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Asthme - Allergie
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Exemple

Créé le 15/07/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 15/01/2001)
     
     
 
Nom :
Prénom :
Date de Naissance : / _ / _ / _ / _ / 1 / 9 / _ / _ /
Date du jour : / _ / _ / _ / _ / 2 / 0 / _ / _ /
Qualification professionnelle :

 
INSTRUCTIONS
Pour répondre à la plupart des questions qui suivent, il suffit de mettre une croix dans la case correspondante, même si la réponse est négative. Dans quelques cas il est demandé un chiffre ou un nom. Si une question ne vous paraît pas claire ou difficile à comprendre, ne vous inquiétez pas, répondez-y le mieux possible et passez à la question suivante.

 

Oui Non
1. Avez-vous des problèmes avec vos poumons ? CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
2. Avez-vous des problèmes avec votre nez ou vos yeux ? CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
3. Avez-vous des problèmes avec votre peau ? CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
4. Avez-vous d'autres problèmes d'allergie ? CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)

Répondez maintenant à toutes les questions dans les sections correspondant à vos problèmes d'allergie.
Point_bleu.gif (852 octets)VOS POUMONS
Point_bleu.gif (852 octets)VOTRE NEZ et VOS YEUX
Point_bleu.gif (852 octets)VOTRE PEAU

INFORMATIONS GENERALES
 

VOS POUMONS
 

1. Quel âge aviez-vous quand vos troubles respiratoires ont commencé ?
/ _ / _ / ans
 
2. Cochez le symptôme qui vous gêne le plus :
CaseACocher.jpg (705 octets) Difficultés respiratoires
CaseACocher.jpg (705 octets) Toux
CaseACocher.jpg (705 octets) Crachats
 
3. Cochez le symptôme qui vous gêne le moins :
CaseACocher.jpg (705 octets) Difficultés respiratoires
CaseACocher.jpg (705 octets) Toux
CaseACocher.jpg (705 octets) Crachats
 
4. Est-ce que le contact avec l'un des éléments suivants vous provoque des troubles respiratoires ?
Oui Non
L'herbe CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Les fleurs CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Les arbres CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
La poussière CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
La plume CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Les animaux CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, quels animaux : ...........................................................................
 
5. Vos troubles respiratoires surviennent-ils ?
Oui Non
Dedans CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Dehors CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
A la maison CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Au travail CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
A la campagne CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Ailleurs CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si ailleurs, précisez où :...........................................................................
 
6. Vos problèmes respiratoires surviennent-ils à certains moments de la journée ?
Oui Non
Le matin CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Le soir CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Dans la journée CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
La nuit CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
 
7. A quelle période de l'année vos troubles respiratoires surviennent-ils ? Pouvez-vous préciser le mois en cochant la case correspondante selon que vous avez interrompu ou non votre travail pour ces troubles ?  
Avec interruption de travail Sans
interruption de travail
Janvier CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Février CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Mars CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Avril CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Mai CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Juin CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Juillet CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Août CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Septembre CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Octobre CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Novembre CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Décembre CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
 
8. En dehors des arrêts de travail, vos troubles respiratoires ont-ils retenti sur votre activité professionnelle ?
Oui Non
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
 
 
9. Au cours des 12 derniers mois, vos troubles respiratoires ont-ils été la cause d'hospitalisation ?
Oui Non
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui,
Fleche_b.gif (873 octets)Nombre d'hospitalisations / _ / _ /
Fleche_b.gif (873 octets)Combien pour épisodes aigus / _ / _ /
 
10. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à faire appel au médecin pour vos troubles respiratoires ?
Oui Non
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui,
Fleche_b.gif (873 octets) Nombre de consultations au cabinet du généraliste / _ / _ /
Fleche_b.gif (873 octets) Nombre de visites de généraliste chez vous / _ / _ /
Fleche_b.gif (873 octets) Nombre de consultations au cabinet de spécialistes / _ / _ /
 
11. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à prendre des médicaments pour vos troubles respiratoires ?
Oui Non
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, pouvez-vous les énumérer ?
- ....................... - .....................
- ....................... - .....................
- .......................
 
