé de manière sélective vers les immunoglobulines E (IgE) humaines ; il a comme objectif de réduire la quantité des IgE circulantes.
Il est indiqué chez les adultes et les adolescents (à partir de 12 ans) atteints d'asthme
persistant sévère : non contrôlé par un traitement adapté (recommandations ci-dessus)
allergique : défini par une IgE spécifique ou un test cutané positif à un pneumallergène per-annuel.
Il est utilisé par injections sous-cutanées toutes les deux ou quatre semaines.
La dose à injecter et la fréquence d’administration se calculent en fonction du poids et du taux initial d’IgE totales (UI/mL).
Son efficacité est évaluée après 16 semaines d’administration.
Il permet une épargne de corticoïdes (Rodrigo, 2011).
Les résultats d'une analyse intermédiaire de tolérance dans l'essai "Evaluating the Clinical Effectiveness and Long-Term Safety in Patients with Moderate to Severe Asthma (EXCELS)" suggère que les malades utilisant le médicament auraient plus d'effets secondaires cardio-vasculaires (cardiopathies ischémiques, troubles du rythme, cardiomyopaties et insuffisances cardiaques, hypertension pulmonaire, atteintes vasculaires cérébrales et accidents thrombo-emboliques) selon la FDA.

On peut retenir pour la pratique que
1/ il vaut mieux prévenir les exacerbations et la survenue des symptômes,
2/ une approche fixe nécessite une bonne adhésion au traitement,
3/ une approche à la demande est sans doute plus proche de la vie réelle mais elle nécessite une éducation, une bonne perception de l'obstruction et la capacité à appliquer une réponse adaptée,
4/ le choix dépend de l'interaction médecin-malade avec, comme objectif, un contrôle optimal.

Dans les asthmes persistants légers à modérés, le suivi de la corticothérapie inhalée par un médecin, toutes les 6 semaines, avec une approche fixe basée sur la consultation médicale selon les recommandations de prise en charge ou le taux de NO expiré, ne donne pas de meilleurs résultats qu'une corticothérapie à la demande accompagnant la prise de bronchodilatateurs (Calhoun, 2012).

Réf :
Calhoun WJ, Ameredes BT, King TS, Icitovic N, Bleecker ER et al. Comparison of physician-, biomarker-, and symptom-based strategies for adjustment of inhaled corticosteroid therapy in adults with asthma - The BASALT randomized controlled trial. JAMA 2012;308:987-997

Suivi du traitement de fond de l'asthme

Le contrôle de l'asthme doit être suivi par le médecin mais aussi par le malade à intervalles réguliers.
Après une exacerbation, un suivi doit être proposé entre 2 semaines et un mois.
Quand le contrôle a pu être maintenu pendant 3 mois avec des corticoïdes inhalés
- à dose moyenne ou forte, on peut proposer une réduction de 50 % de la dose
- à dose faible, on peut proposer de passer à une prise par jour
Quand le contrôle a pu être maintenu pendant un an à la plus petite dose de traitement de fond, on peut tenter un arrêt du traitement de fond.

attention2.JPG (1170 octets)Prise en charge au titre des affections de longue durée exonérantes (ALD 30)

Autres stratégies thérapeutiques

Réf :
GINA 2011
Rodrigo GJ, Neffen H, Castro-Rodriguez JA. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as add-on therapy to corticosteroids for children and adults with asthma. Chest 2011;139:28-35  

Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.

Ce site respecte les principes de la charte HONcode de HON Ce site respecte les principes de la charte HONcode.
Vérifiez ici.

Tous droits réservés
© Fédération Girondine de Lutte contre les Maladies Respiratoires (FGLMR) 2017

Usage strictement personnel. L'utilisateur du site reconnaît avoir pris connaissance de la licence de droits d'usage et mentions légales, en accepter et en respecter les dispositions.

Respir.com est enregistré à la C.N.I.L. sous le n°757727 VERSION 1