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Asthme et grossesse

Créé le 15/07/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 18/08/2011)
     
     

La prévalence de l'asthme chez la femme enceinte augmente : de 3,7 à 8,4 % actuellement.
La plupart des femmes asthmatiques mènent leur grossesse sans difficulté.

L'impact de l'asthme sur la grossesse est variable selon les enquêtes du fait des modes de classification de la maladie, d'évaluation de sa sévérité et de son suivi.

Plusieurs mécanismes d'action ont été évoqués : inflammation chez la mère, traitement corticoïde, hypoxémie maternelle, exacerbations de l'asthme, fonction placentaire altérée, tabagisme maternel, sexe du fœtus.

Plusieurs types d'anomalies ont été observées : mortalité péri-natale (Breton, 2008), petit poids de naissance (une relation significative a été trouvée entre l’augmentation des symptômes ou de la sévérité et la baisse de la croissance foetale), accouchement prématuré, pré-éclampsie, placent praevia, recours à la césarienne.
Le temps d’hospitalisation est, en moyenne, plus long pour le nouveau-né et la mère.

Les taux d’exacerbations et d’hospitalisation sont plus élevés chez les femmes enceintes asthmatiques. Cette augmentation dépend de la sévérité de l’asthme avant la grossesse. Les femmes enceintes qui ont un asthme léger ont un taux d’exacerbations évalué à 12.6 % et d’hospitalisation à 2.3 % ; celles qui ont un asthme sévère ont un taux d’exacerbations à 51.9 % et d’hospitalisation à 26.9 %.
Le premier trimestre est généralement sans exacerbation, les symptômes étant les plus nombreux vers le 6ème mois de grossesse.
Les symptômes et les exacerbations tendent à diminuer pendant le dernier mois, ne touchant que 10 % à 20 % des femmes.
L’augmentation des symptômes et des exacerbations pendant les grossesses suivantes reproduit celle de la première grossesse.
Les décès par asthme pendant la grossesse sont exceptionnels.

L'impact de la grossesse sur l'asthme : l'asthme peut s'aggraver, s'améliorer ou rester stable dans des proportions identiques pendant la grossesse.
Plusieurs mécanismes d'action ont été évoqués : hormones maternelles : cortisol, œstradiol, progestérone ; réactivité des
b-adrénorécepteurs ; sexe du fœtus ; modification de la fonction immunitaire ; reflux gastro-oesophagien.

Principes généraux
Les tests cutanés ne sont pas recommandés ; si on souhaite un bilan allergologique, il faut mesurer les IgE spécifiques (acariens, animaux, moisissures).
Il faut offrir à la femme enceinte asthmatique le traitement optimal permettant de maintenir un contrôle de l'asthme assurant sa santé et sa qualité de vie, et le développement normal du fétus.
Les femmes enceintes ont tendance à réduire leur traitement anti-asthmatique pendant le premier trimestre de la grossesse (Enriquez, 2006), et en particulier leur traitement corticoïde inhalé ; beaucoup d'exacerbations sont liées à l'inobservance du traitement.
Il est meilleur pour la femme enceinte asthmatique de traiter son asthme que de subir les symptômes et les exacerbations ; le risque lié à l'asthme est plus grand que celui lié aux médicaments  pour le fœtus. Il n'y a pas de tératogénèse démontrée des anti-asthmatiques usuels (Tata, 2008).
L'obstétricien et l'anesthésiste doivent être prévenus du diagnostic d'asthme et du traitement suivi ; ils doivent être impliqués dans le traitement de l'asthme et son suivi pendant les visites prénatales. Si l'asthme est mal contrôlé, la surveillance fétale doit être augmentée.

Le traitement de fond est organisé autour de
évaluation et suivi de l'asthme incluant la clinique et la fonction respiratoire ; l'asthme change chez environ 2/3 des femmes pendant leur grossesse ; un suivi mensuel est recommandé
contrôle des facteurs d'entretien et d'aggravation de l'asthme (fumée de tabac, allergènes, irritants) pour prévenir une dégradation
éducation de l'asthmatique
traitement pharmacologique adapté

La crise

Il faut tout faire pour éviter la crise d'asthme qui est le vrai risque pour la mère et l'enfant à naître (hypoxie).  Il faut donc être particulièrement attentif :

  aux facteurs déclenchants des crises
  au bon équilibre du traitement
  aux signes précurseurs de la crise d'asthme (nez qui coule, gorge qui gratte, toux, changement de la respiration)
  prendre les mesures thérapeutiques nécessaires dès leur apparition.

Les médicaments

1- Les bronchodilatateurs
La forme inhalée a l'avantage d'être rapidement efficace, d'avoir un effet local, de ne pas passer dans l'organisme et donc de ne pas entrer en contact avec l'enfant à naître.
Les
b2-agonistes courte action ont un très bon profil de tolérance chez la femme enceinte.
Il y a peu de données sur le salmétérol et le formotérol mais leurs profils pharmacologique et toxicologique sont proches des
b2-agonistes courte action. 
La théophylline a un bon profil de tolérance chez la femme enceinte, lorsqu'elle est utilisée dans sa marge thérapeutique ; mais c'est un traitement systémique qui ne doit être utilisé que lorsqu'il est nécessaire.
Pas de données pour les anticholinergiques.

