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Crise d'asthme sévère
Asthme aigu grave
Traitements

Créé le 30/04/2001 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 18/05/2012)
     
     

 
 Le traitement de la crise d'asthme sévère a 3 objectifs
lever l'obstruction bronchique :
bronchoconstriction : bronchodilatateurs
inflammation : corticoïdes
encombrement : kinésithérapie de drainage si nécessaire
maintenir une PaO2 satisfaisante oxygénothérapie adaptée
prévenir la rechute poursuivre la prise en charge jusqu'à retour à l'état antérieur
   
Bronchodilatateurs
 

ß2-agonistes
Ils sont les traitements de référence du fait de leur rapidité d'action et de leur efficacité.
On utilise des nébulisations, même si le malade a déjà utilisé des ß2-agonistes à domicile.
Lorsque l'on n'en dispose pas, on peut les utiliser en bouffées successives dans une chambre d'inhalation.
Le résultat est fonction de la dose administrée et non de la manière dont elle est donnée ; la dose optimale est de l'ordre de 5 à 10mg nébulisés.

En pratique
1/ prescription : ß2-adrénergiques à forte dose
Nébulisation (débit d'O2 5-8 L/min) en 5 à 10 min de SALBUTAMOL ou BRICANYL 5mg en nébulisation ; à renouveler 3-4 fois pendant la 1ère heure puis en fonction de l'évolution
- ou injection sous-cutanée d'un ß2-adrénergique
; cette voie peut être utilisée en médecine générale dans l'attente de secours médicalisés
- ou perfusion intra-veineuse d'un ß2-adrénergique à la seringue électrique (en milieu spécialisé)
; cette voie est rarement nécessaire ; elle peut être prescrite en doses croissantes de 0,25-0,5mg/h de salbutamol jusqu'à un maximum de 5mg/h.
Si on ne dispose d'aucun de ces moyens on peut avoir recours à

Spray SALBUTAMOL ou TERBUTALINE 20 bff
  -administré en 3 à 5 min par une chambre d'inhalation de 750mL
  -pressions multiples par groupes de 5
Les aérosol-doseurs n'ont pas leur place ici sauf en chambre d'inhalation.

2/ surveillance : en cas d'utilisation des ß2-agonistes injectables (sous-cutanée ou IV) : kaliémie, rythme cardiaque (doit rester < 140/min).

Anticholinergiques
Ce ne sont pas les bronchodilatateurs de première ligne.
Ils sont particulièrement utiles 
- chez les patients dont le bronchospasme a été induit par un ß-bloqueur 
- en association avec le traitement ß2-agoniste dans la première heure 
- chez les patients qui supportent mal les ß2-agonistes.
On les utilisera en nébulisation.
Comme les ß2-agonistes, on peut les utiliser en bouffées successives dans une chambre d'inhalation.

 
Réf :
Rodrigo GG, Rodrigo C. Continuous versus intermittent
b-agonists in the treatment of acute adult asthma: a systematic review with meta-analysis. Chest 2002;122:160-5 
  
Corticostéroïdes systémiques
  Les corticostéroïdes ont un triple intérêt 
    anti-inflammatoire
    potentialisation de l'effet des ß2-agonistes sur le muscle lisse
    vasoconstriction réduction de la production de mucus
 

Ils doivent être utilisés par voie systémique (intraveineuse ou orale : effet équivalent).
Leur action est progressive, en 6 à 12h ; ils doivent donc être utilisés très tôt et sont indispensables chez les malades ne répondant pas dans les 20 à 40 minutes suivant l'administration des
b2-agonistes.
La dose optimale se situe entre 120 et 180 mg de méthyl-prednisolone intraveineuse (ou équivalent), en 3-4 administrations dans les 24 premières heures et jusqu'à ce que le DEP atteigne 70 % de la normale ou du meilleur du malade. L'administration intra-veineuse et orale ont les mêmes effets.
Les corticoïdes sont poursuivis per os pendant 1 à 2 semaines puis arrêtés en un seul temps.
Les corticoïdes inhalés sont de puissants vaso-constricteurs mais leur impact dans l'asthme aigu est marginal.

