Crise d'asthme soudaine et grave

Vérifier le diagnostic
	La plupart de ces crises dites "soudaines et graves" sont en fait des crises négligées traitées à la dernière minute.
	Une crise soudaine et grave est une crise qui survient et s'aggrave en quelques minutes (moins de 3 heures) sans symptômes annonciateurs les jours précédents, sans facteur déclenchant évident et sur un fond fonctionnel apparemment normal ou bien contrôlé. Ces patients sont rares mais soumis à un risque de mort soudaine. ils semblent, cependant, répondre mieux et plus rapidement au traitement d'urgence (Rodrigo, 2000)

Le traitement repose sur le malade lui-même (ou l'entourage immédiat) guidé par son généraliste et son spécialiste. La surveillance de tels malades doit être régulière et très attentive, le programme de traitement expliqué et écrit.

Le malade (ou l'entourage immédiat) doit avoir avec lui en permanence, et où qu'il soit, un ß2-adrénergique, une seringue d'adrénaline auto-injectable et un corticoïde. Dans certains cas une provision d'oxygène à domicile peut être envisagée.

Dès que la crise commence le patient (ou l'entourage immédiat) doit
	appeler de l'aide (médecin, service d'urgence N° de téléphone),
	inhaler un ß2-adrénergique ; si nécessaire faire une injection sous-cutanée de ß2-adrénergique, voire d'une dose d'adrénaline si l'expérience a montré que les ß2-adrénergiques étaient inefficaces,
	avaler 40 à 60 mg de prednisone ou équivalent,
	se rendre à l'hôpital le plus proche

Si le malade est vu pendant la crise, une telle histoire peut conduire à une admission directe dans un service de soins intensifs.

Cas particulier : "Brittle asthma"

Définition
Asthme avec de larges variations du débit expiratoire de pointe (> 40%) pendant plus de 50% du temps (sur une période de 3 mois) malgré un traitement médical maximal (> 1500µg/j de béclométasone ou budésonide ou 750µg/j de fluticasone)
2 phénotypes d'asthme à risque de crises vitales
Type 1 : larges variations du DEP (> 40% sur une journée) malgré un traitement médical maximal
Type 2 : état stable de bonne qualité mais crises soudaines et graves

Epidémiologie
rare, estimé à 0,05% des asthmatiques
risque d'hospitalisation et de décès important
corticothérapie systémique prolongée souvent nécessaire avec ses effets secondaires

Facteurs de risque
atopie : 90% ont au moins 1 test cutané positif
déficit en immunoglobuline pouvant augmenter la sensibilité aux infections
intolérance alimentaire : les 2/3 ont une sensibilité à au moins un aliment
facteurs psycho-sociaux conduisant à une gestion sous-optimale de l'asthme
mauvaise perception de l'obstruction avec une réponse réduite à l'hypoxie
faible réponse aux b2-agonistes pris en doses importantes surtout en nébulisations 

Traitement 
vérifier l'observance
éviction des allergènes
anti-inflammatoires : possibilité de résistance aux corticoïdes : inhibiteurs de la phosphodiestérase IV ; inhibiteurs de cytokines
autres traitements immunomodulateurs (méthotrexate ; cyclosporine) ?
autres traitements : anti-leucotriènes ; antagonistes des tachykinines ; psychothérapie (conditionnement)
pour la crise
idem asthme aigu grave ; b2-agonistes sous-cutanés : quelquefois plus efficaces que les b2-agonistes inhalés (nébulisation)
adrénaline en seringues auto-injectables dans le type 2

Réf : Ayres JG, Miles JF, Barnes PJ. Brittle asthma. Thorax 1998;53:315-21 Ayres JG. Brittle asthma. Eur Respir Rev 2000;10:23-5 Rodrigo GJ, Rodrigo C. Rapid-onset asthma attack: a prospective cohort study about characteristics and response to emergency department treatment. Chest 2000;118:1547-52