Asthme : Profession
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Asthme professionnel : asthme induit ou aggravé de façon spécifique par l'exposition à un agent exclusivement présent dans l'environnement professionnel.

Sa fréquence, estimée entre 5 et 10%, est très difficile à connaître avec précision, du fait d'une très importante sous-déclaration.
Aujourd'hui, 200 à 250 cas d’asthme sont reconnus en maladie professionnelle dans le Régime Général de la Sécurité Sociale par an, 50 dans le Régime agricole (plus de 1000 cas en Grande Bretagne).
L’asthme professionnel devient la plus fréquente des maladies respiratoires professionnelles des pays industrialisés.
Causes de sous-déclaration
absence de diagnostic
absence de déclaration du fait de procédures administratives mal connues des patients comme des médecins
absence de couverture du risque accidents du travail-maladies professionnelles (artisans)
indemnisation très faible. Le taux d’IPP moyen accordé pour l’asthme professionnel est de 10 à 20% soit quelques centaines de francs par mois
risque de se signaler à l’attention de l’employeur avec menace sur l’emploi
la déclaration est souvent faite dans le cadre d’un conflit dans l’entreprise.

Sur le plan pratique, toute apparition ou aggravation d'un asthme chez un adolescent en formation professionnelle ou chez un adulte doit conduire à l'interroger sur son milieu de travail.

L'interrogatoire est donc déterminant ; il porte sur
les symptômes observés,
le délai depuis le début de l'exposition,
la chronologie des symptômes par rapport aux vacations de travail, aux week-ends et aux congés,

mais
		les manifestations sont souvent retardées, apparaissant après le travail, voire la nuit
		le rythme lié au travail tend à s'atténuer voire disparaître si l'exposition persiste
		l'hyper-réactivité bronchique induite par le poste professionnel peut se traduire par des manifestations aspécifiques hors du contexte professionnel
		le diagnostic est souvent évoqué dans un contexte de difficultés professionnelles pouvant conduire le malade à "moduler" ses réponses.

Du fait du manque de spécificité de l'interrogatoire et des conséquences potentielles graves de la maladie sur l'emploi, il est recommandé d'étayer le diagnostic d'asthme professionnel par des méthodes objectives (B).

Enquête environnementale professionnelle
Elle est essentielle ; elle permet le repérage des agents déjà connus et l'identification des circonstances de déclenchement des crises.
Elle porte sur : poste de travail (actuel, antérieurs, voisins), exposition accidentelle aiguë antérieure, la liste des produits manipulés et leur contexte d'utilisation, les mesures préventives éventuelles.

Les examens complémentaires
Exploration fonctionnelle respiratoire   

		EFR : Elle permet de connaître l'état de la fonction respiratoire de base du malade
		Suivi du Débit Expiratoire de Pointe (DEP) : Il doit se faire pendant les périodes d'activité et de repos ; mais le résultat de cet examen dépend beaucoup de la coopération du malade.
	Le monitoring du DEP ou du VEMS est recommandé en cas de suspicion d'asthme professionnel (B).   Il est recommandé d'interpréter les résultats des DEP en tenant compte des périodes d'exposition, du nombre et de la durée des mesures (au moins 4 mesures quotidiennes pendant au moins 4 semaines), du traitement et de la coopération des patients (C).
		Hyper-réactivité bronchique aspécifique : Elle affirme l'asthme ; mais elle est souvent négative au début de l'asthme professionnel, période où il est très important de faire le diagnostic pour agir ; son absence ne permet donc pas d'exclure le diagnostic
		Hyper-réactivité bronchique spécifique : Elle n'est pas habituellement nécessaire au diagnostic médico-légal et ne peut donc être réalisée qu'en cas d'absolue nécessité et dans des conditions techniques parfaites
	Il est recommandé de pratiquer un test de provocation bronchique spécifique dans des entres spécialisés, lorsque le diagnostic d'asthme professionnel n'est pas possible par d'autres moyens diagnostiques (C).