En pratique
1/ prescription
prednisolone : po 0,5 à 1mg/kg en une prise
ou méthylprednisolone : IV 0,5 à 1mg/kg en bolus puis 0,5 mg/kg/j en perfusion continue.
Les formes orales ou IV ont des effets équivalents chez la plupart des patients.
Les fortes doses de corticoïdes systémiques (> 80 mg/j) n'apportent pas de bénéfice thérapeutique (Manser, 2001).
Le délai d'amélioration de la fonction respiratoire est de 4 à 6h, quelquefois plus.

2/ surveillance : glycémie, pression artérielle, kaliémie, modification de l'humeur (anxiété, insomnie, agitation)

   
Réf :
Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD001740
Rodrigo GG, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult asthma: an evidence-based evaluation. Chest 1999;116:285-95.
Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM et al. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids (Cochrane review). The Cochrane library, Issue 4. Oxford: Update software, 2001
   
Corticoïdes inhalés
 
Les corticoïdes inhalés diminuent l’hospitalisation des asthmatiques en crise.
Leur utilité dans le traitement de la crise d'asthme est controversé : en les comparant aux corticoïdes systémiques, on a pensé qu'ils n'avaient pas leur place dans la prise en charge de la crise d'asthme aussi bien chez l'adulte (Edmonds, 2002) que chez l'enfant (Schuh, 2000).
Il semble cependant que, s'ils ne peuvent pas remplacer les corticoïdes systémiques, ils puissent être utiles dans la phase initiale du traitement (période de latence des corticoïdes systémiques) à condition d'être utilisés à dose suffisante et répétitive (toutes les 10 à 30 min pendant 90 à 120 min) (Rodrigo, 1999).
   

Réf :
Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe BH. The effectiveness of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002;40:145-54
Rodrigo G, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult asthma: an evidence-based evaluation.  Chest 1999;116:285-95
Schuh S, Reisman J, Alshehri M, Dupuis A, Corey M, Arseneault R, Alothman G, Tennis O, Canny G. A comparison of inhaled fluticasone and oral prednisone for children with severe acute asthma. N Engl J Med 2000;343:689-94

  
Oxygène
 

Objectif : ramener la saturation oxyhémoglobinée 92 %. Cela justifie rarement un débit nasal supérieur à 3 L/min débuter entre 2-4L/min
pour la femme enceinte et le malade cardiaque : 95 %

 
On surveille en continu la saturation oxyhémoglobinée (SpO2) aussi longtemps que persistent les signes de gravité.
 
L'oxygène peut être utilisé comme vecteur des aérosols ; on utilise alors un débit de 6-8 L/min.
Réf :
Rodrigo GJ, Verde MR, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-term 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak expiratory flow rate in acute asthma – A randomized trial. Chest 2003;124:1312-7
  
Adrénaline
  Aucun argument ne permet d'affirmer la supériorité de l'adrénaline sur les ß2-agonistes.
  Elle peut être utilisée dans les formes graves résistant aux traitement initiaux bien menés.
 
Bases xanthiques (Théophylline)
 
Ce ne sont pas des traitements de première ligne. Ils ne sont utilisés qu'en échec des traitements précédents.
 
Toujours vérifier la théophyllinémie chez les patients sous théophylline en traitement de fond.
  
Sulfate de magnésium
 
Il inhiberait la contraction des muscles lisses ; pas de preuve de l'intérêt en routine. On peut l'utiliser en aigu, en cas d'échec des traitements précédents bien menés (1 à 2g de sulfate de magnésium IV en 20 minutes).
 