- .....................
 
Quel médicament améliore le plus rapidement votre état respiratoire ?
.................................................
Quel médicament améliore complètement votre état respiratoire ?
................................................
Si vous ne deviez garder qu'un seul médicament,quel serait ce médicament ?
.................................................
 
12. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à prendre des mesures de prévention pour vos troubles respiratoires ?
Oui Non
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, lesquelles ?
- ....................................... - .....................................
- ....................................... - .....................................

      

VOTRE NEZ et VOS YEUX
 

1. Quel âge aviez-vous quand vos problèmes de nez ou d'yeux ont commencé ?
/ _ / _ / ans
 
2. Cochez le symptôme qui vous gêne le plus :
CaseACocher.jpg (705 octets) Démangeaisons des yeux
CaseACocher.jpg (705 octets) Larmoiement
CaseACocher.jpg (705 octets) Eternuements
CaseACocher.jpg (705 octets) Nez qui coule
CaseACocher.jpg (705 octets) Nez bouché
CaseACocher.jpg (705 octets) Perte de l'odorat
CaseACocher.jpg (705 octets) Polypes du nez
CaseACocher.jpg (705 octets) Sinusite
CaseACocher.jpg (705 octets) Autre
En clair : ............................................................
   
3. Vos problèmes de nez ou d'yeux surviennent-ils au contact des éléments suivants ?
Oui Non  
L'herbe CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Les fleurs CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Les arbres CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
La poussière CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
La plume CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Les animaux CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, quels animaux ?...........................................................................
 
4. Vos problèmes de nez ou d'yeux surviennent-ils lorsque vous êtes :
Oui Non  
Dedans CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Dehors CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
A la maison CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Au travail CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
A la campagne CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Ailleurs CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si ailleurs, précisez où :...........................................................................
 
5. Vos problèmes de nez ou d'yeux surviennent-ils à certains moments de la journée ?
Oui Non  
Le matin CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Le soir CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Dans la journée CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
La nuit CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
 
6. A quelle période de l'année vos problèmes de nez ou d'yeux surviennent-ils ? Pouvez-vous préciser le mois en cochant la case correspondante selon que vous avez interrompu ou non votre travail pour ces troubles ?  
Avec interruption de travail Sans
interruption de travail
 
Janvier CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Février CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Mars CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Avril CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Mai CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Juin CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Juillet CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Août CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Septembre CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Octobre CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Novembre CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Décembre CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
 
7. En dehors des arrêts de travail, vos problèmes de nez ou d'yeux ont-ils retenti sur votre activité professionnelle ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
 
  
8. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à faire appel au médecin pour vos problèmes de nez ou d'yeux ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui,
Fleche_b.gif (873 octets) Nombre de consultations au cabinet du généraliste / _ / _ /
Fleche_b.gif (873 octets) Nombre de visites de généraliste chez vous / _ / _ /
Fleche_b.gif (873 octets) Nombre de consultations au cabinet de spécialistes / _ / _ /
 
9. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à prendre des médicaments pour vos problèmes de nez ou d'yeux ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, pouvez-vous les énumérer ?
- ....................... - .....................
- ....................... - .....................
- .......................
 
- .....................
 
Quel médicament améliore le plus rapidement votre état respiratoire ?
.................................................
Quel médicament améliore complètement votre état respiratoire ?
................................................
Si vous ne deviez garder qu'un seul médicament, quel serait ce médicament ?
.................................................
 
 
10. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à prendre des mesures de prévention pour vos problèmes de nez ou d'yeux ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, lesquelles ? (en clair)
- ....................................... - .....................................
- ....................................... - .....................................

