Crise d'asthme sévère
Asthme aigu grave
Traitements

ß2-agonistes
Ils sont les traitements de référence du fait de leur rapidité d'action et de leur efficacité.
On utilise des nébulisations, même si le malade a déjà utilisé des ß2-agonistes à domicile.
Lorsque l'on n'en dispose pas, on peut les utiliser en bouffées successives dans une chambre d'inhalation.
Le résultat est fonction de la dose administrée et non de la manière dont elle est donnée ; la dose optimale est de l'ordre de 5 à 10mg nébulisés.

En pratique
1/ prescription : ß2-adrénergiques à forte dose
Nébulisation en 5 à 10 min de SALBUTAMOL ou BRICANYL 5mg en nébulisation
- ou injection sous-cutanée d'un ß2-adrénergique ; cette voie peut être utilisée en médecine générale dans l'attente de secours médicalisés.
- ou perfusion intra-veineuse d'un ß2-adrénergique à la seringue électrique (en milieu spécialisé) ; cette voie est rarement nécessaire ; elle peut être prescrite en doses croissantes de 0,25-0,5mg/h de salbutamol jusqu'à un maximum de 5mg/h.
Si on ne dispose d'aucun de ces moyens on peut avoir recours à
Spray SALBUTAMOL ou TERBUTALINE 20 bff
  -administré en 3 à 5 min par une chambre d'inhalation de 750mL
  -pressions multiples par groupes de 5
Les aérosol-doseurs n'ont pas leur place ici sauf en chambre d'inhalation.

2/ surveillance : en cas d'utilisation des ß2-agonistes injectables (sous-cutanée ou IV) : kaliémie, rythme cardiaque (< 140/min).

Anticholinergiques
Ce ne sont pas les bronchodilatateurs de première ligne.
Ils sont particulièrement utiles 
- chez les patients dont le bronchospasme a été induit par un ß-bloqueur 
- en association avec le traitement ß2-agoniste dans la première heure 
- chez les patients qui supportent mal les ß2-agonistes.
On les utilisera en nébulisation.
Comme les ß2-agonistes, on peut les utiliser en bouffées successives dans une chambre d'inhalation.

Ils doivent être utilisés par voie systémique (intraveineuse ou orale : effet équivalent).
Leur action est progressive, en 6 à 12h ; ils doivent donc être utilisés très tôt et sont indispensables chez les malades ne répondant pas dans les 20 à 40 minutes suivant l'administration des b2-agonistes.
La dose optimale se situe entre 120 et 180 mg de méthyl-prednisolone intraveineuse (ou équivalent), en 3-4 administrations dans les 24 premières heures et jusqu'à ce que le DEP atteigne 70 % de la normale ou du meilleur du malade. L'administration intra-veineuse et orale ont les mêmes effets.
Les corticoïdes sont poursuivis per os pendant 1 à 2 semaines puis arrêtés en un seul temps.
Les corticoïdes inhalés sont de puissants vaso-constricteurs mais leur impact dans l'asthme aigu est marginal.

En pratique
1/ prescription
prednisolone : po 0,5 à 1mg/kg en une prise
ou méthylprednisolone : IV 0,5 à 1mg/kg en bolus puis 0,5 mg/kg/j en perfusion continue.
Les formes orales ou IV ont des effets équivalents chez la plupart des patients.
Les fortes doses de corticoïdes systémiques (> 80mg/j) n'apportent pas de bénéfice thérapeutique (Manser, 2001).
Le délai d'amélioration de la fonction respiratoire est de 4 à 6h, quelquefois plus.

2/ surveillance : glycémie, pression artérielle, kaliémie, modification de l'humeur (anxiété, insomnie, agitation)

Réf :
Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe BH. The effectiveness of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002;40:145-54
Rodrigo G, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult asthma: an evidence-based evaluation.  Chest 1999;116:285-95
Schuh S, Reisman J, Alshehri M, Dupuis A, Corey M, Arseneault R, Alothman G, Tennis O, Canny G. A comparison of inhaled fluticasone and oral prednisone for children with severe acute asthma. N Engl J Med 2000;343:689-94

L'administration d'oxygène a pour but de ramener la saturation oxyhémoglobinée 92 %. Cela justifie rarement un débit nasal supérieur à 3 L/min débuter entre 2-4L/min
pour la femme enceinte et le malade cardiaque : 95 %

Ils sont rarement justifiés car la purulence des crachats est liée aux éosinophiles et non aux polynucléaires neutrophiles.
Ils sont indiqués en cas de fièvre, de pneumonie ou de sinusite aiguë ; la mesure de la procalcitonine (PCT) peut guider leur utilisation.

la ventilation invasive avec intubation (obnubilation, hypercapnie en aggravation ; risque de collapsus) en sachant que ce simple geste peut entraîner un laryngospasme brutal, voire des troubles du rythme cardiaque.

La sédation est nécessaire à l'intubation et souvent pendant la ventilation ; le blocage neuro-musculaire par des curares permet de réduire l'effet de l'hyperinflation mais il y a un risque d'élévation des CPK puis de myopathie, aggravé par les corticoïdes et les aminosides.

Le meilleur traitement d'une crise d'asthme sévère ou d'un asthme aigu grave, c'est un traitement efficace de l'asthme en état stable, et de la crise au début.