Dans la crise, il peut, en nébulisation, augmenter l'effet des b2-agonistes.
Réf :
Blitz M, Blitz S, Beasely R, Diner B, Hughes R, Knopp J, Rowe B. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD003898
Mohammed S, Goodacre S. Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J 2007;24:823-30
 
Héliox
  L'addition d'héliox ne semble pas apporter de bénéfice à un traitement médical standard.
Réf :
Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV et al. Use of helium-oxygen mixtures in the treatment of acute asthma: a systematic review. Chest 2003;123:891-6
 
Anti-leucotriènes
  peu d'effet en IV dans la crise d'asthme
Réf :
Camargo CA, Smithline HA, Malice MP,Green SA, Reiss TF. A randomized controlled trial of intravenous montelukast in acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:528-33
 
Antibiotiques
 

Ils sont rarement justifiés car la purulence des crachats est liée aux éosinophiles et non aux polynucléaires neutrophiles.
Ils sont indiqués en cas de fièvre, de pneumonie ou de sinusite aiguë ; la mesure de la procalcitonine (PCT) peut guider leur utilisation.

Réf :
Graham V, Lassersson T, Rowe BH. Antibiotics for acute asthma (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 4, Oxforf, UK: Update software 2002
 
Autres traitements
 
Réhydratation : indiquée uniquement en cas de fièvre, sueurs abondantes, signes de déshydratation clinique et biologique, polypnée. Habituellement 150 ml/h de sérum salé.
 
Kinésithérapie : effet non démontré dans cette situation ; peut aider au drainage bronchique.
 
Mucolytiques : peuvent diminuer la toux, aggraver l'obstruction ou le bronchospasme (osmolarité souvent élevée).
 
Anxiolytiques/hypnotiques : contre-indiqués a priori sauf anxiété majeure gênant le traitement, intubation ; surveillance médicale attentive.
 
Ventilation mécanique
 
Si malgré une prise en charge optimale, la situation se détériore, la ventilation mécanique doit être envisagée.
On peut utiliser :
    la ventilation non invasive : pour le court terme ; mais souvent mal tolérée par les patients.
   

la ventilation invasive avec intubation (obnubilation, hypercapnie en aggravation ; risque de collapsus) en sachant que ce simple geste peut entraîner un laryngospasme brutal, voire des troubles du rythme cardiaque.

 

La sédation est nécessaire à l'intubation et souvent pendant la ventilation ; le blocage neuro-musculaire par des curares permet de réduire l'effet de l'hyperinflation mais il y a un risque d'élévation des CPK puis de myopathie, aggravé par les corticoïdes et les aminosides.

Réf :
Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest 2003;123:1018-25
 
Surveillance du malade en crise
Assurer une surveillance médicale (clinique ; échelle visuelle analogique de dyspnée ; débit de pointe) d'au moins 30mn et, de toutes façons, jusqu'à une nette amélioration du malade.
Si amélioration, poursuivre la nébulisation des ß2-adrénergiques toutes les 4 heures jusqu'à disparition des critères de sévérité. Les patients non hospitalisés nécessitent une surveillance attentive les jours suivants.
Si pas d'amélioration ou aggravation après 15 à 30mn, refaire une inhalation ou une injection de ß2-adrénergiques, et organiser le transfert en milieu spécialisé.
 
Prise en charge de la crise d'asthme sévère à l'hôpital
 
Les médicaments de la crise sévère
 
Pour se résumer

Le meilleur traitement d'une crise d'asthme sévère ou d'un asthme aigu grave, c'est un traitement efficace de l'asthme en état stable, et de la crise au début.

 

Réf
Corbridge TC, Hall JB. The Assessment and Management of Adults with Status Asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1296-1316
L'Her E. Révision de la troisième Conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence de 1998 : Prise en charge des crises d'asthme aiguës graves de l'adulte et de l'enfant (à l'exclusion du nourrisson). Réanimation 2002;11:1-9
McFadden Jr. Acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:740-59

 
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