       

VOTRE PEAU
 

1. Quel âge aviez-vous quand vos problèmes de peau ont commencé ?
/ _ / _ / ans
 
2. Cochez le problème de peau qui vous a le plus gêné cette année :
CaseACocher.jpg (705 octets) L'urticaire (la peau qui démange beaucoup comme après une piqûre d'ortie : l'urticaire disparaît en général au bout de quelques heures)
CaseACocher.jpg (705 octets) Un gonflement de la peau (en l'absence de démangeaisons ou de rougeurs, le plus souvent autour des yeux, des lèvres, entraînant parfois des difficultés respiratoires)
CaseACocher.jpg (705 octets) De l'eczéma du coude ou des genoux
CaseACocher.jpg (705 octets) Un autre symptôme, lequel ?..............................
   
3. Vos problèmes de peau surviennent-ils au contact des éléments suivants ?
Oui Non  
L'herbe CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Les fleurs CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Les arbres CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
La poussière CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
La plume CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Les animaux CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, quels animaux ?...........................................................................
 
4. Vos problèmes de peau surviennent-ils lorsque vous êtes :
Oui Non  
Dedans CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Dehors CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
A la maison CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Au travail CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
A la campagne CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Ailleurs CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si ailleurs, précisez où :...........................................................................
 
5. A quelle période de l'année vos problèmes de nez ou d'yeux surviennent-ils ? Cochez le(s) mois :
 
Janvier CaseACocher.jpg (705 octets)
Février CaseACocher.jpg (705 octets)
Mars CaseACocher.jpg (705 octets)
Avril CaseACocher.jpg (705 octets)
Mai CaseACocher.jpg (705 octets)
Juin CaseACocher.jpg (705 octets)
Juillet CaseACocher.jpg (705 octets)
Août CaseACocher.jpg (705 octets)
Septembre CaseACocher.jpg (705 octets)
Octobre CaseACocher.jpg (705 octets)
Novembre CaseACocher.jpg (705 octets)
Décembre CaseACocher.jpg (705 octets)
    
6. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à prendre des médicaments pour vos problèmes de peau ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, pouvez-vous les énumérer ?
- ....................... - .....................
- ....................... - .....................
- .......................
 
- .....................
 
Quel médicament améliore le plus rapidement votre état respiratoire ?
.................................................
Quel médicament améliore complètement votre état respiratoire ?
................................................
Si vous ne deviez garder qu'un seul médicament, quel serait ce médicament ?
.................................................
 
7. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été amené à prendre des mesures de prévention pour vos problèmes de peau ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, lesquelles ? (en clair)
- ....................................... - .....................................
- ....................................... - .....................................

 

INFORMATIONS
GENERALES

1. Est-ce que vos parents, vos frères et soeurs, vos enfants ont une maladie allergique ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, cochez :
CaseACocher.jpg (705 octets) Asthme
CaseACocher.jpg (705 octets) Rhume des foins
CaseACocher.jpg (705 octets) Autre
En clair : .................................
 
2. Quand vous étiez enfant, avez-vous eu de l'eczéma aux plis du coude, des genoux ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
 
3. Avez-vous eu des tests allergologiques ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, avez-vous réagi à ces tests ?
Oui Non
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, cochez :
CaseACocher.jpg (705 octets) Pollens
CaseACocher.jpg (705 octets) Animaux
CaseACocher.jpg (705 octets) Acariens
CaseACocher.jpg (705 octets) Moisissures
CaseACocher.jpg (705 octets) Autres
 
4. Avez-vous été désensibilisé ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, contre quel allergène ? Cochez :
CaseACocher.jpg (705 octets) Pollens
CaseACocher.jpg (705 octets) Animaux
CaseACocher.jpg (705 octets) Acariens
CaseACocher.jpg (705 octets) Moisissures
 
5. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous pris un traitement pour vos problèmes allergiques ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, lequel ?..............................................
 
6. Fumez-vous ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
 
7. Avez-vous d'autres informations à donner, concernant votre allergie, qui ne soient pas mentionnées dans ce questionnaire ?
Oui Non  
CaseACocher.jpg (705 octets) CaseACocher.jpg (705 octets)
Si oui, pouvez-vous les inscrire ici ?

 

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