2- Les corticostéroïdes
Ce sont les traitements anti-inflammatoires de référence, utilisés par voie inhalée en traitement de fond. Dans ce cas, leur pénétration systémique est faible, sans aucun risque démontré pour l'enfant à naître.
Cependant, en cas de crise plus sévère, il ne faudra pas hésiter à les utiliser par voie systémique afin de limiter l'importance de la crise, l'hypoxémie qui l'accompagne et qui agit aussi sur l'enfant à naître.
Avec les corticoïdes oraux on note une incidence plus élevée de pré-éclampsies et d'enfants de bas poids de naissance. Mais il est difficile de distinguer les effets de la corticothérapie systémique et de la sévérité de l'asthme qui a conduit à leur utilisation.

3- Autres
Les cromones sont très bien tolérées
Il existe très peu de données sur les anti-leucotriènes

Le traitement de fond
L'efficacité des médicaments est la même chez la femme enceinte ou non.
Les recommandations à appliquer sont celles des adultes.
Il est particulièrement important d’identifier et d’éliminer les facteurs d’aggravation de la maladie.

L'immunothérapie (désensibilisation)
On ne débute jamais une immunothérapie pendant la grossesse.
Si une immunothérapie en cours est équilibrée et sans problème particulier, elle peut être poursuivie.

L'accouchement
Chaque fois qu'on le peut, il faut préférer une anesthésie loco-régionale à une anesthésie générale.
Les traitements de l'asthme n'ont pas de conséquences sur l'accouchement.
L'analgésie ne doit pas compromettre l'équilibre respiratoire, mais la douleur peut provoquer un bronchospasme.
Les malades qui sont sous corticoïdes systémiques au long cours ou qui en ont reçu à plusieurs reprises pendant la grossesse doivent être traitées pour prévenir une insuffisance surénalienne.
La prostaglandine E2 et l'ergonovine peuvent provoquer des bronchospasmes.

L'allaitement

L'allaitement maternel pendant les 6 à 12 premiers mois de la vie est considéré comme un moyen de prévention du développement de certaines allergies.
Le pédiatre doit être informé de l'asthme et de son traitement.
Les thérapeutiques habituelles de l'asthme ne passent pas dans le lait maternel et ne rentrent donc pas en contact avec le nouveau né.

3 cas particuliers :

la corticothérapie systémique, qui n'est utilisée qu'en cas de poussées aiguës et dans les asthmes très sévères, est susceptible de passer dans le lait maternel sous forme de traces sans qu'on ait, jusqu'ici, décrit de problèmes particuliers pour l'enfant ;

la théophylline passe dans le lait maternel en faible concentration mais ne donne qu'exceptionnellement des problèmes pour le nouveau né (difficulté à l'alimentation, vomissements) ;

les anti-histaminiques sont susceptibles de passer partiellement dans le lait maternel mais n'ont pas, à ce jour, causé de problèmes aux nouveau-nés.

Traitement des co-facteurs de l'asthme
Rhinite, sinusite et reflux gastro-oesophagien sont fréquemment plus gênants pendant la grossesse et peuvent participer à l'aggravation de l'asthme.
Ils doivent être pris en charge attentivement.

Réf :
Breton MC, Beauchesne MF, Lemière C, Rey E, Forget A, Blais L. Risk of perinatal mortality associated with asthma during pregnancy. Thorax 2008;Nov 13:Epub ahead of print
Committee on Drugs Kauffman RE., chairperson : The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 1994;93:137-50
Enriquez R, Wu P, Griffin MR, Gebretsadik T, Shintani A, Mitchel E, Carroll KN, Hartert TV. Cessation of asthma medication in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006;195:149-5
Murphy GE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implicatiobns. Eur Respir J 2005;25:731-50
Prudhomme A, Frys S, Tillie-Leblond I. Exacerbations de l'asthme chez la femme enceinte. Rev Mal Respir 2011;28:834-8
Schatz M, Harden K, Forsythe A, Chilingar L, Hoffman C, Sperling W, Zeiger RS. The course of asthma during pregnancy, post partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol 1988;81:509-17
Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Thom EA, Landon M, Mabie W, Newman RB, Hauth JC, Lindheimer M, Caritis SN, Leveno KJ, Meis P, Miodovnik M, Wapner RJ, Paul RH, Varner MW, O'sullivan MJ, Thurnau GR, Conway D, McNellis D. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. J Allergy Clin Immunol 2003;112:283-8
Schatz M, Dombrowski MP. Asthma in pregnancy. N Eng J Med 2009;360:1862-9
Tata LJ, Lewis SA, McKeever TM, Smith CJ, Doyle P, Smeeth L, Gibson JE, Hubbard RB. Effect of maternal asthma, exacerbations and asthma medication use on congenital malformations in offspring: a UK population-based study. Thorax 2008;63:981-7
NAEPP expert panel report: Managing asthma during pregnancy: Recommandations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2004:10:34-46

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