Anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS)
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| Créé le 25/07/2003 |
Auteur : PO. Girodet, M. Molimard |
(Mis à jour le 02/03/2009) |
| Révisé le 02/03/2009 |
PO. Girodet |
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Département de Pharmacologie
CHU BORDEAUX
La classe des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) regroupe de nombreuses molécules fréquemment prescrites en médecine générale (10 % de la population) pour la prise en charge de la douleur et des pathologies inflammatoires. Leur administration est toutefois limitée par la survenue d'effets indésirables digestifs (hémorragies et ulcères gastriques) affectant environ 0,5 à 2 % des utilisateurs.
Les AINS classiques sont utilisés depuis 1897, date de l’introduction de l’acide acétylsalicylique (aspirine). Une nouvelle classe d’AINS, les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2 (coxibs), est apparue en 1999 (Hawkey, 1999). Cette nouvelle classe médicamenteuse représentait un espoir thérapeutique pour réduire le risque digestif des AINS, mais les effets indésirables cardiovasculaires de ces molécules chez certains patients ont posé problème.
PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES AINS CLASSIQUES
Les propriétés des AINS sont attribuées à l’inhibition de la cyclo-oxygénase (COX), une enzyme existant sous deux isoformes (COX-1 et COX-2) transformant l’acide arachidonique en prostanoïdes pro-inflammatoires (schéma 1). Les propriétés anti-inflammatoires et antalgiques seraient liées à l’inhibition de la COX-2 inductible, alors que les effets indésirables digestifs seraient causés par une inhibition de la COX-1 constitutive, ce qui a conduit au développement d’inhibiteurs sélectifs de la COX-2.
Schéma 1 : Représentation schématique du métabolisme de l'acide
arachidonique
Indications
Les AINS classiques sont indiqués comme traitement symptomatique de nombreuses pathologies
rhumatologiques, notamment les rhumatismes inflammatoires chroniques
(polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante), certaines arthroses, les
arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose), les rachialgies, les
pathologies abarticulaires (tendinites).
non rhumatologiques,
en particulier en cardiologie (anti-agrégant dans les pathologies coronariennes
; péricardite), traumatologie, urologie (colique néphrétique), ORL (angines,
otites, sinusites), stomatologie et gynécologie.
Effets indésirables des AINS classiques
Troubles
gastro-intestinaux bénins (dyspepsie, nausées, vomissements, diarrhées,
épigastralgies) ou graves (ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive voire
perforation intestinale). Par conséquent, les AINS sont contre-indiqués en cas
d'ulcère gastro-duodénal en évolution.
Autres effets indésirables,
peu fréquents : citons à titre d'exemple la survenue de bronchospasme
(souvent très sévère : asthme à l'aspirine), pneumopathie d'hypersensibilité, dermatoses bulleuses,
insuffisance rénale et de rares cas d'hépatite et d'aplasie médullaire. Pour
le traitement symptomatique de certains rhumatismes inflammatoires chroniques,
un contrôle hématologique est recommandé toutes les 2 à 4 semaines. En
raison des risques de fermeture prématurée du canal artériel et d'allongement
du temps de saignement, la prescription d'AINS est contre-indiquée à partir du
6ème mois de grossesse et n'est à envisager que si nécessaire pendant les 5
premiers mois.
MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION DES AINS
Les présentations et posologies des molécules les plus fréquemment
prescrites sont spécifiées dans le tableau 1.
Tableau 1 : Choix, présentation et posologie des principaux
anti-inflammatoires non stéroïdiens classiques
| Nom de spécialité |
DCI |
Présentations |
Posologie maximale par jour chez l'adulte |
| |
| BI-PROFENID® |
kétoprofène |
comprimé 150 mg |
2 comprimés |
| VOLTARENE® |
diclofénac |
comprimés 25 mg et 50 mg
comprimé LP 75 mg
comprimé LP 100 mg
suppositoire 100 mg
solution injectable IM 75 mg/3 ml |
150 mg
1 comprimé
1 comprimé
1 suppositoire
1 ampoule |
| INDOCID® |
indométacine |
gélule 25 mg
suppositoire 50 mg
suppositoire 100 mg
|
6 gélules
3 suppositoires
1 suppositoire |
| FELDENE® |
piroxicam |
gélule 10 mg et 20 mg
comprimé 20 mg
suppositoire 20 mg
solution injectable 20 mg |
40 mg
2 comprimés
1 suppositoire
2 ampoules |
| NAPROXENE® |
naproxène |
Comprimés 250, 275, 500 et 550 mg |
1100 mg |
| NIFLURIL® |
acide niflumique |
gélule 250 mg
suppositoire 700 mg |
1500 mg
2 suppositoires |
DCI : dénomination commune
internationale
Il existe sur le plan biochimique plusieurs familles d'AINS : pyrazolés, indoliques, dérivés aryl-carboxyliques, oxicams et autres. La diversité des molécules et
des formes galéniques pose le problème du choix thérapeutique. Cependant,
aucun
travail scientifique ne permet de réserver ou de privilégier un AINS classique
pour une indication précise. Certains AINS, en raison de la durée de leur
demi-vie plasmatique ou de leur forme galénique (à libération prolongée),
peuvent être administrés en une prise unique quotidienne. De plus, il n'est
pas fondé d'administrer systématiquement des pansements gastriques ou des
anti-ulcéreux pour prévenir d'éventuels troubles digestifs des AINS. Pour les
sujets à risque (âge > 65 ans et antécédent d'ulcère gastro-duodénal), la prescription d'un anti-ulcéreux est recommandée. Le misoprostol (CYTOTEC®), l'oméprazole (MOPRAL®) et l’ésoméprazole (INEXIUM®) ont l'AMM dans cette
indication.
Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens
Recommandations
médicales opposables novembre 2003
Inhibiteurs sélectifs de la COX-2
Deux
molécules sont commercialisées (tableau 1) : le rofécoxib (Vioxx®)
et le
célecoxib (Célébrex®), indiquées pour «le soulagement
des symptômes
dans le traitement de l'arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde». A
l'heure actuelle, aucune autre affection ne justifie la prescription des
nouveaux AINS.
Ces médicaments n'ont pas d'effet sur l'agrégation plaquettaire (l'effet
anti-agrégant
plaquettaire étant lié au blocage de la COX-1) et ne peuvent donc pas
remplacer l'aspirine dans la prévention cardio-vasculaire.
Par ailleurs, dans l'étude VIGOR, il est apparu une fréquence supérieure
d'accidents de nature thrombotique (en particulier infarctus du myocarde) sous rofécoxib par rapport au naproxène,
sans qu'il soit possible de dire s'il s'agissait d'un excès de risque lié au
rofécoxib, ou d'un effet protecteur anti-agrégant du naproxène. En revanche, cette
augmentation du risque cardiovasculaire n'a pas été retrouvée dans l'étude
CLASS, qui comparait célécoxib à ibuprofène ou diclofénac.
Comme l'aspirine et les autres AINS classiques, ils sont contre-indiqués
en cas d'antécédent de réaction de type allergique déclenché par la prise
d'aspirine ou d'AINS.
Tableau 2 : Inhibiteurs sélectifs de la COX-2
DCI |
Nom de spécialité |
Présentations |
Commercialisation |
1ère génération |
Célécoxib |
CELEBREX® |
Gélules à 100 et 200 mg |
Depuis 2000 |
Rofecoxib |
VIOXX® |
_ |
Retrait du marché en 2004 |
2ème génération |
Valdécoxib |
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_ |
Retrait du marché US en 2005 |
Etoricoxib |
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_ |
Non disponible en France en 2009 |
Lumiracoxib |
_ |
_ |
Non disponible en France en 2009 |
INHIBITEURS SELECTIFS DE LA COX-2 ET RISQUE DIGESTIF
Les inhibiteurs de la COX-2 ont, par rapport aux inhibiteurs classiques
mixtes COX-1 et COX-2, l'avantage théorique d'être associés à une
toxicité
gastro-intestinale plus faible. Cet avantage semble confirmé par des essais
cliniques randomisés contrôlés de grande taille, tels que VIGOR (Bombardier,
2000) et CLASS (Silverstein, 2000). Ces études montrent une incidence d'ulcères gastriques ou duodénaux
compliqués plus faible que les AINS classiques (naproxène, ibuprofène et
diclofénac), et du même ordre de grandeur que l'incidence observée avec
l'association AINS classiques et misoprostol (Silverstein,
1995). Ce risque digestif plus faible
permet d'attendre qu'en conditions réelles l'utilisation des inhibiteurs
spécifiques de la COX-2 se traduise par une consommation médicale plus faible
(diminution du nombre d'actes et d'hospitalisations liés à des événements de
nature digestive, moindre consommation de gastro-protecteurs).
Cependant, cette amélioration de la tolérance digestive des inhibiteurs de la COX-2 disparaît lorsqu’ils sont administrés de manière concomitante avec l’aspirine à faible dose (García Rodríguez, 2007).
 En
particulier chez les sujets de plus de 75 ans
association
dangereuse : AINS + diurétiques + inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
ou antagonistes de l'angiotensine II
associations
déconseillées : AINS + diurétiques ; AINS + inhibiteurs de l'enzyme de
conversion (IEC) ou antagonistes de l'angiotensine II
INHIBITEURS SELECTIFS DE LA COX-2 ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE
La première observation d’une possible augmentation du risque cardiovasculaire par les coxibs est issue de ll'étude VIGOR. (Bombardier, 2000). Il est apparu une fréquence supérieure d'accidents de nature thrombotique (en particulier infarctus du myocarde) sous rofécoxib par rapport au naproxène, sans qu'il soit possible de dire s'il s'agissait d'un excès de risque lié au rofécoxib, ou d'un effet protecteur anti-agrégant du naproxène. En revanche, cette augmentation du risque cardiovasculaire n'a pas été retrouvée dans l'étude CLASS, qui comparait célécoxib à ibuprofène ou diclofénac.
Les résultats de l'essai APROVe ont montré une augmentation significative de l'incidence des évènements thrombotiques sous rofécoxib par rapport au placebo (3,5 % vs 1,9 %) au delà de 18 mois de traitement (Bresalier, 2005).
Au total, deux molécules ont été retirées du marché, le rofécoxib en raison d’une augmentation du risque cardiovasculaire et le valdecoxib pour le même motif et la survenue d’effets indésirables cutanés graves.
A l’heure actuelle, l’hypothèse selon laquelle l’augmentation du risque cardiovasculaire est un effet de classe pour les coxibs mais aussi pour les AINS traditionnels, hormis le naproxène, est soulevée (Kuehn, 2005).
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Réf
:
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Anti-inflammatoires
non-stéroïdiens : relation dose/effet
Prescription des anti-inflammatoires
non-stéroïdiens
Cyclo-oxygénase
2 et carcinogenèse
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Dernière mise à jour du site le 18/04/2013