Bilan immuno-allergique : il n'est possible que pour quelques antigènes disponibles sous forme purifiée et standardisée pour prick tests ou grâce au dosage d'IgE spécifiques.
Lorsque la responsabilité d'un allergène professionnel de haut poids moléculaire (protéines animales ou végétales...) est suspectée, il est recommandé de rechercher une sensibilisation à cet allergène par prick-test et/ou dosage d'IgE spécifiques sériques (B).
Épreuve de retrait-réintroduction

Il est recommandé de
  pratiquer le bilan pendant une période d'activité professionnelle, sauf si la sévérité de l'asthme - ou son caractère particulièrement instable - impose une éviction immédiate (B).
  confier l'interprétation des résultats à un médecin ayant une expérience en asthme professionnel (C).

Étiologies
Plus de 200 agents d'origine biologique ou chimique ont été identifiés comme responsables d'asthme professionnel ; ils sont répertoriés dans la base Asmanet.
On distingue des asthmes allergiques, pharmacologiques (inhibition de la cholinestérase par les insecticides organo-phosphorés), irritatifs ou toxiques (exposition aiguë, massive et accidentelle à un irritant bronchique : syndrome de Brooks ; ammoniac, chlore).
Par ordre de fréquence décroissante on notera :
les produits chimiques : antibiotiques ; aldéhyde formique ;
la farine
les substances d'origine végétale : bois ;
les isocyanates
les substances d'origine animale
les métaux : chrome ; amines aromatiques ; nickel ; 

La probabilité de survenue de la sensibilisation à ces agents est dose-dépendante ; la prévention est donc possible par une maîtrise de la mise en œuvre des produits sources.
En revanche, une fois le sujet sensibilisé, tout contact pourra être suffisant pour déclencher des symptômes. C'est dire que, chaque fois que possible, la substitution des produits incriminés doit être réalisée.

Évolution
Les chances de guérison sont d'autant plus grandes que le diagnostic et l'éviction sont faits précocement et le retrait total.
Plus de 50 % des malades atteints d'asthme professionnel, restent asthmatiques après retrait de leur poste de travail.

Suivi de l'asthmatique professsionnel
2 volets
médical : suivi prolongé même après l'arrêt de l'exposition
socio-professionnel
  détermination de l'aptitude au poste de travail
  réparation

Réparation
2 situations
Il existe un tableau de maladie professionnelle correspondant à la situation du malade è la reconnaissance ne pose pas de problème. La liste des tableaux de maladies professionnelles permettant la réparation des asthmes professionnels figure dans la base Asmanet. Il en existe 16 pour le régime général et 2 pour le régime agricole.
Il n’existe pas de tableau correspondant à la situation du malade  il faut apporter la preuve de la relation de causalité entre le produit et l’asthme. Les asthmes professionnels liés à des agents encore non répertoriés peuvent être pris en charge par le Comité Régional de Réparation des Maladies Professionnelles (régime général de sécurité sociale) ou le Comité Médical Départemental (fonction publique).

Intérêt de la déclaration de l’asthme professionnel
Pour le malade : elle permet le bénéfice des prestations liées à la maladie.
2 risques doivent être clairement expliqués au malade : la perte d’emploi ; le licenciement en cas d’arrêts de travail répétés, sans le bénéfice des prestations.
Pour la collectivité : une meilleure connaissance des risques donc de la prise en charge des malades et de la prévention.
intégrer la déclaration de maladie professionnelle dans une démarche plus globale d’équilibre entre travail et santé.

Au total, aptitude professionnelle et asthme
3 situations :
Orientation professionnelle d’un sujet asthmatique ou atopique
Aptitude et asthme professionnel : plus l’exposition dure, plus l’évolution risque d’être défavorable. Le reclassement est la meilleure réponse mais il n’est pas toujours réalisable. Il faut alors une surveillance attentive avec un traitement bien conduit et savoir remettre en cause la décision si la situation se dégrade.
Aptitude et asthme non professionnel : la prévention et la qualité de la prise en charge thérapeutique sont essentielles, en sachant remettre en cause l’aptitude si nécessaire.

Cas particulier : l'asthme professionnel en milieu agricole

Réf : Conférence d'experts. Président Godard P. Recommandations de la SPLF sur Asthme et allergie. Rev Mel Respir 2007;24:221-32 Malo JL., Chan-Yeung M. : Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:317-28 Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabbri LM. Occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:280-305 Vandenplas O, Toren K, Blanc PD. Health and socioeconomic impact of work-related asthyma. Eur Respir J 2003;22:689-97

A lire

Épidémiologie de l'asthme professionnel